謝勇軍，劉雪琴，潘桂萍

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 十堰 442000）

子宮角部妊娠破裂并穿透性胎盤植入一例

謝勇軍，劉雪琴，潘桂萍

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 十堰 442000）

子宮角部妊娠；子宮破裂；死胎；穿透性胎盤植入

子宮角部妊娠是臨床較為少見的一種特殊部位妊娠，指受精卵種植在近子宮與輸卵管口交接處的子宮角部[1]，其最危險(xiǎn)的結(jié)局是子宮破裂。子宮角部妊娠破裂發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)到45%[2]。子宮角部妊娠破裂多因早期誤診而延誤或錯(cuò)誤治療所致，故早期診斷，及時(shí)正確處理是預(yù)防角部妊娠破裂的關(guān)鍵。穿透性胎盤植入指胎盤絨毛穿過子宮肌層到達(dá)或超過子宮漿膜面，宮角部妊娠是其形成原因之一。胎盤植入主要引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血、子宮破裂、感染等并發(fā)癥[3]，從而使子宮角部妊娠臨床處理更為困難。現(xiàn)給予報(bào)道1例以提高對(duì)子宮角部妊娠的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，22歲，未婚，有性生活史，因“孕4+個(gè)月，發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)3 d”，于2013年9月11日入院要求引產(chǎn)?；颊咭恢芮耙蛳赂闺[痛，到當(dāng)?shù)卦\所診斷“急性胃腸炎”行抗感染治療，下腹隱痛稍好轉(zhuǎn)出院，3 d前因陰道流血，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行胎兒B超提示：中孕，死胎，完善相關(guān)引產(chǎn)證明后遂至我院?；颊咴衅谖葱姓?guī)產(chǎn)檢，末次月經(jīng)(LMP)：2013年5月8日，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)可靠，周期25～28 d，經(jīng)期4～5 d，量中，無痛經(jīng)；未婚，有性生活史，G1P0A0，既往無人工流產(chǎn)史(患者有隱瞞病史可能)。既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、肝炎及腎病史”，否認(rèn)手術(shù)外傷史。入院查體：體溫(T)36.7℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)106/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮膚黏膜略蒼白。心肺檢查無異常，腹隆起，無宮縮，無壓痛及反跳痛，產(chǎn)檢：宮高20 cm，腹圍74 cm；陰道檢查見少量凝血塊，宮頸管長(zhǎng)約2 cm。輔助檢查：9月11日我院門診彩超示：中孕，單死胎，胎盤低置狀態(tài)；胎盤內(nèi)所見性質(zhì)待查；羊水極少，陶氏腔少量積液(胎盤位于子宮前壁及左側(cè)壁，下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，回聲不均質(zhì)，羊水池深1.9 cm，羊水指數(shù)2.9 cm)。9月11日血常規(guī)示血紅蛋白(Hb)80 g/L，中度貧血；凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖未見明顯異常。患者孕期未行正規(guī)產(chǎn)檢，孕期B超未提供。入院診斷：(1)孕17周死胎；(2)胎盤低置狀態(tài)；(3)羊水過少。

處理過程：入院后第2天管床醫(yī)生行羊膜腔穿刺注射利凡諾引產(chǎn)，術(shù)中穿出血液，考慮羊水少，穿刺針進(jìn)入子宮血竇，調(diào)整穿刺針后注入利凡諾100 mg，密切觀察患者陰道流血及腹痛情況。羊膜腔穿刺后3 d未及明顯宮縮，加用米非司酮3片口服，米索前列醇片3片肛塞，仍無明顯宮縮。擬行鉗刮術(shù)，因?qū)m口未開，宮頸堅(jiān)韌，卵圓鉗難以鉗夾，遂放棄操作。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，予小劑量縮宮素誘發(fā)宮縮，訴輕微腹痛，陰道少量出血。羊膜腔穿刺后第5天，宮口仍未開，患者上腹部有輕壓痛，遂行阿托品及利多卡因?qū)m頸阻滯，子宮下段上一小水囊擴(kuò)張宮頸，水囊中注入生理鹽水20 ml。羊膜腔穿刺后第6天，水囊引產(chǎn)失敗，告知患者及家屬病情，擬行B超下行鉗刮術(shù)。術(shù)中器械未探及胎兒，以卵圓鉗鉗夾輕輕牽拉胎盤組織，陰道出血多，遂停止操作，患者面色蒼白、P 130次/min，BP 80/40 mmHg，立即加快輸液速度，緊急輸血。結(jié)合患者目前情況，目前診斷：(1)孕17周死胎；(2)胎盤低置狀態(tài)；(3)羊水過少；(4)胎盤植入；(5)失血性休克。再次告知患者及家屬目前病情并簽字后，急診行開腹探查術(shù)。

術(shù)中所見：大網(wǎng)膜與子宮、腹壁粘連。依次分解粘連后見羊膜包裹胎兒及凝血塊，并與大網(wǎng)膜、腹膜廣泛粘連，清理羊膜、胎兒及凝血塊后見子宮右側(cè)角部膨大并破裂，上可見約12 cm×10 cm×9 cm胎盤附著于子宮角部，并可見胎盤植入子宮角部肌層，考慮子宮角部妊娠破裂。無法保留子宮右側(cè)角部，遂行子宮右側(cè)角部楔形切除術(shù)，縫合殘端。清理盆腹腔，置腹腔引流管于陶氏腔。術(shù)后診斷：(1)孕17周死胎；(2)子宮右側(cè)角部妊娠破裂；(3)盆腔粘連并盆腔炎；(4)失血性休克；(5)穿透性胎盤植入。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)好。

2 討論

子宮角部妊娠多在妊娠12～16周發(fā)生流產(chǎn)或破裂，一旦破裂，出血兇險(xiǎn)，甚至可在短時(shí)間造成孕婦死亡。因子宮角部肌層菲薄，又是子宮血管與卵巢動(dòng)、靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生破裂，出血兇險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者生命。所幸本例雖已破裂，但未造成致命的腹腔內(nèi)出血，可能原因有：死胎導(dǎo)致胎盤血供停止，減少胎盤附著面出血；死胎進(jìn)入腹腔后破裂創(chuàng)面炎性粘連及包裹，減少了出血?；颊哧幍来罅苛餮蜚Q夾植入之胎盤所致。分析該患者雖子宮破裂，但無子宮破裂典型癥狀及體征，原因可能為：(1)B超所示羊水過少，雖子宮已破裂，流入腹腔羊水甚少，未引起明顯腹膜炎體征；(2)該患者為穿透性胎盤植入，子宮破裂過程相對(duì)緩慢，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛；(3)宮縮痛與持續(xù)性腹痛相互掩蓋，干擾對(duì)患者病情分析。

本病例誤診原因可能有：(1)患者癥狀及體征不典型，無明顯急腹癥特點(diǎn)，僅術(shù)前1 d有輕微壓痛；(2)中晚孕期間B超在協(xié)助診斷子宮角部妊娠方面仍有一定的局限性，過分依賴B超檢查結(jié)果；(3)診斷思維僵化，僅考慮宮口不開，無有效宮縮因胎盤低置、縮宮劑不敏感所致，而未考慮到子宮破裂，死胎已進(jìn)入腹腔的可能；(4)患者未行正規(guī)產(chǎn)檢，未及時(shí)提供早期B超資料(術(shù)后反復(fù)追問病情，家屬提供早期B超資料示孕囊偏于一側(cè))。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)子宮角部妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多傾向Jansen等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大；直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)增大，伴有圓韌帶外側(cè)移位；胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項(xiàng)即可診斷子宮角部妊娠。超聲檢查是宮角妊娠的首選的檢查方法，特別是早期B超對(duì)子宮角部妊娠的診斷有重要的價(jià)值[5]。超聲檢查既能清晰地顯示妊娠囊或不均質(zhì)包塊在宮腔內(nèi)的位置，還可顯示其內(nèi)是否有胚芽、心管搏動(dòng)及其回聲高低、病灶大小等，以了解胚胎狀態(tài)及包塊性質(zhì)，不僅可以準(zhǔn)確的定位診斷宮角妊娠，還可指導(dǎo)其臨床治療及療效監(jiān)測(cè)。

子宮角部妊娠的傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)腹子宮角楔形切除或全子宮切除術(shù)[7]，特別對(duì)于急性內(nèi)出血、休克等重癥患者是最迅速有效的治療方法為開腹或腔鏡下“子宮角切除+同側(cè)輸卵管切除術(shù)或子宮切除術(shù)”[7]。本例中該患者合并胎盤植入，我們采用了子宮角部切除+同側(cè)輸卵管切除，取得較好的治療效果。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，對(duì)子宮角部妊娠采用腹腔鏡下子宮角部切口取胚術(shù)，或B超、宮腔鏡甚至宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，必要時(shí)配合甲氨蝶呤化療，取得較大進(jìn)步，但微創(chuàng)治療前提是患者孕周尚小以6～8周為宜，且暫無破裂征象[8]。

總之，子宮角部妊娠發(fā)生率低，誤診率高，常因不能及時(shí)診斷而延誤治療，子宮角部破裂若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救，將危及孕婦生命，故臨床醫(yī)師避免誤診的關(guān)鍵是提高對(duì)子宮角部妊娠的警惕性,熟悉其復(fù)雜多變的特點(diǎn)，妊娠早期常規(guī)行B超檢查，定期產(chǎn)檢，綜合分析病情，以提高診斷水平。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:114-115.

[2]Habana A.Dokras A.Giraldo JL,et al.Comual hetemtorlic pregnancy:contemporary management options[J].Am J Obstet Gynccol, 2000,182(5):1264-1270.

[3]謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:58-60.

[4]Jansen RP,E lliot PM.Angu las intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol,1981,58(2):197.

[5]莊 怡.宮角妊娠的超聲診斷及誤診分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2010,17(2):262-263.

[6]Rock JA,Jones,HW.TeLinde's Operative Gynecology[M].9thedition.Philadelphia,PA:Lippincott Williams and Wilkins,2003: 527-528.

[7]鄧新瓊.子宮角妊娠的誤診原因及診治要點(diǎn):附17例報(bào)告[J].臨床誤診誤治,2009,22(11):66-67.

[8]蘇曉敏.米非司酮配伍米索前列醇治療未破裂包塊型宮角妊娠臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(21):147-148.

R714.22+4

D

1003—6350（2015）03—0451—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0164

2014-06-23)

謝勇軍。E-mail：xyjfck@sina.com