廖春麗，何 悅，秦 瑛

大動脈炎是一種原因不明累及主動脈及其主要分支和肺動脈非特異性慢性炎性血管病，以相應(yīng)血管狹窄或閉塞為主，造成一系列缺血及高血壓的臨床癥狀和體征［1－3］。疾病主要累及大、中血管，經(jīng)典表現(xiàn)為外周脈搏搏動的不對稱，即“無脈癥”，其臨床癥狀和體征取決于病變累及的部位。臨床常分為4型：①頭臂動脈型，癥狀為頭暈、視力障礙、偏癱、一側(cè)或雙側(cè)上肢血壓降低或未測出；②主、腎動脈型，癥狀為下肢無力、高血壓、心力衰竭、上肢血壓增高而下肢脈搏減弱或消失；③混合型，具有前兩型的特點；④肺動脈型，大多癥狀不明顯。妊娠合并大動脈炎在臨床上比較少見。妊娠期，孕婦血容量增加，心搏出量也隨之增加，同時由于妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回流血量減少，致使大動脈供血不足，大動脈炎的病情可能進一步加重。病人妊娠時發(fā)生充血性心力衰竭、腦血管意外、腎功能不全及子癇前期的發(fā)生率增高，尤其是孕前臟器受累的病人，易發(fā)生自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩，甚至胎死官內(nèi)［4，5］。大動脈炎合并妊娠為高危妊娠，妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的風險明顯增加，密切監(jiān)測病情變化，早期識別和正確的處理對于產(chǎn)婦預(yù)后及胎兒的妊娠結(jié)局非常重要。北京協(xié)和醫(yī)院1991年—2014年共收治妊娠合并大動脈炎病人7例，現(xiàn)將其臨床特點及護理重點報道如下。

1 臨床資料

病人年齡24歲～38歲，平均30.1歲；經(jīng)產(chǎn)婦1例，初產(chǎn)婦6例，均在孕前明確診斷為大動脈炎，病程1年～10年，平均5.3年；4例為頭臂動脈型，3例為混合型；2例伴高血壓，2例既往有腦梗死，臨床表現(xiàn)均有頭暈，雙上肢血壓不等或一側(cè)血壓消失3例，雙側(cè)肢體收縮壓相差10mmHg～40mmHg（1mmHg＝0.133kPa），無脈征2例。1例妊娠期間發(fā)生子癇前期，1例發(fā)生心力衰竭，1例發(fā)生子癇前期合并腎功能不全。大動脈炎診斷依據(jù)采用1990年美國風濕病學會（ACR）標準：①發(fā)病年齡≤40歲；②肢體間歇性運動障礙；③肱動脈搏動減弱；④兩上臂收縮壓差＞10mmHg；⑤鎖骨下動脈或主動脈雜音；⑥動脈造影異常。符合6條中至少3條者可診斷［6］。給予糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，糖皮質(zhì)激素為大動脈炎的首選治療藥物，環(huán)磷酰胺用于病情危重時，但在孕早期、孕中期應(yīng)避免使用。由于甲氨蝶呤可能導致胎兒的頭顱、肢體畸形，病人應(yīng)在用藥期間避孕。本研究1例病人采用潑尼松最低劑量進行治療，病情控制平穩(wěn)。妊娠結(jié)局：1例孕早期因病情活動行人工流產(chǎn)，3例因病情變化行剖宮產(chǎn)（早產(chǎn)），3例無不良妊娠結(jié)局。

2 護理

2.1 產(chǎn)前護理

2.1.1 疾病的活動性評估 大動脈炎病情活動性判斷依據(jù)：①全身癥狀，如發(fā)熱，骨骼、肌肉癥狀；②紅細胞沉降率（ESR）增高；③血管缺血或炎癥的特點，如間歇性運動障礙、脈搏減弱或無脈、血管雜音、血管疼痛、血壓不對稱等；④血管造影異常。具有上述2項以上新近出現(xiàn)或加重的臨床表現(xiàn)表明病情活動。因此應(yīng)密切關(guān)注病人的主訴和相關(guān)的體征和實驗室檢查，監(jiān)測記錄雙上肢血壓，一旦病人出現(xiàn)無脈或者脈搏減弱，雙側(cè)血壓不一致，或者病人出現(xiàn)低熱、周身不適、盜汗、關(guān)節(jié)痛或易于疲勞、炎性指標增高等非特異性癥狀時應(yīng)及時通知醫(yī)生。本組4例在妊娠期間及產(chǎn)后均保持病情穩(wěn)定，2例妊娠期間出現(xiàn)兩側(cè)血壓不等但紅細胞沉降率穩(wěn)定，僅1例孕早期病情活動出現(xiàn)無脈征病人行人工流產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)后若病人病變?yōu)榛顒悠趧t應(yīng)首選激素治療，通常應(yīng)用潑尼松龍，當激素治療失敗可加用免疫抑制劑。穩(wěn)定期采取擴血管、改善微循環(huán)、降壓等治療。

2.1.2 識別病人跌倒發(fā)生的影響因素 本組病人均出現(xiàn)頭暈，該癥狀的出現(xiàn)主要與頭臂動脈非特異性慢性炎性血管病致相應(yīng)血管狹窄或閉塞導致大腦供血不足，所以護理中預(yù)防跌倒是保障病人安全的重中之重。應(yīng)做好跌倒防范，病人入院時采用入院教育，全面評估病人情況，做好防護措施，同時采用跌倒警示標志。加強時巡視，對病人及家屬說明所擬定防范措施并能與病人及家屬達成共識；保持地面干燥，床邊及通道無障礙物等；將按鈴放于可觸及處，病人活動時應(yīng)有家屬或者護士陪伴。

2.1.3 密切監(jiān)測病人血壓，識別先兆子癇發(fā)生及充血性心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生 早孕期大動脈炎穩(wěn)定及孕晚期血壓升高的程度是治療妊娠合并大動脈炎的最重要的決定因素。病人飲食應(yīng)限制鹽的攝入，妊娠期由于血容量明顯增加，各臟器（如心臟、腎臟）負擔加重，可導致高血壓、腎功能不全、充血性心力衰竭和腦血管意外等并發(fā)癥加重，子癇前期的發(fā)生率也升高。因此，應(yīng)密切監(jiān)測血壓的變化，預(yù)防孕婦出現(xiàn)腦出血、高血壓腦病和心力衰竭等危險，防止先兆子癇的發(fā)生。一般妊娠期血壓不宜降至太低，腦供血不足可影響胎盤血流灌注。但對于具有蛋白尿、靶器官損害的病人，血壓高于140／90mmHg應(yīng)給予藥物治療，一般舒張壓應(yīng)在90mmHg～100mmHg，不宜低于90mmHg［7］。因此，定期檢測病人的尿蛋白，若出現(xiàn)蛋白尿，病人出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等癥狀，則提示病人出現(xiàn)先兆子癇，則應(yīng)對病人進行解痙治療，首選硫酸鎂，注意觀察中毒癥狀，密切監(jiān)測呼吸、尿量和膝腱反射。重視病人主訴，若病人有胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，監(jiān)測病人出入量的變化，限制輸液速度，高度警惕心力衰竭的發(fā)生，護理時持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度（SpO2）的變化，在監(jiān)測中如SpO2＜95%，及時鼻導管給氧，氧流量2L／min～5L／min，立即給予半臥位或雙腿下垂端坐位。防止上呼吸道感染，避免飽食，防止便秘，術(shù)前檢查和準備盡量安排床旁進行，減少孕婦活動，減輕心臟負擔，以避免誘發(fā)心力衰竭。若病人出現(xiàn)意識、瞳孔等改變，應(yīng)高度警惕腦血管意外的發(fā)生，一旦發(fā)生，遵醫(yī)囑合理使用降壓藥物及控制腦水腫的藥物或進行急診手術(shù)處理。本組2例病人發(fā)生先兆子癇，均發(fā)現(xiàn)及處理及時，病人病情未發(fā)生進展，1例病人發(fā)生心力衰竭行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.1.4 密切監(jiān)測病人的胎心、胎動 對于孕18周以上的孕婦，密切監(jiān)測病人的胎心、胎動，2h聽胎心1次；對于孕34周以上的孕婦，每周采用胎心監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測胎兒情況2次或3次，胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子癇并發(fā)胎兒宮內(nèi)生長受限或其他并發(fā)癥時可引起胎兒儲備減少和胎盤早剝，應(yīng)加強自我監(jiān)測，教會孕婦自數(shù)胎動，如12h胎動次數(shù)低于10次或低于自我監(jiān)測胎動規(guī)律的50%時，需及時告知醫(yī)護人員；每日吸氧2次，每次30min，可防止缺氧導致胎兒宮內(nèi)窘迫；囑孕婦盡量左側(cè)臥位，有利于改善胎盤的血液循環(huán)；密切注意宮縮情況，教會孕婦自我監(jiān)測宮縮，如有宮縮及時匯報醫(yī)生。針對活動期病人，臨床癥狀加重者需提前終止妊娠，應(yīng)肌肉注射地塞米松。

2.1.5 用藥護理 大動脈炎早期表現(xiàn)為動脈壁全層的非特異性炎癥，隨著病程的進展，炎癥細胞和平滑肌細胞會遷移進入大動脈內(nèi)膜，形成肉芽組織并局部增生，可伴有血栓形成。為預(yù)防血栓發(fā)生，部分病人需服用小劑量阿司匹林，但應(yīng)在終止妊娠前1周停藥。本組2例具有腦梗史的病人每日服用小劑量阿司匹林，告知病人藥物的注意事項及用藥反應(yīng)。本組1例病人采用醋酸潑尼松1.25mg口服進行治療，告知病人采用糖皮質(zhì)激素治療的注意事項及用藥反應(yīng)，包括對胃腸道的刺激，宜飯后服用，糖皮質(zhì)激素可使骨脆性增加，宜增加鈣劑的攝入；同時可引起向心性肥胖、高血糖、滿月臉、低血鉀等，應(yīng)進食均衡的營養(yǎng)，以高蛋白飲食為主，多食富含鈣、鉀的食物及新鮮蔬菜、水果，妊娠期高血糖應(yīng)將空腹血糖控制在3.33mmol／L～5.55mmol／L，餐后兩小時血糖控制在4.44mmol／L～6.66 mmol／L，但血糖不應(yīng)低于3.33mmol／L［8］?？诜に匾欢ㄒ裾蔗t(yī)囑長期服用，不能自行減量和停藥。服用激素后用清水漱口，以減少口咽部的激素沉積，減少局部副反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.6 心理護理 幫助孕婦保持良好心態(tài)、克服悲觀失望的不良情緒，指導孕婦學會沉著冷靜，自我控制情緒。心理因素及情緒變化會使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，血壓升高、心率增快、使病情加重。入院后病人既擔心疾病和用藥對胎兒的影響，又擔心自己的身體狀況能否順利生產(chǎn)，母子能否平安，因此出現(xiàn)了焦慮和憂郁等情緒變化，應(yīng)耐心傾聽病人的訴說，通過肢體和非肢體語言表達關(guān)心和支持。

2.2 產(chǎn)后護理

2.2.1 分娩方式 本組產(chǎn)婦2例病情平穩(wěn)自然分娩，1例因骨盆狹窄行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例行急診剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。自然分娩時，需檢測病人的血壓狀況，第二產(chǎn)程血壓升高可能導致顱內(nèi)出血，注意盡量縮短第二產(chǎn)程時間。胎兒娩出時血液循環(huán)重新分布，此時要嚴密監(jiān)測孕婦的生命體征。選擇剖宮產(chǎn)的病人可減少產(chǎn)程中宮縮及產(chǎn)婦屏氣增加心臟負擔引發(fā)心力衰竭的可能。麻醉方式采用連續(xù)硬膜外麻醉以降低周圍血管阻力，減輕心臟負擔。本組產(chǎn)婦均順利度過分娩期。

2.2.2 產(chǎn)后嚴密動態(tài)監(jiān)測宮縮及陰道出血和性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血 產(chǎn)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察病人宮底的高度及宮縮強度，按壓宮底時陰道出血的量及性質(zhì)。30min按壓宮底1次，若發(fā)現(xiàn)宮底軟如橡皮袋，按摩子宮變硬或?qū)m底上升而引流管出血減少時，則考慮宮腔內(nèi)有積血影響子宮收縮，若陰道出血不隨按壓宮底而持續(xù)增多且血流不凝固，應(yīng)考慮胎盤植入或殘留、DIC，應(yīng)立即進行搶救處理。若按壓宮底，病人宮縮良好，但陰道繼續(xù)出血，且為血凝塊則考慮軟產(chǎn)道損傷，積極進行損傷修補。觀察病人的宮縮及出血量和性質(zhì)對于病人病情的判斷具有重要意義。為便于觀察宮底高度，可用記號筆在宮底出劃一橫線，護士30min巡視1次，按壓宮底，準確記錄出血量。本組中無一例出現(xiàn)產(chǎn)后出血。

2.2.3 嚴密動態(tài)監(jiān)測生命體征，控制高血壓，預(yù)防腦出血及心力衰竭的發(fā)生 密切監(jiān)測生命體征及意識變化，持續(xù)心電監(jiān)護72h，尤其血壓變化，每半小時測量血壓1次，血壓平穩(wěn)后改為1h～2h測量1次，觀察病人意識改變，兩側(cè)瞳孔是否等大，對光反射存在與否。本組無一例出現(xiàn)產(chǎn)后腦出血。產(chǎn)后予以持續(xù)低流量氧氣吸入，腹部用腹帶、砂袋加壓，防止產(chǎn)后腹內(nèi)壓下降使回心血量突然增加引起心力衰竭。應(yīng)準確記錄24h出入量，控制輸液滴速。本組中1例出現(xiàn)心力衰竭予以抗感染、利尿治療后心力衰竭癥狀控制。

2.2.4 產(chǎn)后預(yù)防血栓的發(fā)生 妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生栓塞，注意觀察四肢動脈搏動情況，同時注意觀察皮膚的溫度、顏色有無改變，肢體有無疼痛，防止發(fā)生動脈血栓及栓塞。

2.2.5 出院指導 處于穩(wěn)定期病人則指導其母乳喂養(yǎng)，對于病情活動需要采用激素治療及環(huán)磷酰胺治療的病人不宜母乳喂養(yǎng)，應(yīng)予生麥芽10g泡水，每天分次服用，芒硝500g，對半分開，用干毛巾包裹后外敷于兩側(cè)乳房，以幫助回奶。囑病人少喝湯水，觀察有無脹奶情況。病情控制產(chǎn)婦出院時指導其避免反復感染，流行性、傳染性疾病的高發(fā)季節(jié)，大動脈炎病人應(yīng)盡量避免到人群集中的公共場所，注意監(jiān)測血壓變化，定期產(chǎn)后檢查。

3 小結(jié)

妊娠合并大動脈炎可導致嚴重的妊娠期高血壓，胎兒生長受限、胎兒窘迫甚至危害母兒生命安全。在妊娠期評估疾病的活動性，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時治療對于獲得良好的妊娠結(jié)局具有重要意義。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測病人血壓，識別先兆子癇發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生；監(jiān)測胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，對于病情活動期產(chǎn)婦宜觀察用藥反應(yīng)，囑其不能自行減量和停藥。產(chǎn)后嚴密動態(tài)監(jiān)測生命體征，控制高血壓，預(yù)防腦出血及心力衰竭的發(fā)生，及時觀察下肢血栓的發(fā)生，同時對于活動期用阿司匹林病人產(chǎn)后高度關(guān)注產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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