董 寧，干艷娟，張 林，鮑美娟

自從1981年美國報(bào)告了首例艾滋病（AIDS）臨床病例以來，截至2013年年底，全球共有約3 500萬人感染人類免疫缺陷病毒（HIV）。2013年我國AIDS發(fā)病數(shù)42 286例，死亡數(shù)11 437例，較2012年發(fā)病數(shù)增加0.35%，死亡數(shù)減少1.68%［1］。AIDS目前已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。面對HIV感染者人數(shù)的持續(xù)上升、平均壽命的延長及疾病慢性化的影響，HIV感染者的照顧日趨復(fù)雜，需要整合性的服務(wù)。個(gè)案管理模式符合病人日益增長的健康照顧需求，能減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，為病人提供高質(zhì)量的健康照顧，符合當(dāng)前健康照顧的需求。

1 個(gè)案管理的定義

個(gè)案管理模式作為一種新型的社會(huì)福利服務(wù)供給模式在西方國家興起，于20世紀(jì)80年代被廣泛應(yīng)用于臨床不同疾病的管理。美國個(gè)案管理協(xié)會(huì)（Case Management Society of America）［2］2008年對個(gè)案管理的定義為：個(gè)案管理是一個(gè)包括評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)所選擇的治療服務(wù)的合作性過程，它通過與各方面的交流并合理選擇可利用的資源來滿足病人及家人的健康需求，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)美國護(hù)士資格認(rèn)證中心（American Nurses Cre dentialing Center）［3］的定義，個(gè)案管理是為特定人群提供和協(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一種靈活、系統(tǒng)、合作性的方法。宋意等［4］認(rèn)為，個(gè)案管理是臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)之一，是一種以病人為中心，包括多學(xué)科參與的照護(hù)方法，對于高花費(fèi)及高變異性的病人提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護(hù)，包括標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用資源，提供一個(gè)持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，持續(xù)不斷地監(jiān)測，以達(dá)成事先預(yù)定的目標(biāo)。薛美琴等［5］認(rèn)為個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)方法，通過醫(yī)療專業(yè)人員的共同合作，整合資源幫助個(gè)案解決問題，促進(jìn)個(gè)案有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，達(dá)到兼具醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)及符合成本效益的醫(yī)療結(jié)局。

2 實(shí)施AIDS個(gè)案管理的必要性

高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）的應(yīng)用改變了HIV感染的自然史，使HIV感染者／AIDS病人從“不治之癥”變?yōu)橐粋€(gè)慢性、可控制的疾病，但達(dá)到治療效果的前提是感染者必須堅(jiān)持長期按時(shí)按量服藥，而病人相關(guān)、治療相關(guān)以及環(huán)境相關(guān)各種因素可影響感染者的服藥依從性［6］。而許多時(shí)候感染者常合并其他傳染性疾病，如梅毒、丙型肝炎、乙型肝炎、結(jié)核等，使病人病情惡化。我國的AIDS以性傳播為主要傳播途徑，主要是通過不安全性行為而感染引起，部分感染者是吸毒者。感染人群多樣化，其中年輕化的男男性行為人群（MSM）的感染率呈上升趨勢［7］。此外，目前我國對HIV感染者／AIDS病人的治療、護(hù)理僅限于指定的醫(yī)院和機(jī)構(gòu)，部分綜合性醫(yī)院存在拒收HIV陽性病人的現(xiàn)象。由于社會(huì)普遍的歧視與排斥，使HIV感染者／AIDS病人在人際關(guān)系、社會(huì)環(huán)境等方面遭遇諸多困難，承受著巨大的身心壓力［8］。因此，對于HIV感染者／AIDS病人的照護(hù)服務(wù)必須兼顧生理、心理、社會(huì)三方面。為協(xié)助感染者提高服藥依從性、增強(qiáng)自我照顧能力、提升生活質(zhì)量，其心理與社會(huì)性的照顧更不容忽視，需要整合各項(xiàng)服務(wù)，而這正符合個(gè)案管理的目標(biāo)。

1990年美國的Ryan White全面AIDS資源緊急援助法案（Ryan White Care Act）資助成立了AIDS個(gè)案管理，該法案通過資助基本衛(wèi)生保健服務(wù)和促進(jìn)病人持續(xù)接受服務(wù)來全面滿足HIV感染者／AIDS病人的衛(wèi)生保健需求［9］。2012年國際AIDS關(guān)懷醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦個(gè)案管理作為促進(jìn)HIV感染者／AIDS病人接受持續(xù)照護(hù)服務(wù)的一種管理模式［10］。2005年中國臺(tái)灣疾病控制中心在3家AIDS定點(diǎn)醫(yī)院針對門診確診的HIV陽性病人進(jìn)行持續(xù)性的個(gè)案管理。多項(xiàng)研究表明，個(gè)案管理有助于HIV感染者／AIDS病人獲得更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，通過協(xié)調(diào)資源及轉(zhuǎn)介，保證服務(wù)的連續(xù)性，促進(jìn)和改善病人堅(jiān)持 HAART［11－13］。

3 AIDS個(gè)案管理的模式

個(gè)案管理有很多種模式，依據(jù)其提供服務(wù)的種類、人群的特性及機(jī)構(gòu)的特性而有所不同。文獻(xiàn)報(bào)道的AIDS個(gè)案管理模式有：強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)模式（strengths model）、AIDS預(yù)防個(gè)案管理模式（HIV prevention case management model）、全球AIDS護(hù)理個(gè)案管理模式（global HIV／AIDS nursing case management model）。

3.1 強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)模式 強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)模式由Charles Rapp發(fā)展而來，它關(guān)注個(gè)案的長處與優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)案與個(gè)案管理師之間的關(guān)系。以強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)模式為基礎(chǔ)的AIDS個(gè)案管理要求個(gè)案管理師與個(gè)案建立良好的關(guān)系，識(shí)別個(gè)案的優(yōu)點(diǎn)與需求，與個(gè)案討論共同制定個(gè)別性的服務(wù)計(jì)劃，包括解決阻礙個(gè)案獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙（個(gè)案自身及外部環(huán)境方面的因素），如何與外部資源鏈接，持續(xù)追蹤是否完成個(gè)案制訂的目標(biāo)［14］。

3.2 AIDS預(yù)防個(gè)案管理模式 1992年美國疾病控制中心針對AIDS開展提供健康宣教和如何降低危險(xiǎn)行為咨詢工作的預(yù)防個(gè)案管理（prevention case management，PCM），并于1997年對此個(gè)案管理項(xiàng)目進(jìn)行了修訂。修訂后的PCM主要是針對HIV感染者或感染HIV的高危人群提供以下服務(wù)：如何預(yù)防或降低危險(xiǎn)行為、如何延緩HIV相關(guān)臨床癥狀的出現(xiàn)與發(fā)展、如何改善HIV感染者的健康狀況，其主要目的是避免或降低HIV感染者將HIV傳染給他人的幾率［15］。

3.3 全球AIDS護(hù)理個(gè)案管理模式 鑒于目前AIDS治療的復(fù)雜性及慢性化的特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為，需要一個(gè)由醫(yī)療服務(wù)人員、社會(huì)工作者、社區(qū)代言人組成的多學(xué)科醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)，提供包括管理治療、提供社會(huì)服務(wù)及相關(guān)預(yù)防措施的全面服務(wù)模式來滿足HIV感染者／AIDS病人及大眾的需求［16］?；诖耍绹鳭erry等［17］提出了全球AIDS護(hù)理個(gè)案管理模式。該模式中作為個(gè)案管理師的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士負(fù)責(zé)制訂和評價(jià)病人得到的服務(wù)是否符合低成本、高效益的宗旨，其主要內(nèi)容包括：①評估和制訂服務(wù)計(jì)劃時(shí)需要考慮病人和醫(yī)療服務(wù)提供者的特性（男男性行為者、異性性行為者、男性／女性／青少年、變性人、雙性人、國籍、民族、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、宗教信仰情況）；②為病人提供低成本、高質(zhì)量的綜合性服務(wù)（合適的治療藥物、合并癥的管理、治療的靈活性、心理支持、危機(jī)干預(yù)、營養(yǎng)問題、視力問題、牙齒問題、住房問題、法律建議）；③達(dá)到最優(yōu)的醫(yī)療結(jié)局（病毒載量下降、免疫狀態(tài)穩(wěn)定、最小化的藥物副反應(yīng)、延緩HIV感染者進(jìn)展到AIDS、避免或減少傳給他人HIV、生活質(zhì)量的提高、生存時(shí)間延長）。模式要求個(gè)案管理師需要在結(jié)合最新的研究成果和病人的社會(huì)文化背景基礎(chǔ)上制訂、實(shí)施和評價(jià)為病人及其家人提供的服務(wù)（包括治療、社會(huì)服務(wù)需求、個(gè)案及大眾的健康教育），而病人方面、個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員方面、病人所處的地理、社會(huì)環(huán)境等因素都會(huì)影響到最優(yōu)醫(yī)療結(jié)局的實(shí)現(xiàn)。

4 AIDS個(gè)案管理師

個(gè)案管理師的文化水平和工作經(jīng)歷對優(yōu)質(zhì)個(gè)案管理服務(wù)的提供起著十分重要的作用。美國的個(gè)案管理師主要由注冊護(hù)士和社會(huì)工作者擔(dān)當(dāng)，通過護(hù)士個(gè)案管理師資格考試或社會(huì)工作者個(gè)案管理師資格考試獲得認(rèn)證資格［18］。報(bào)考要求：①注冊護(hù)士提供注冊證件號(hào)碼、注冊地點(diǎn)、有效期；②社會(huì)工作者提供學(xué)士／碩士學(xué)位證明、學(xué)校名稱與畢業(yè)時(shí)間，或者提供有效的社會(huì)工作許可證號(hào)碼、注冊地點(diǎn)、有效期；③須有至少2年的個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)；④既有注冊護(hù)士資格，又有社會(huì)工作者資格者，可選擇一項(xiàng)考試參加。個(gè)案管理考試由110道多選題（篩選與評估11題，計(jì)劃25題，協(xié)調(diào)服務(wù)與護(hù)理干預(yù)32題，評價(jià)22題，附加題20題，考試時(shí)間為2.0h）與5道場景模擬題（其中附加題1題，考試時(shí)間為1.5h）組成，附加題不計(jì)分，主要目的是為考試委員會(huì)提供有用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以試驗(yàn)是否作為將來的考試計(jì)分題。通過考試后5周內(nèi)可收到美國個(gè)案管理協(xié)會(huì)頒發(fā)的資格證書。AIDS個(gè)案管理師的基本要求為取得本科學(xué)歷且至少1年的AIDS照護(hù)經(jīng)驗(yàn)或取得碩士學(xué)歷和半年的AIDS照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。此外，需要通過日常的監(jiān)管、年終個(gè)案管理師工作總結(jié)的評價(jià)、新項(xiàng)目或新資源發(fā)展的需要而對個(gè)案管理師進(jìn)行AIDS相關(guān)最新進(jìn)展、相關(guān)機(jī)構(gòu)政策及個(gè)案管理技能的培訓(xùn)。中國臺(tái)灣的AIDS個(gè)案管理師可通過艾滋個(gè)案管理師基礎(chǔ)核心教育訓(xùn)練課程培訓(xùn)、進(jìn)階AIDS個(gè)案管理師訓(xùn)練課程，了解AIDS的個(gè)案管理模式與個(gè)案管理師的角色功能、協(xié)調(diào)溝通原則、病情告知與維護(hù)隱私技巧、AIDS個(gè)案的心理社會(huì)層面需求與資源整合、AIDS感染者慢性病的照護(hù)等內(nèi)容，取得AIDS學(xué)會(huì)頒發(fā)的個(gè)案管理師證書，并且每年接受AIDS繼續(xù)教育。

5 AIDS個(gè)案管理的過程

AIDS個(gè)案管理的過程一般包括初步綜合評估、制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃、協(xié)調(diào)服務(wù)、追蹤與再評估、終止或結(jié)案5個(gè)階段［19］。實(shí)施個(gè)案管理的整個(gè)詳細(xì)過程應(yīng)記錄在個(gè)案專門的檔案中。

5.1 初步綜合評估 個(gè)案管理師在個(gè)案管理過程中充當(dāng)著重要角色，必須及時(shí)掌握個(gè)案動(dòng)態(tài)，適時(shí)提供或整合相關(guān)的醫(yī)療資源幫助個(gè)案達(dá)到控制疾病、提高自我照顧能力、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。當(dāng)個(gè)案有問題前來求助時(shí)，個(gè)案管理師不應(yīng)只聚焦在個(gè)案主要的陳述中急著幫忙解決問題，而應(yīng)對個(gè)案的處境進(jìn)行較全面的評估，因?yàn)樵S多HIV感染者／AIDS病人除了面對疾病對身體、心理、心靈等層面的影響外，社會(huì)偏見歧視也會(huì)造成個(gè)案基本權(quán)益受損，使個(gè)案陷于多重的生活壓力中。綜合評估一般在病人符合個(gè)案管理入選標(biāo)準(zhǔn)后5d內(nèi)完成。在評估之前，個(gè)案管理師應(yīng)首先自我介紹，讓個(gè)案了解個(gè)案管理的重要性、個(gè)案管理的程序和關(guān)鍵內(nèi)容［19］。評估的內(nèi)容包括：①醫(yī)療評估，包括HIV陽性診斷時(shí)間、曾經(jīng)就診醫(yī)院、HIV患病階段評估、是否開始服藥、是否合并其他性病或疾??；②護(hù)理評估，包括個(gè)案的健康狀況、日常生活自理能力、飲食形態(tài)、危險(xiǎn)行為、服藥依從性狀況、用藥史（尤其靜脈吸毒者）、主要照顧者狀況；③心理社會(huì)狀況評估，包括家人支持程度、是否告知家人或性伴侶、受社會(huì)歧視或家人排斥程度、個(gè)案是否有焦慮、抑郁等；④其他，包括個(gè)案的經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)案的居住環(huán)境狀況、個(gè)案性伴侶的狀況等。初次綜合評估的目的是收集足夠多的個(gè)案信息幫助正確診斷個(gè)案的需求、制定個(gè)案照護(hù)計(jì)劃、與個(gè)案建立相互信任的關(guān)系，便于個(gè)案管理的開展。對個(gè)案信息的評估與收集最好在單獨(dú)的房間內(nèi)，采用面對面一對一的方式進(jìn)行。

5.2 制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃 服務(wù)計(jì)劃應(yīng)由個(gè)案管理師與個(gè)案商討共同制定，內(nèi)容包括：①個(gè)案具體服務(wù)需求；②達(dá)到目標(biāo)所需的詳細(xì)行動(dòng)及完成每一項(xiàng)行動(dòng)的具體時(shí)間；③個(gè)案如需轉(zhuǎn)介，應(yīng)明確轉(zhuǎn)介的具體服務(wù)機(jī)構(gòu)、具體服務(wù)提供者、具體聯(lián)系人等事項(xiàng)；④影響利用服務(wù)或資源的阻礙因素有哪些，可能的解決方法。個(gè)案管理師在制訂計(jì)劃時(shí)可參考以下問題［18］：個(gè)案目前最緊急的需求是什么；目前個(gè)案所處的環(huán)境中有哪些可以利用的資源；需要個(gè)案管理師直接為個(gè)案提供治療護(hù)理服務(wù)還是轉(zhuǎn)介；制訂服務(wù)計(jì)劃時(shí)個(gè)案的哪些個(gè)人因素需要考慮進(jìn)去；哪些人或團(tuán)體能夠幫助實(shí)施個(gè)案的治療、護(hù)理計(jì)劃；個(gè)案目前是否患有其他致命性疾病或是某些致命性疾病的高危人群；實(shí)施個(gè)案管理過程中哪些社會(huì)風(fēng)俗習(xí)慣需要注意；個(gè)案及其家人的期望目標(biāo)是什么；為個(gè)案提供服務(wù)時(shí)怎樣建立及維持合作性的關(guān)系；個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)如何幫助個(gè)案得到其目前所處環(huán)境中沒有的資源；個(gè)案目前的HIV／AIDS相關(guān)知識(shí)水平；目前所采取的預(yù)防措施有哪些；是否需要幫助個(gè)案發(fā)展目前所沒有的但必需的服務(wù)。

5.3 協(xié)調(diào)服務(wù) 個(gè)案管理師負(fù)責(zé)執(zhí)行制定的服務(wù)計(jì)劃，包括對個(gè)案采取干預(yù)措施、監(jiān)測疾病進(jìn)展情況和定期隨訪健康行為的執(zhí)行情況。如果需要利用外部資源或服務(wù)，個(gè)案管理師應(yīng)幫助個(gè)案整合服務(wù)，解除阻礙個(gè)案利用外部服務(wù)的不利因素。

5.4 追蹤與再評估 個(gè)案管理師應(yīng)追蹤服務(wù)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)展情況，評估實(shí)施的服務(wù)計(jì)劃是否滿足了個(gè)案的需求，根據(jù)每次評估的結(jié)果更新服務(wù)計(jì)劃。

5.5 終止或結(jié)案 常見原因有失訪、搬家、病人不再需要服務(wù)、該機(jī)構(gòu)終止服務(wù)、參與其他類似項(xiàng)目等。

6 AIDS個(gè)案管理的目標(biāo)

AIDS個(gè)案管理的目標(biāo)包括［20］：①增加醫(yī)療服務(wù)的可及性，當(dāng)感染者需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠便利得到，能夠具備提供生理、心理、社會(huì)多方面需求以及根據(jù)不同文化背景提供服務(wù)的個(gè)案管理師。②促進(jìn)服務(wù)的連續(xù)性，個(gè)案管理經(jīng)由整合不同機(jī)構(gòu)的資源，可為個(gè)案提供更完整的服務(wù)，同時(shí)促進(jìn)各服務(wù)機(jī)構(gòu)在疾病發(fā)展不同階段照護(hù)問題的無縫隙連接。③促進(jìn)個(gè)案的自我健康管理，包括降低就醫(yī)失落率、提高服藥依從性、減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率、提高安全性行為的執(zhí)行率、提高接觸者的篩檢率、預(yù)防垂直感染等。AIDS個(gè)案管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要多學(xué)科醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)理人員、社會(huì)工作者、營養(yǎng)學(xué)家、藥師、病人的代言人等。該團(tuán)隊(duì)的主要目標(biāo)是評價(jià)病人認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃的有效性，這種合作方式能夠促進(jìn)成員間有效的溝通與協(xié)調(diào)，以避免重要醫(yī)療信息的丟失，從而保證及時(shí)的評價(jià)和更新所采取的服務(wù)計(jì)劃，達(dá)到高效利用醫(yī)療資源的目的。此外，通過持續(xù)地評估病人的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，個(gè)案管理師能夠監(jiān)督計(jì)劃的執(zhí)行情況，通過與病人的交流確保AIDS個(gè)案能夠得到低成本、高效益的照護(hù)服務(wù)，增強(qiáng)自我效能感，提高生活質(zhì)量。

7 上海市公共衛(wèi)生臨床中心AIDS個(gè)案管理

2013年7月護(hù)理部挑選2名具有5年AIDS臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參加AIDS個(gè)案管理師核心教育訓(xùn)練，通過3d的理論培訓(xùn)和2d的門診實(shí)訓(xùn)基本掌握了AIDS個(gè)案管理的咨詢照護(hù)模式。2013年12月1日醫(yī)院正式開展AIDS個(gè)案管理服務(wù)，由2名個(gè)案管理師主導(dǎo)，并依賴多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以及同伴組織團(tuán)隊(duì)的力量。目前提供的個(gè)案管理服務(wù)有：①個(gè)案長期的追蹤與管理。主要是采取措施提高個(gè)案HAART的服藥依從性，確保個(gè)案正確的服藥，及時(shí)糾正不正確的服藥方法和相關(guān)知識(shí)；②對HIV感染者／AIDS病人、家屬、性伴侶的健康宣教與情緒支持。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)定期組織各種團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，邀請感染科專家向個(gè)案講解HIV／AIDS的相關(guān)知識(shí)，組織醫(yī)護(hù)人員與個(gè)案、同伴之間的定期交流活動(dòng)，聽取個(gè)案對個(gè)案管理的相關(guān)建議等；③協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)介服務(wù)。對于需要轉(zhuǎn)介的個(gè)案，個(gè)案管理師與醫(yī)生進(jìn)行溝通，協(xié)助個(gè)案尋求相關(guān)資源，在不同機(jī)構(gòu)部門間協(xié)調(diào)。在AIDS個(gè)案管理過程中，個(gè)案管理師不僅充當(dāng)著個(gè)案照護(hù)服務(wù)的提供者、個(gè)案及其相關(guān)人員疾病相關(guān)知識(shí)的宣教者和咨詢者，也是個(gè)案與其他相關(guān)資源的協(xié)調(diào)者，AIDS個(gè)案管理的研究者和相關(guān)成果的臨床應(yīng)用者，最終目的是幫助HIV感染者／AIDS病人做好自我健康管理、減少HIV的傳播。

8 小結(jié)

我國的個(gè)案管理實(shí)踐起步較晚，主要有糖尿?。?1］、乳腺癌［22］、精神分裂癥［23］等疾病的個(gè)案管理。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，HIV感染者生存年限增長，如何兼顧病人日益增加的各項(xiàng)需求，使醫(yī)生的時(shí)間分配更加高效地專注于優(yōu)化治療，病人得到更多的關(guān)懷，做好自我健康管理，改善生活質(zhì)量，個(gè)案管理師可以發(fā)揮其應(yīng)有的作用，當(dāng)然怎樣形成一個(gè)具有中國特色的HIV感染者／AIDS病人個(gè)案管理體系仍需要不斷實(shí)踐。可以借鑒其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，明確AIDS個(gè)案管理師的基本技能，通過定期舉辦AIDS個(gè)案管理師繼續(xù)教育項(xiàng)目及經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，不斷提高其勝任力。

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