吳永兵 宋體松 葛玉峰 姬 超 張 俊

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院泌尿外科，泗洪縣 223900)

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)主要表現(xiàn)為前列腺間質和腺體成分的增生，是發(fā)生在中老年男性排尿障礙中常見疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿困難、血尿以及夜尿增多等，嚴重可并發(fā)膀胱結石。膀胱結石的存在進一步加重排尿梗阻癥狀，引起尿痛、肉眼血尿，反復泌尿系感染，給患者帶來極大的痛苦。前列腺增生合并膀胱結石逐漸受到人們的重視。本研究選取我院收治的56例前列腺增生癥合并膀胱結石患者，比較恥骨上小切口膀胱切開取石術結合TURP和氣壓彈道碎石術結合TURP治療前列腺增生癥合并膀胱結石的臨床效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院在2012年10月至2014年10月收治的56例前列腺增生癥合并膀胱結石患者，將所有患者分為對照組和觀察組各28例，對照組57～82歲，平均年齡(67．4 ±2．1)歲，觀察組年齡61～86歲，平均年齡(71．6±1．9)歲。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)(25．5士4．3)分，最大尿流率(Qma)0～13 ml/s，平均 7．1 ml/s。結石大于 2 cm 或多發(fā)者34例，雙腎積水、腎功能不全者8例，因尿潴留留置導尿管12例，合并有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病者29例。所有患者手術前通過B超、腹部平片、盆腔CT、前列腺腫瘤標志物等輔助檢查確診為前列腺增生癥合并膀胱結石，并排除前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱可能。觀察兩組患者的年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術方法

1．2．1 對照組 患者采取恥骨上小切口膀胱切開取石術結合TURP術。取截石位，奧林巴斯電切鏡經(jīng)尿道外口直視下進入膀胱，觀察膀胱小梁、憩室形成情況，結石的大小、數(shù)量、部位，如有結石位于憩室內，先行用電切環(huán)勾出至膀胱內。如結石較大，無法勾出，可用電切環(huán)切開憩室口。同時探查雙側輸尿管開口位置，前列腺增生及膀胱頸抬高情況。用沖洗液灌注膀胱并且脹滿，在恥骨上2 cm處向上縱向切開約3 cm，向上推開腹膜。提起膀胱壁，用電刀切開。膀胱取石鉗經(jīng)切口插入膀胱，在電切鏡引導直視下取盡膀胱結石，注意不要損傷膀胱壁。置入膀胱造瘺管，縫合切口并固定膀胱造瘺管。

膀胱結石取盡后，行前列腺電切術:改用電切液，電切110 W，電凝80 W。部分夾閉膀胱造瘺管，保持膀胱處于半充盈狀態(tài)。使用奧林巴斯電切鏡切平膀胱頸，再向兩側切除膀胱頸一圈增生的前列腺組織，深度達環(huán)狀纖維。放開部分夾閉的膀胱造瘺管，保持膀胱處于低壓狀態(tài)，從5～7點處切出一條深溝至精阜，深達前列腺外科包膜。以此為平面，向兩側分別切除5～12、7～12點前列腺組織達包膜。以環(huán)狀的尿道外括約肌為標志，切除前列腺尖部組織至括約肌，使前列腺尖部呈圓孔狀。手術完畢，用Elick沖洗球沖出前列腺組織碎塊，送病理檢查。留置 F20三腔氣囊管，接生理鹽水持續(xù)沖洗3～5 d。

1．2．2 觀察組 患者采取氣壓彈道碎石術結合TURP?；颊呷〗厥?，經(jīng)尿道外口插入輸尿管鏡，觀察膀胱結石大小、數(shù)量以及前列腺增生情況。用氣壓彈道碎石桿逐步將結石擊碎成5 mm以下的結石顆粒。如果結石較大或者膀胱出血等視野不清時，可留置電切鏡外鞘于后尿道，輸尿管鏡從外鞘內插入至膀胱。尋找到結石后，將電切鏡外鞘沿輸尿管鏡推入膀胱，套牢結石后，再行碎石處理。這樣視野清晰，結石不移位。碎石完成后撤出輸尿管鏡，插入奧林巴斯電切鏡鞘，用Elick沖洗球將碎石徹底沖洗干凈。常規(guī)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術，引流沖洗液，再使用奧林巴斯電切鏡按上述方法進行前列腺電切術。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPPS 18．0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術后膀胱結石均完全清除干凈，緩解了前列腺梗阻癥狀，無再出血、二次手術、需要輸血等嚴重并發(fā)癥，無一例出現(xiàn)尿失禁。隨訪1～6個月，IPSS評分明顯改善，最大尿流率提高明顯。出現(xiàn)前尿道狹窄1例，經(jīng)尿道擴張后治愈。出現(xiàn)膀胱頸狹窄1例，經(jīng)再次手術切除狹窄環(huán)痊愈。觀察組患者手術中的取石時間、術中及術后出血量、導尿管留置時間、膀胱沖洗時間、住院時間均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標對比 (±s)

表1 兩組患者各項臨床指標對比 (±s)

注:與對照組相比，*P ＜0．05。

)］對照組 28 0．28 ±0．23 214．00 ±19．00 8．79 ±2．78 56．38 ±2．27 11．34 ±4．17 21(75．0)組別 n 取石時間(h)術中及術后出血量(mL)導尿管留置時間(d)膀胱沖洗時間(h)住院時間(d)結石清除［n(%觀察組 28 0．43 ±0．12 128．00 ±19．00 3．86 ±0．36 27．83 ±0．34 6．31 ±2．36 26(92．9)*χ2/t(t')值 3．060 16．936 9．306 65．818 5．555 2．118 P值0．028 0．010 0．000 0．016 ＜0．001 0．1456

3 討論

前列腺增生癥是中老年男性中的常見病，前列腺增生癥隨著年齡增長而增長，病情也隨之加重，其中一種并發(fā)癥就是膀胱結石。由前列腺增生引發(fā)膀胱頸梗阻患者中合并膀胱結石的約占10．0%［1］。

3．1 結石形成原因 膀胱出口梗阻造成膀胱內殘余尿增多，尿液潴留在膀胱內，尿鹽成分析出及脫落的細胞、蛋白、上尿路結石等無法及時排出，成為結石核心，導致膀胱結石形成。膀胱結石的存在進一步加重排尿梗阻癥狀，引起尿痛、肉眼血尿，反復泌尿系感染。以往前列腺增生癥合并膀胱結石，需行恥骨上膀胱切開取石及前列腺摘除術，但此類手術術中、術后出血較多，易出現(xiàn)手術并發(fā)癥。手術創(chuàng)傷大，患者恢復慢，治療風險較大。

3．2 不同手術方式 隨著醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)技術越來越多的在泌尿外科臨床手術中得到充分應用，已經(jīng)成為未來手術技術發(fā)展的方向。一些傳統(tǒng)的手術，經(jīng)過不斷地改良和完善，手術創(chuàng)傷不斷地降低，已經(jīng)達到微創(chuàng)的手術目的。恥骨上小切口膀胱切開取石術結合TURP和氣壓彈道碎石術結合TURP是治療前列腺增生合并膀胱結石的兩種同期改良后常見的手術方法。手術方式的選擇，既要取盡膀胱結石，同時還要求根除前列腺增生［2，3］，否則膀胱結石會很快復發(fā)。

3．3 手術注意事項 腔內碎石聯(lián)合TURP是治療前列腺增生合并膀胱結石的主要方法［4］。腔內碎石因為沒有手術刀口，創(chuàng)傷較小，患者恢復快，手術安全性高。本組采用氣壓彈道系統(tǒng)來粉碎結石。氣壓彈道碎石系統(tǒng)是利用壓縮空氣進入碎石機手柄，驅動彈頭高速撞擊碎石桿，使碎石桿產(chǎn)生縱向沖擊力，作用于結石上，使結石粉碎。完全為機械力量，無電能及熱效應，探針前后振幅僅為1～2 mm，對膀胱黏膜幾乎沒有損害，并且在碎石過程中不會對組織產(chǎn)生燒傷及穿透傷，碎石效果可靠。在本組患者中，無膀胱穿孔、水中毒、大出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。避免了開放手術可能帶來的術后傷口感染、愈合不良、住院時間長等缺點。由于膀胱容量大，結石移動范圍廣。碎石時，結石在碎石桿的機械力沖擊下，會移動到較遠的部位。要再次沖擊結石必須要先耗費時間來尋找結石，這樣碎石效率較低，延長手術時間。對于結石較大、多發(fā)或者因前列腺出血而視野不清時，筆者采用電切鏡外鞘輔助碎石。將電切鏡插入至膀胱，留置外鞘。輸尿管鏡經(jīng)電切鏡外鞘進入膀胱。膀胱內沖洗液從外鞘流出，膀胱空虛，輸尿管鏡移動幅度較小，無法尋找結石。將電切鏡外鞘退入后尿道，膀胱頸閉合，膀胱即可充盈。尋找到結石后，推入電切鏡外鞘，套住結石。膀胱內沖洗液從外鞘流出，使膀胱空虛，結石無法移動，再行碎石處理。因結石在碎石桿的機械力沖擊下不再移位，可明顯提高碎石效率，縮短手術時間，增加了手術的安全性。

3．4 微創(chuàng)術式的優(yōu)勢 前列腺增生合并膀胱結石患者多為老年男性，手術耐受能力較差。如果結石巨大或者多發(fā)，采用腔內碎石的話，會顯著的延長手術時間，手術風險加大，水中毒的幾率明顯增加［5］。恥骨上小切口膀胱切開取石術，雖然存在開放手術切口，術后切口感染、愈合不良等并發(fā)癥增多，延長了術后留置尿管與住院的時間，但是因采用小切口，膀胱取石鉗在電切鏡直視下取石，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)的膀胱切開取石明顯減小。同時該術式縮短了手術操作時間，降低了術中手術風險。張朝賢等［6］報道，采用TURP結合恥骨上小切口膀胱切開取石能一次性治療前列腺增生癥合并膀胱結石，手術效果良好，達到微創(chuàng)手術的要求。甘宏斌［7］報道，對于經(jīng)尿道途徑取石困難、結石較大者，前列腺電切術聯(lián)合小切口膀胱切開取石術可作為治療前列腺增生癥合并膀胱結石的首選方法，并取得良好的手術效果。本研究結果顯示，恥骨上小切口膀胱切開取石術結合TURP和氣壓彈道碎石術結合TURP對治療前列腺增生癥合并膀胱結石效果顯著，兩組患者手術后膀胱結石都能完全清除干凈，緩解了前列腺梗阻癥狀。觀察組患者手術中的取石時間、導尿管留置時間、住院時間等均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。具體手術方式的選擇應結合患者年齡、身體狀況、結石的大小、數(shù)量等方面進行綜合考慮。

綜上所述，氣壓彈道碎石術結合TURP與恥骨上小切口膀胱切開取石術結合TURP對治療前列腺增生癥合并膀胱結石均有顯著效果，而氣壓彈道碎石術結合TURP治療能夠有效減少出血量、縮短住院時間，創(chuàng)傷較小，促進患者早日康復，值得臨床推廣。

［1］ 吳階平．泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術出版，2004:1144．

［2］ 郭偉釗．微創(chuàng)聯(lián)合治療前列腺增生合并膀胱結石致膀胱損傷［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2014，8(3):54－55．

［3］ 程 波，姜 睿，程 勇，等．等離子前列腺電切術聯(lián)合鈥激光碎石術治療前列腺增生合并膀胱結石療效分析［J］．瀘州醫(yī)學院學報，2014，37(5):507 －509．

［4］ Chtourou M，Ben Younes A，Binous MY，et al．Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia:report of 120 cases［J］．J Endourol，2001，15(8):851 －853．

［5］ Mebust WK，Holtgrewe HL，Coekett AT，et al．Transurethal prostatectomy:immediate and postoperative complications．Cooperative study of 13 participating in stitutions evaluating 3885 patients［J］．Uro1，2002，167(1):5 －9．

［6］ 張朝賢，鄭周達，陳森期，等．經(jīng)尿道電切配合小切口膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱結石［J］．實用醫(yī)學雜志，2008，24(8):1398 －1399．

［7］ 甘宏斌．前列腺增生癥合并膀胱結石82例治療體會［J］．微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(4):353 －354．