何宗琦，王曉鵬

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江蘇 蘇州 215009）

肛周子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療

何宗琦，王曉鵬

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江蘇 蘇州 215009）

子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見疾病之一，一般僅見于生育年齡婦女，為激素依賴性疾病。當本病出現(xiàn)在肛門周圍時，稱為肛周子宮內(nèi)膜異位癥。因肛周子宮內(nèi)膜異位癥臨床少見，報道散見，常被誤診為肛周囊腫、肛周膿腫或(和)肛瘺等，一直缺乏一個系統(tǒng)的認識和規(guī)范的診斷與治療。本文就該病的診斷與治療做一概述。

肛周子宮內(nèi)膜異位癥；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質)出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位，簡稱為內(nèi)異癥。子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉移能力。異位內(nèi)膜最常發(fā)生于盆腔臟器和腹膜，也可見于身體其他部位，但罕見。當異位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)于肛周時，稱為肛周子宮內(nèi)膜異位癥(Perianal endometriosis，PE)。1909年Meyer報告了首例腸子宮內(nèi)膜異位癥，患者最后進行了手術切除。因PE臨床少見，常被誤診誤治，給患者帶來痛苦及不必要的損失。本文擬從PE的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等方面對該病進行系統(tǒng)的認識。

1 病理生理學

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制目前仍不清楚，主要有種植學說、體腔上皮化學說和誘導學說三種學說，但似乎都不能為病理學體征提供滿意的解釋。異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，周圍纖維組織增生并形成粘連，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展成大小不等的實質結節(jié)或包塊，這是子宮內(nèi)膜異位癥總的病理機制[1-2]。典型的鏡下表現(xiàn)為在病灶中見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結構、內(nèi)膜間質及出血。但異位內(nèi)膜反復出血后，上述典型的組織結構可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)。因內(nèi)膜異位的出血來自間質內(nèi)血管，故在鏡檢時能找到少量內(nèi)膜間質細胞即可確診本病[1]。該病極少發(fā)生惡變。

2 臨床表現(xiàn)

肛周子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥在肛周的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)一般是在內(nèi)異癥常見癥狀的基礎上合并有肛周的癥狀和體征。內(nèi)異癥的常見癥狀是：(1)下腹痛和痛經(jīng)，疼痛多位于下腹深部及直腸區(qū)域，以盆腔中部為多，伴激發(fā)性痛經(jīng)，多隨局部病變加重而逐漸加劇，常于月經(jīng)開始出現(xiàn)，并持續(xù)至整個月經(jīng)期；(2)性交不適，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導致子宮后傾固定的患者，性交時觸碰及子宮所致，月經(jīng)來潮前更明顯；(3)不孕；(4)月經(jīng)異常。肛周有內(nèi)膜異位種植和生長時，在病變部位出現(xiàn)隨月經(jīng)來去而變化的周期性疼痛、出血或腫物增大?；颊叱Ｓ薪?jīng)陰道分娩、月經(jīng)期間或行刮宮手術期間肛周手術或肛裂病史[3]。體征：肛周或直腸內(nèi)可見或觸及隆起的小結節(jié)或包塊，經(jīng)期出現(xiàn)包塊變大伴疼痛，月經(jīng)結束后包塊變小或消失，疼痛緩解，下次經(jīng)期又發(fā)作。一種特征性的，幾乎是診斷性的所見是在子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩或子宮壁下段的后表面及宮頸有質硬的、固定的纖維性結節(jié)，這種結節(jié)幾乎在所有的子宮內(nèi)膜異位癥患者中都出現(xiàn)，并且是診斷本病的特征。

3 輔助檢查及鑒別診斷

3.1 輔助檢查 子宮內(nèi)膜異位癥的檢查均適用于PE的檢查。常用的實驗室檢查包括CA125(卵巢癌相關抗原)和抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)。CA125雖是一種腫瘤相關抗原，對卵巢上皮性癌有一定的診斷價值，但在子宮內(nèi)膜異位癥患者，CA125值可升高，且隨內(nèi)膜異位癥期別的增加，陽性率也上升，其敏感性和特異性都很高，因此對于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有一定的幫助，同時可以監(jiān)測子宮內(nèi)膜異位癥的療效[4-9]。而抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)是一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原，并引起一系列免疫病理反應的自身抗體，是子宮內(nèi)膜異位癥的標志抗體。血清EMAb的檢測為子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。張國梅[8]將血CA125和EMAb聯(lián)合用于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CA125和EMAb水平均明顯提高，靈敏度中等，特異度較高。施君等[9]發(fā)現(xiàn)血清CA125在子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期和Ⅳ期的診斷中具有較好的敏感性，但是，它對于輕型的子宮內(nèi)膜異位癥分期的診斷不敏感。腹腔鏡檢查借助腹腔鏡直接窺視盆腔，見到異位病灶或對可見之病灶進行活檢確定診斷，并可根據(jù)鏡檢的情況決定盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及確定治療方案。在腹腔鏡下應注意觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位有否子宮內(nèi)膜異位病灶。根據(jù)腹腔鏡檢查或手術所見情況，對子宮內(nèi)膜異位癥進行分期及評分。術前經(jīng)直腸超聲檢查對于評估直腸壁受累是可靠的，對于肛周和/或直腸子宮內(nèi)膜異位癥具有高度敏感性和特異性，并由此決定對患者最好的手術方案[10-15]。經(jīng)直腸超聲對于肛周子宮內(nèi)膜異位癥可判斷異位內(nèi)膜是否累及肛門內(nèi)、外括約肌，腫塊大小，還可與肛周膿腫、肛瘺等鑒別。PE超聲下表現(xiàn)為高回聲腫塊，中心可強化，肛周膿腫超聲下表現(xiàn)為低回聲病灶，而肛瘺超聲下表現(xiàn)為低回聲管道樣走形并穿過直腸縱肌[11-15]。肛門直腸MRI對本病的診斷具有很高的價值。MRI下主要表現(xiàn)為信號和結構紊亂、受累部位不規(guī)則增厚或結節(jié)形成、相鄰組織和器官的變形牽拉等[16]。MRI不但能準確定位，還能顯示病變范圍，且能與肛門直腸諸多疾病進行鑒別，是術前檢查及術后隨訪的重要方法。

3.2 鑒別診斷 PE在肛腸外科常被誤診為肛瘺進而行肛瘺切除術，故本病的鑒別診斷十分重要。需與該病鑒別的肛門直腸疾病包括肛周膿腫初期、肛瘺、肛周脂肪瘤、肛周黑色素瘤等[17]。肛周膿腫初期的腫塊皮色正常，需與肛周子宮內(nèi)膜異位癥鑒別。肛周子宮內(nèi)膜異位癥肛周腫塊和疼痛與月經(jīng)周期相關，病史較長，反復多次發(fā)作，皮色正常，無明顯波動感。肛周膿腫腫塊多為初發(fā)，皮色發(fā)紅，膚溫升高，按壓有波動感。肛瘺是肛門直腸的慢性感染，臀部皮膚表面可見外口，但部分肛瘺有內(nèi)口而外口不明顯，只可觸及腫塊，稱為內(nèi)盲瘺，此時需與PE鑒別。內(nèi)盲瘺不但在肛周可觸及腫塊，還可觸及條索狀管道自腫塊通向肛門直腸，腫塊和疼痛與月經(jīng)周期無關。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及上述的輔助檢查，本病可明確診斷。

4 治療

肛周子宮內(nèi)膜異位癥的治療提倡手術和藥物的聯(lián)合應用，以手術為首選，輔以藥物治療[3，18-19]。如單純病灶小者可直接切除。如術前病灶大，與周圍組織界限不清者，可行類似于惡性腫瘤的“三明治療法”：先用藥使病灶縮小至一定程度后再行手術，術后再予以藥物推遲月經(jīng)或行假孕療法以利于傷口恢復[3，17-22]。若可疑病灶有殘留，也可術后給予藥物鞏固，但強調(diào)手術切除的徹底性。手術應遵循類似于腫瘤手術的“無瘤原則”，術中徹底切除病灶及其周圍的肌肉及結締組織，切緣應在病灶外0.5 cm以上，避免病灶破裂等，以防復發(fā)[3]。藥物治療在該病的治療中具有重要意義，促性腺激素釋放激素類似物是目前最常用的藥物，可抑制垂體分泌促性腺激素。一般不主張單獨用藥物治療。

5 小結

PE雖臨床少見，但其發(fā)生率正在增加，除了常規(guī)預防該病的發(fā)生外，我們在臨床工作中應重視該病，遇到女性的肛周腫塊時應想到該病的可能性，避免誤診。而一旦診斷為PE，我們應請婦產(chǎn)科同行會診，進一步檢查以明確身體其他部位有無子宮內(nèi)膜異位。若單純?yōu)镻E，應盡快手術切除，避免進一步侵襲肛周括約肌，導致手術難度增加和對括約肌功能造成影響。若合并有其他部位的子宮內(nèi)膜異位，應轉往婦產(chǎn)科系統(tǒng)治療[20，23]。

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Diagnosis and treatment of perianal endometriosis.

HE Zong-qi,WANG Xiao-peng.Department of Anus-intestines, Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou 215009,Jiangsu,CHINA

Endometriosis is a common gynecological and hormone-dependent disease which can be found mostly in women of childbearing age.When endometriosis occurs in the perianal area,it is called perianal endometriosis.Perianal endometriosis has been usually misdiagnosed as perianal cyst,perianal abscess or anal fistula since it is rarely seen or reported.Systematic knowledge,reasonable diagnosis and treatment of perianal endometriosis is hence needed.The article here intends to make a review on the diagnosis and treatment of the disease.

Perianal endometriosis;Diagnosis;Treatment

R711.74

A

1003—6350（2015）07—1022—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0364

2014-09-28)

何宗琦。E-mail：hzq_009@163.com