白寶鑫，柯玉葉，李 明，張 旭

護(hù)理本科生要求具有臨床、教學(xué)、科研和管理的基本能力，而臨床實踐能力的高低由護(hù)生的護(hù)理基礎(chǔ)操作技能決定。我國護(hù)理教育的實際是重理論輕實踐，國內(nèi)理論課與實踐課比值（1．00∶0．48）遠(yuǎn)低于國外（1．00∶0．70～1．00∶1．00）［1，2］。當(dāng)今護(hù)患矛盾日趨凸顯，護(hù)士的溝通交流能力、護(hù)理學(xué)專業(yè)知識和基本技能操作均影響著護(hù)患關(guān)系的質(zhì)量［3］，這就對護(hù)理學(xué)專業(yè)的教學(xué)提出了更高的要求。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高仿真模擬技術(shù)越來越多的應(yīng)用于護(hù)理學(xué)專業(yè)的教學(xué)中?，F(xiàn)就高仿真模擬教學(xué)在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 相關(guān)概念

1．1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué) 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)即傳統(tǒng)模擬教學(xué)，是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實踐的教學(xué)方法［4］。依據(jù)參與醫(yī)學(xué)教學(xué)模型的發(fā)展歷程，國際醫(yī)學(xué)教育界將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展劃分為具有顯著標(biāo)志的5個階段：以基礎(chǔ)解剖模型應(yīng)用為主的階段、局部功能性模型參與教學(xué)的發(fā)展階段、計算機(jī)交互式訓(xùn)練模型的興起與應(yīng)用階段、生理驅(qū)動型模型的誕生階段、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)的興起階段［5］。

1．2 高仿真模擬教學(xué) 高仿真模擬教學(xué)是通過使用目前世界上最先進(jìn)的“生理驅(qū)動模型”和貫穿整個3年制或4年制護(hù)理教學(xué)的綜合護(hù)理模擬教學(xué)課程進(jìn)行的模擬教學(xué)［6］。

1．3 高仿真模擬教學(xué)與傳統(tǒng)模擬教學(xué)的區(qū)別 傳統(tǒng)模擬教學(xué)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient SP），即經(jīng)過特殊培訓(xùn)后可以模擬真實病人的正常人進(jìn)行護(hù)理模擬教學(xué)。高仿真模擬教學(xué)不同于傳統(tǒng)的實驗教學(xué)方法，傳統(tǒng)的實驗教學(xué)法具有實驗操作過程的統(tǒng)一性、教學(xué)內(nèi)容的驗證性、學(xué)生被動地進(jìn)行實驗、時代滯后性、實驗室利用率不高等特點；而模擬教學(xué)屬于創(chuàng)新實驗?zāi)M教學(xué)，模擬教學(xué)具有教學(xué)要求的層次性、學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、信息交流的互動性等特點［7，8］。

2 應(yīng)用范圍

2．1 護(hù)理教學(xué) 高仿真模擬教學(xué)因其具有高仿真性，已被應(yīng)用到基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、健康評估等護(hù)理學(xué)課程中［9］，涵蓋了護(hù)理學(xué)專業(yè)中具有護(hù)理操作片段的所有課程。不同學(xué)科的教學(xué)方法各有不同，側(cè)重點也有差別，但都以高仿真模擬人為依托，模擬真實的臨床情況，方便學(xué)生全方位進(jìn)行學(xué)習(xí)，方便教師進(jìn)行專業(yè)教育，以培養(yǎng)出更優(yōu)秀的護(hù)生。

2．2 專業(yè)培訓(xùn) 高仿真模擬人被應(yīng)用于本科生實習(xí)前培訓(xùn)、護(hù)士崗前培訓(xùn)、青年教師專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)方面。該培訓(xùn)使受訓(xùn)者的專業(yè)技能在一定程度上得到提高，使培訓(xùn)具有實際意義與價值［10－14］。培訓(xùn)有助于給受訓(xùn)者更多的鍛煉機(jī)會，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，增加學(xué)習(xí)者的信心，避免護(hù)患關(guān)系的惡化，使得受訓(xùn)者的技能操作能夠服務(wù)于臨床［15－19］。

2．3 護(hù)理研究 高仿真模擬人的應(yīng)用不僅局限于護(hù)理專業(yè)技能培訓(xùn)，在護(hù)理研究中也有應(yīng)用。羅艷華等［20，21］對模擬教學(xué)行為表現(xiàn)測試的研究顯示：高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為自評量表有較好的信度和效度，有利于提高護(hù)生團(tuán)隊協(xié)作精神、專業(yè)發(fā)展、評判性思維、專業(yè)知識和技能，對護(hù)生溝通交流及臨床決策部分行為有一定影響；劉靜馨等［21，22］針對學(xué)習(xí)體驗的研究結(jié)果顯示：高仿真模擬教學(xué)改革了護(hù)理專業(yè)教學(xué)模式，有利于理論聯(lián)系實踐，能夠培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力，增加護(hù)生的臨床實踐機(jī)會，促進(jìn)專業(yè)教師自身能力的提高。應(yīng)用高仿真模擬人做護(hù)理研究已成為一種趨勢，為護(hù)理學(xué)專業(yè)發(fā)展提供了新路徑、新方法。

3 實施過程

按照教學(xué)開展的時間順序，將高仿真模擬教學(xué)人為地分為3大板塊：實驗課前準(zhǔn)備、實驗課中病例模擬、實驗課后模擬回顧及效果評價［23］。合理的教學(xué)過程是保證教學(xué)順利開展和課堂高效率的關(guān)鍵。

3．1 實驗課前準(zhǔn)備 模擬實驗教學(xué)課前準(zhǔn)備包括學(xué)生準(zhǔn)備、教師準(zhǔn)備和實驗室準(zhǔn)備。學(xué)生根據(jù)教師提供的實驗內(nèi)容積極準(zhǔn)備理論及操作，教師依據(jù)實驗內(nèi)容準(zhǔn)備教學(xué)案例、學(xué)生輔助資料、輔助教學(xué)資料，明確教學(xué)目標(biāo)，實驗室依據(jù)實驗內(nèi)容準(zhǔn)備模擬教學(xué)案例程序、情景、環(huán)境［24］。

3．2 實驗課中模擬 模擬教學(xué)一般由5人或6人實施，其中學(xué)生2人或3人、教師3人。3名學(xué)生分別承擔(dān)責(zé)任護(hù)士角色、護(hù)士角色和家屬角色，3名教師分別承擔(dān)醫(yī)生角色、病人角色（與護(hù)士對話）和實驗教師角色［25］。根據(jù)角色分配的不同，護(hù)士進(jìn)行配藥、核對醫(yī)囑等操作，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺、肌肉注射等操作，家屬則依據(jù)病情變化適時做出相應(yīng)反應(yīng)促進(jìn)護(hù)患溝通進(jìn)行，同時醫(yī)生需要觀察病房情況并對護(hù)士的呼叫做出反應(yīng)，協(xié)助模擬課程順利進(jìn)行。在護(hù)患對話過程中，承擔(dān)病人角色的教師需要將病種的特征透露給學(xué)生，方便學(xué)生做出判斷并予以應(yīng)對，還需要教師在溝通過程中表現(xiàn)出病人應(yīng)有的狀態(tài)。

3．3 實驗課后模擬回顧及效果評價 由教師帶領(lǐng)全體學(xué)生進(jìn)行模擬回顧并討論，讓觀測者和模擬者發(fā)表意見，促進(jìn)學(xué)生反思。采用效果評價問卷在課后和學(xué)期末進(jìn)行模擬教學(xué)綜合效果評價［26］。

4 教學(xué)模式及方法

高仿真模擬教學(xué)主要采用“簡短理論授課＋操作練習(xí)＋臨床病例運(yùn)行＋錄像回放＋引導(dǎo)性反饋”模式［27］。高仿真模擬教學(xué)教學(xué)方法采用“基于問題學(xué)習(xí)（PBL）的教學(xué)法、情景模擬教學(xué)法、案例教學(xué)法、提問式教學(xué)法”［28］，以小組為單位進(jìn)行教學(xué)。

5 教學(xué)特點

5．1 風(fēng)險低、實用性高 高仿真模擬人代替真實病人，能夠降低臨床實習(xí)操作過程中不正確操作導(dǎo)致事故發(fā)生的頻率，并在避開倫理道德情況下使操作者能在模擬病人身上反復(fù)操作，降低了護(hù)患矛盾發(fā)生的幾率［29］。

5．2 要求高

5．2．1 對教師的要求高 高仿真模擬人病歷編寫及案例運(yùn)行要求教師不僅要熟悉教材內(nèi)容，具有扎實的專業(yè)知識，更要求教師具有豐富的臨床經(jīng)驗及清晰的臨床思維［30］。同時，對教師跨學(xué)科知識儲備（生理學(xué)、病理學(xué)、生化、人文、倫理等知識）也提出了更高的要求。教師在高仿真模擬教學(xué)過程中輔助學(xué)生進(jìn)行臨床模擬，盡管學(xué)生是模擬教學(xué)的主要實施者，但教師是知識考察的實施者，當(dāng)學(xué)生有疑問時需要教師能夠順利解決并為學(xué)生引導(dǎo)正確方向。

5．2．2 對學(xué)生的要求高 在運(yùn)行案例的過程中，護(hù)生以小組的形式參與案例，護(hù)理過程通過與模擬人、醫(yī)生積極溝通發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題或潛在的護(hù)理問題。小組護(hù)理雖分工明確，但需要團(tuán)隊合作共同為病人提供滿意、科學(xué)的服務(wù)，小組協(xié)作模式要求各成員具備團(tuán)隊協(xié)助精神、統(tǒng)籌全局能力［31］。發(fā)現(xiàn)問題及解決問題過程中要求學(xué)生在掌握理論知識和操作方法的基礎(chǔ)上，更要具備臨床思維及處理問題的能力［32］。

5．2．3 對環(huán)境的要求高 高仿真模擬教學(xué)對模擬人仿真程度也必然提出了更高的要求。在具有基礎(chǔ)的模擬功能下，要求模擬人能夠像實體人一樣有肢體活動度、能夠?qū)δM人做侵入性操作、能夠模仿實體人在不同環(huán)境中產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)?，F(xiàn)在的高仿真模擬人具有生理驅(qū)動功能，能夠?qū)Ω鞣N藥物做出各科藥理學(xué)反應(yīng)，對各種病情能夠給出相應(yīng)的生理變化，方便醫(yī)護(hù)人員觀察和應(yīng)對。同時，高仿真模擬教學(xué)需要模擬醫(yī)院環(huán)境，以便學(xué)生適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境［33］。

5．3 成效顯著 有研究表明，高仿真模擬教學(xué)的成效顯著，具體體現(xiàn)在以下兩個方面：①有助于樹立科學(xué)的護(hù)理觀念。長期以來，功能制護(hù)理理念深入人心，很少按照整體護(hù)理思維模式實施，忽視了病人的整體性，在進(jìn)行高仿真模擬教學(xué)時，學(xué)生根據(jù)病人病理及心理情況認(rèn)識到人的整體性，從而加強(qiáng)了整體護(hù)理觀念的樹立［34］。不同的護(hù)理觀念對病人有不同的影響，在以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式的護(hù)理觀念下，醫(yī)護(hù)人員往往以收集病人病情資料作為疾病證據(jù)來評價健康狀況，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、病人依從性低、健康促進(jìn)的措施收效甚微；在以病人為中心的生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的身體狀態(tài)、心理狀態(tài)和社會環(huán)境等方面，把病人和疾病視為一個有機(jī)整體進(jìn)行動態(tài)的治療，不僅讓病人感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，拉近了醫(yī)護(hù)人員與病人的關(guān)系，更使病人的依從性得到提高。在整體護(hù)理的觀念下，不同的病人有不同的治療護(hù)理方案，加快了病人的康復(fù)。②有助于護(hù)士勝任力的培養(yǎng)。護(hù)士勝任力是護(hù)生走向護(hù)士崗位不可或缺的能力，護(hù)理評估能力、干預(yù)能力、評判性思維能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、知識應(yīng)用能力、溝通能力和人際交往能力在案例運(yùn)行中得以鍛煉。趙麗華等［35－37］研究表明，在高仿真模擬教學(xué)中護(hù)生的護(hù)士勝任力、處置能力、循證能力都得到提高。在整體護(hù)理的觀念下，護(hù)士承擔(dān)了決策者、管理者、協(xié)調(diào)者、研究者、溝通者、健康促進(jìn)者等更多的角色，只有達(dá)到這些角色應(yīng)具備的能力，健康的促進(jìn)才能夠更加有效。

6 存在的不足

高仿真模擬教學(xué)是新型的教學(xué)模式，已被應(yīng)用于護(hù)理學(xué)專業(yè)很多學(xué)科的教學(xué)中，同時也被應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)的多種培訓(xùn)及護(hù)理研究中。通過使用高仿真模擬人，護(hù)士和護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理操作水平、溝通能力、知識應(yīng)用能力都得到提高，臨床思維和團(tuán)隊意識增強(qiáng)，教學(xué)實施過程更順暢，高仿真模擬教學(xué)優(yōu)點更突出。但高仿真模擬教學(xué)也有其不足之處：①模擬設(shè)備昂貴；Grant等［38］認(rèn)為，高仿真模擬人價格昂貴，并且還需要購置與之對應(yīng)的醫(yī)療器械。昂貴的價格是諸多院校放棄購買的原因［39］。②需要的教師多。每次模擬實驗課程需要授課教師2名、實驗教師1名，而傳統(tǒng)的實驗課由1名授課教師引導(dǎo)10名～30名學(xué)生進(jìn)行實驗，普通教學(xué)只需要1名教師就可開展，模擬實驗課需要更多的教師資源［12］。③教學(xué)操作時間不易掌控。在指定的時間段內(nèi)，不同的學(xué)生面對相同的情景表現(xiàn)出的能力各不相同，模擬教學(xué)以學(xué)生為主導(dǎo)的模式使得不同的學(xué)生運(yùn)行案例的時間各不相近，案例完成情況各不相同，效果評價差異大。④國內(nèi)模擬教學(xué)效果評價系統(tǒng)尚不完善［25］。國內(nèi)尚無公認(rèn)的模擬教學(xué)評價系統(tǒng)。有效的教學(xué)效果評價能夠了解教學(xué)各方面情況，從而判斷質(zhì)量和水平、效果和不足，促進(jìn)教學(xué)改進(jìn)，幫助學(xué)生更好的學(xué)習(xí)；量化的教學(xué)效果評價更加直觀，能夠具體體現(xiàn)教學(xué)情況，指導(dǎo)教學(xué)，促進(jìn)教學(xué)；教學(xué)評價的缺失，會使教學(xué)目標(biāo)定位不準(zhǔn)確、學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，影響教學(xué)效果。模擬教學(xué)是推動護(hù)生健全執(zhí)業(yè)能力、完善職業(yè)思維、強(qiáng)化專業(yè)知識的強(qiáng)有力的教育教學(xué)模式，模擬教學(xué)的不足也督促護(hù)士、護(hù)生更扎實地掌握專業(yè)知識與技能，改善教學(xué)，研究新的、更優(yōu)良的教學(xué)模式服務(wù)教學(xué)、服務(wù)社會；同時，作為護(hù)理教育者，有責(zé)任、有義務(wù)學(xué)習(xí)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)不足，為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展獻(xiàn)計獻(xiàn)策。

7 展望

高仿真模擬教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，在國內(nèi)發(fā)展時間不長，但高仿真模擬教學(xué)開展是護(hù)理教學(xué)新方法、新思路的實施。高仿真模擬實驗室平臺的建設(shè)將會減小國內(nèi)外護(hù)理學(xué)實驗室差距，為護(hù)理學(xué)教育國際化發(fā)展奠定基石，能夠有效地緩解醫(yī)院臨床見習(xí)教學(xué)資源緊張的情況，能夠更好的實施教學(xué)改革并提高教學(xué)質(zhì)量，能夠成為護(hù)理學(xué)專業(yè)良好的科研平臺。高級護(hù)理實驗室的建設(shè)，解決了護(hù)生在臨床見習(xí)中遇到的部分問題，推進(jìn)了教學(xué)改革與創(chuàng)新，提高了辦學(xué)效益。

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