唐未坤

作者單位: 300020天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)婦產(chǎn)科

預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的研究進(jìn)展

唐未坤

作者單位: 300020天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)婦產(chǎn)科

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);術(shù)后感染;預(yù)防措施;抗菌素

近二十年來(lái)，由于麻醉和手術(shù)水平的提高，人們生育觀念的改變以及胎兒監(jiān)護(hù)水平的提高，剖宮產(chǎn)率呈全球性上升趨勢(shì)，2010年WHO調(diào)查結(jié)果顯示中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%［1］。剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)后感染是剖宮產(chǎn)手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。雖然抗菌素已經(jīng)被廣泛使用于預(yù)防剖宮手產(chǎn)后感染，但手術(shù)后發(fā)生腹壁切口感染、子宮切口感染、子宮內(nèi)膜炎以及泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)依然在不斷增加，可達(dá)3%～20%，嚴(yán)重者導(dǎo)致全身感染，發(fā)生敗血癥、晚期產(chǎn)后大出血、導(dǎo)致休克甚至危及患者生命，有的需行子宮切除術(shù)，導(dǎo)致產(chǎn)婦器官喪失［2］。因此，如何預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，已成為所有產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題。本文將剖宮產(chǎn)術(shù)后感染預(yù)防策略的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高危因素及常見(jiàn)類(lèi)型

1.1剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染的高危因素影響剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染的高危因素很多，孕婦術(shù)前患有基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖癥等;或者孕婦術(shù)前患有陰道炎、胎膜早破、特別是臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)患者，有產(chǎn)程延長(zhǎng)、多次的陰道檢查和肛檢及羊水污染等，使機(jī)體抵抗力下降，容易導(dǎo)致術(shù)后感染［2］。健康生育年齡的女性陰道內(nèi)存在大量細(xì)菌及微生物，常見(jiàn)的有革蘭陽(yáng)性需氧菌、乳酸桿菌、革蘭陰性需氧菌，還有大量的厭氧菌，此外也常存在支原體、衣原體及念球菌［3］。正常孕婦陰道內(nèi)菌群是以厭氧菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的混合菌群，他們中絕大多數(shù)是正常菌群，如大腸桿菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌等。許多細(xì)菌如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌等本身是條件致病菌。這些正常菌群占據(jù)和定植在陰道黏膜上，可以阻止外來(lái)致病菌的定植入侵。當(dāng)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，生殖道的生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，使厭氧菌和需氧菌比例失調(diào)及手術(shù)后外來(lái)菌的增加，而且手術(shù)創(chuàng)傷使孕婦機(jī)體防御機(jī)能減弱，容易發(fā)生手術(shù)后感染［1］。

1.2剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的常見(jiàn)類(lèi)型剖宮產(chǎn)術(shù)后感染分為兩大主要類(lèi)型［4］: (1)子宮內(nèi)膜炎:研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎大多由于陰道及宮頸處的細(xì)菌逆行宮腔導(dǎo)致的子宮內(nèi)部感染，致病菌主要為需氧菌和混合型厭氧菌; (2)手術(shù)部位的感染:包括腹部切口感染和子宮切口感染。致病菌主要為鏈球菌、葡萄球菌及混合性厭氧菌等。

2　剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染的預(yù)防措施

預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染應(yīng)從手前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，并同時(shí)做好抗菌素的合理應(yīng)用。

2.1術(shù)前(1)做好產(chǎn)前孕婦保健工作:孕檢時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正貧血、糖尿病等內(nèi)科疾患，對(duì)患陰道炎孕婦應(yīng)及時(shí)給予治療，妊娠晚期應(yīng)禁止性生活，由于性交的刺激、未給予治療的陰道炎均是誘發(fā)胎膜早破的重要因素。對(duì)于陰道試產(chǎn)的孕婦，要盡量避免不必要的陰道檢查和肛檢次數(shù)［5］。(2)美國(guó)預(yù)防手術(shù)部位感染指南建議術(shù)前應(yīng)采取以下措施:用殺菌劑沐浴、脫毛備皮、術(shù)前皮膚消毒［4］。孕婦術(shù)前分別用洗必泰和碘伏沐浴，有研究顯示洗必泰可使皮膚細(xì)菌數(shù)減少9倍，而碘伏只能減少1.3倍［6］。手術(shù)前消毒首選洗必泰，研究顯示手術(shù)前使用洗必泰消毒皮膚可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率。國(guó)內(nèi)許多研究顯示對(duì)于高感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)前用碘伏搽洗陰道，減少陰道內(nèi)寄生菌的數(shù)量，可預(yù)防術(shù)后子宮內(nèi)膜炎［6，7］。Hass等［8］于2010年對(duì)碘伏消毒陰道的4個(gè)臨床對(duì)照研究共1 198例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，術(shù)前即刻陰道準(zhǔn)備可以顯著降低子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率對(duì)胎膜早破的患者意義更大。Yildirim等［9］則發(fā)現(xiàn)對(duì)于未破膜和未臨產(chǎn)的患者，碘伏消毒不影響子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究表明，碘伏陰道消毒不能降低腹部切口的感染率［6］。

2.2術(shù)中為了預(yù)防手術(shù)感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，子宮切口位置選擇相當(dāng)重要，如果切口位置太高，子宮切口上下緣厚薄不一，易愈合不良;切口位置太低，切口下緣靠近宮頸，宮頸韌，結(jié)締組織為主，局部血供不良，組織愈合能力差，同時(shí)容易發(fā)生逆行性感染，容易發(fā)生切口感染和愈合不良。娩出兒頭技術(shù)要熟練，避免切口撕裂延長(zhǎng)，如果發(fā)生切口裂傷，要避免盲目止血，縫合技術(shù)要掌握，縫合過(guò)緊影響血運(yùn);縫合過(guò)松止血不良，易出現(xiàn)血腫形成，均可導(dǎo)致子宮下段切口感染裂開(kāi)［5］。國(guó)內(nèi)研究顯示，術(shù)中碘伏搽試宮腔、子宮下段、宮內(nèi)口能有效預(yù)防產(chǎn)褥感染［10］;另有報(bào)道，洗必泰或甲硝唑術(shù)中沖洗宮腔及腹壁切口可以降低宮腔感染及切口感染［11，12］。目前已有學(xué)者對(duì)術(shù)中剝離胎盤(pán)方法與剖宮產(chǎn)后感染相關(guān)性進(jìn)行研究，顯示使用按摩子宮及臍靜脈注藥兩種方法剝離胎盤(pán)比徒手剝離胎盤(pán)發(fā)生術(shù)后子宮內(nèi)膜炎減少［4］。為預(yù)防腹壁切口感染有作者對(duì)腹壁縫合進(jìn)行探索，認(rèn)為鉻制腸線(xiàn)連續(xù)縫合筋膜層，不縫合皮下脂肪層、連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚切口，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少皮下異物刺激和硬結(jié)，利于傷口愈合［13］。

2.3術(shù)后術(shù)后拔尿管盡早下地活動(dòng)，有利惡露排出及排尿功能恢復(fù)，也可降低感染發(fā)生危險(xiǎn)。

3　剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌素合理應(yīng)用

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素的必要性低感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，存在爭(zhēng)議，周莉莉［2］報(bào)道在清潔的腹部手術(shù)中，未給抗菌素預(yù)防用藥的感染率比用藥者高10倍。國(guó)內(nèi)張書(shū)敏等［14］研究顯示，低感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍手術(shù)期未應(yīng)用抗菌素時(shí)，雖沒(méi)有增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后病率有所增加，而且患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此認(rèn)為低感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用抗菌素是有必要的。高危剖宮產(chǎn)如胎膜早破、產(chǎn)前出血、瘢痕子宮、反復(fù)陰道檢查及肛查等，對(duì)于這些患者應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》:經(jīng)生殖道的手術(shù)為Ⅱ類(lèi)切口，所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦都需要使用二代或三代頭孢菌素+甲硝唑預(yù)防［14］。文獻(xiàn)研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗菌素對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)均能減少2/3 ～3/4的子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱和尿路感染也明顯下降。因此建議所有剖宮產(chǎn)孕婦均應(yīng)應(yīng)用抗菌藥物［15］。

3.2剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期選擇抗菌藥物剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期選用的抗生素應(yīng)符合殺菌力強(qiáng)、抗菌譜廣、長(zhǎng)效、價(jià)廉、不良反應(yīng)小的原則。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染的病原菌切口表面以革蘭氏陽(yáng)性菌(葡萄球菌)為主，深部以革蘭陰性桿菌為主(如大腸埃希式菌)、腸球菌及厭氧菌為主［16］。一般選擇第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。對(duì)頭孢過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

3.3剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)及療程預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的目的是為了使手術(shù)過(guò)程中的血液和組織中有足夠濃度的抗菌素，從而有力殺滅術(shù)野切口內(nèi)的污染菌株，可以預(yù)防手術(shù)感染?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括手術(shù)過(guò)程和術(shù)后4 h?！秶中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［17］指出:預(yù)防性應(yīng)用抗菌素時(shí)機(jī)極為重要，應(yīng)在切皮前30 min開(kāi)始靜脈給藥，30 min內(nèi)靜脈滴注結(jié)束，才能保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織內(nèi)的藥物已達(dá)到有效濃度。國(guó)內(nèi)許多研究［14，18］顯示術(shù)前30 min開(kāi)始使用抗生素，效果顯著，如術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用抗菌素，即使連續(xù)用藥，也達(dá)不到術(shù)前30 min給藥的效果。頭孢菌素類(lèi)的血清半衰期為1～2 h，克林霉素血清半衰期為3 h，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間通常為1 h，因此在正常情況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)，一般使用單劑量的頭孢菌素或克林霉素就足夠了，術(shù)后不需要重復(fù)使用。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，可以追加一次抗生素。肥胖女性是剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高危因素，肥胖女性由于脂肪層肥厚、單位組織血供少、相對(duì)藥物分布容積增加，因此，肥胖患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌素時(shí)應(yīng)加大劑量［4］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用抗菌素可能對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，有學(xué)者對(duì)手術(shù)前30 min開(kāi)始使用抗生素與夾閉臍帶后使用抗生素進(jìn)行研究比較，結(jié)果表明前者能明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)生，且對(duì)胎兒沒(méi)有不良影響，同時(shí)可以減少新生兒感染［19］。鑒于剖宮產(chǎn)手術(shù)的特殊性，目前圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的應(yīng)用原則仍存在一些爭(zhēng)議，如抗生素對(duì)新生兒遠(yuǎn)期影響如何，對(duì)存在高危感染因素孕婦，應(yīng)選擇窄譜抗生素還是廣譜抗生素均需進(jìn)一步研究。

需要注意，在抗菌藥物的使用過(guò)程中，不適合長(zhǎng)期單一使用同一種抗菌藥物，應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，及時(shí)調(diào)整預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的種類(lèi)［16］。

綜上所述，做好孕期保健，及時(shí)治療妊娠合并癥，嚴(yán)格的手術(shù)室消毒和無(wú)菌操作及手術(shù)水平提高是防治剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，再加上合理的圍手術(shù)期用藥，才能有效的降低剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染。

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(收稿日期:2014－09－16)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.039

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)06－0908－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 719.8