高秀娟，王 蕓，程寧寧，田榮娜

由于骨折多合并有不同程度的肌肉、肌腱、神經血管等損傷，腫脹成為骨折常見的臨床表現(xiàn)。另外，長期臥床、患肢制動使靜脈血流減慢，血細胞容易沉積形成血栓，這將進一步加重患肢腫脹。嚴重的下肢腫脹加重血流障礙，可誘發(fā)深靜脈血栓形成［1］。血栓會進一步加重腫脹，從而形成惡性循環(huán)，不但影響康復，栓子脫落還可并發(fā)肺栓塞而危及生命［2］。有研究指出，減輕或消除患肢腫脹是創(chuàng)傷后康復的重要任務之一［3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學事業(yè)的突飛猛進，對骨折腫脹的治療方法也有了新的突破，中醫(yī)學與現(xiàn)代科技相結合，治療方法日益呈現(xiàn)出多樣化。筆者現(xiàn)就對骨折后組織腫脹的物理治療方法進行綜述，為臨床物理治療骨折后腫脹最佳措施的選擇提供參考。

1 抬高患肢

創(chuàng)傷肢體在沒有缺血的情況下，肢體抬高高于心臟位置，受重力影響利于血液回流而減輕腫脹，但是肢體抬得過高會減少肢體血供，導致肢體缺血缺氧，反而加重肢體腫脹。具體抬高角度與方法學者意見不一。農春花等［4］將87例創(chuàng)傷骨科病人隨機分為觀察組和對照組。兩組病人術后均采用常規(guī)護理方法，對照組抬高患肢20°～30°或平心臟水平，關節(jié)屈伸功能活動；觀察組患肢抬高70°～80°并進行量化功能鍛煉和患肢按摩。觀察組在術后7d療效顯著。然而鄧珍良［5］探討上肢骨折病人的患肢抬高角度與肢體消腫關系時，發(fā)現(xiàn)上肢骨折后患肢抬高60°為消除腫脹的最理想的高度。莫凌云等［6］針對100例肘部骨折病人比較懸吊抬高和枕抬高消除肘關節(jié)骨折病人術后肢體腫脹的臨床效果，得出懸吊抬高患肢消腫效果好，有利于肘關節(jié)骨折病人術后早期功能鍛煉。

2 局部冷療

早在1992年Scheffler等［7］指出，冷療有益于術后病人腫脹的消退。1993年Stckle等［8］提出持續(xù)冷療的觀點，并經臨床證實持續(xù)冷療在傷后及術后的消腫效果比間斷冷療更加明顯。2004年經Hubbard等［9］學者系統(tǒng)分析后指出，冷療對于消腫是起作用的，但冷敷的模式、持續(xù)時間及頻率需要進一步的證實和探討，而且缺乏相應的臨床操作指南。Cina Tschumi［10］在一項基于 Medline、CINAHI和 Cochrane Library數(shù)據庫數(shù)據的薈萃分析研究中探討冷療對術后腫脹的效果，但發(fā)現(xiàn)各種冷療的使用方法和應用時間各異，并未得出關于冷療使用的具體治療規(guī)程。根據組織對溫度的敏感性，有學者建議，冷療溫度不應低于10℃，持續(xù)時間應少于20min［11］。Meeusen等［12］認為，在損傷后24h～72h采用冷療處理可減少局部余熱對有活性組織的繼續(xù)損傷，使局部血管收縮，降低局部組織代謝、肌肉的電興奮和血管壁的通透性，減少充血和滲出，達到減輕腫脹或縮短腫脹時間并及時控制對組織細胞的損害。但國內學者認為，受傷19h～24 h后冷敷患肢其腫脹程度比較差異無統(tǒng)計學意義［13］。隨著研究的不斷深入加壓冷療得到更多專家的肯定。Meeusen等［12］發(fā)現(xiàn)，單獨冷療對消除水腫的作用有限，反而會因低溫導致的血管局部缺血性損傷而增加水腫的發(fā)生，冷療和局部壓迫聯(lián)合應用有較好的療效。林愛玉［14］通過實驗指出，早期應用脈沖式加壓冷療持續(xù)冷敷，不論從緩解疼痛、消除腫脹方面，還是縮短平均住院日及手術時間方面，都顯著優(yōu)于冰袋鏈冷敷。施麗琴等［15，16］也肯定了加壓冷療在骨折后消除腫脹的效果。

3 功能鍛煉

持續(xù)被動活動（CPM）系借助機械裝置早期被動活動患肢，屬被動鍛煉。黃小強等［17］指出，術后早期持續(xù)被動運動可促進肢體靜脈和淋巴反流，減少血液淤滯，減輕下肢腫脹，是預防DVT的重要方法。孫銀娣等［18］將接受人工髖、膝關節(jié)置換術病人隨機分為觀察組和對照組，對照組于術后生命體征平穩(wěn)后開始下肢肌肉的等張收縮以及踝、趾間關節(jié)主動屈、伸練習。觀察組在此基礎上于手術后8h開始進行下肢持續(xù)被動活動，結果對照組腫脹發(fā)生率明顯高于觀察組。另外，張和云［19］認為，主動、被動功能鍛煉均利于患肢的康復。孫智玲［20］進一步評價主動功能鍛煉與被動功能鍛煉對下肢骨折術后康復護理的臨床價值，回顧性分析下肢骨折病人康復期使用下肢功能鍛煉器（主動康復組）及使用關節(jié)功能訓練機（被動康復組）的臨床資料，發(fā)現(xiàn)主動康復組在肌力、伸屈角度恢復、腫脹、疼痛效果優(yōu)于被動康復組。有學者提出，Buerger運動康復訓練能有效預防或減輕下肢創(chuàng)傷病人下床活動后患肢出現(xiàn)的腫脹、疼痛和紫紺癥狀，縮短康復時間［21］。蔣偉亞等［22］探討B(tài)uerger運動對下肢骨折病人術后患肢腫脹、疼痛的影響，術后前2d兩組均用傳統(tǒng)方法進行康復訓練，從術后第3天拔除引流管后，試驗組改用Buerger運動進行康復鍛煉，對照組繼續(xù)應用傳統(tǒng)康復鍛煉方法。結果術后第7天、第14天、第21天、第28天，試驗組患肢腫脹和疼痛程度明顯優(yōu)于對照組。鄭雪玲等［23］在研究中對此結論也給予肯定。

4 理療儀器

劉承霜等［24］觀察骨創(chuàng)傷治療儀治療閉合性脛腓骨骨折后腫脹，發(fā)現(xiàn)在治療第4天、第7天后療效顯著優(yōu)于單獨應用甘露醇。另外胡玉梅等［25］應用低頻結合磁療治療腫脹與運用七葉皂苷鈉對照，結果低頻結合磁療不僅消腫作用迅速、可靠，且可預防感染、縮短病程，而且避免七葉皂甙鈉治療引起的不良反應。有學者提出，對于肘部損傷病人應用超聲電導儀及超聲電導凝膠貼片，分別給予局部鎮(zhèn)痛藥物、抗炎藥物，在緩解疼痛、腫脹方面效果較好，對關節(jié)活動度也有很大的促進作用［26］。寧寧等［27］對間歇式氣壓治療在骨折術后下肢腫脹病人中的應用給予肯定。足底動靜脈脈沖系統(tǒng)加速下肢靜脈血液回流，增加流速，從而緩解靜脈血流淤滯，孫玉勤等［28］對全髖和全膝人工關節(jié)置換術病人進行分組研究，治療組術后立即應用足底動靜脈脈沖系統(tǒng)，持續(xù)24h應用，連續(xù)7d；對照組除了不使用足底A－V泵以外，其他治療、護理和功能鍛煉方法與治療組相同。治療組下肢脹腫減輕程度優(yōu)于對照組。另有研究肯定動靜脈泵對于骨折消腫鎮(zhèn)痛效果顯著［29］。Caschman等［30］對于單純踝關節(jié)骨折病人研究，提出動靜脈泵對于因腫脹不能行骨折復位內固定術的病人效果明顯。Mader等［31］研究認為，動靜脈間歇泵在術后消腫方面優(yōu)于局部冷療?？諝獠▔毫χ委焹x采用加壓泵增加神經血液灌注和氧合作用，提高神經的耗氧量，從而達到改善患肢功能的目的。魏冉等［32］在常規(guī)使用脫水藥物加患肢功能鍛煉來消除水腫的基礎上加用空氣波壓力治療儀，對肢體反復加壓后再卸壓，通過空氣壓力波的作用，依次按摩足部、小腿、膝蓋、大腿，力度均勻，加上按摩速率與人體血流速率相近，從而產生肌肉收縮和舒張的類似作用，共治療膝關節(jié)置換術后患肢腫脹40例，效果顯著。

5 按摩及熏蒸

中醫(yī)學認為，創(chuàng)傷及術后致患處經絡受損，氣血運行失暢，行傷而腫。管東輝［33］應用消腫袋外敷治療外傷性下肢腫脹40例，其總有效率為92.5%。此外，中醫(yī)認為創(chuàng)傷及術后多有局部氣血不通、經絡阻滯，而點按局部腧穴可疏通經絡，促進腫脹的消退。林彩霞等［34］認為，通過治療陽陵泉穴，可使局部毛細血管擴張，促使組織修復、加速血腫及水腫的消除和對致病痛物質吸收的作用。劉月姮等［35］研究表明，針刺血海穴使血瘀證病人的血液流變學和凝血現(xiàn)象及甲皺微循環(huán)的多項指標都有明顯改善，說明該穴對血液的高凝聚狀態(tài)和毛細血管形態(tài)及血流狀態(tài)都有不同程度的影響，可調節(jié)新陳代謝，提高機體機能狀態(tài)。另外一種物理治療技術徒手淋巴引流技術，為基于淋巴系統(tǒng)的結構沿著特定的方向在皮膚上移動的一種輕微的按摩治療技術。結合其他物理治療技術用來治療淋巴水腫以及一般水腫的病人。Eisenhart等［36］將55例Ⅰ°或Ⅱ°踝關節(jié)扭傷病人隨機分為治療組和對照組，由急診中心的骨傷科醫(yī)生用10min～20min完成徒手淋巴引流技術，治療后與對照組比較，水腫消除非常顯著。徐道明［37］對大鼠的實驗研究表明，徒手淋巴引流對肢體軟組織創(chuàng)傷后消腫的作用明顯，并認為結合穴位點按能加速腫脹消退［38］。陳超［39］研究認為，徒手淋巴引流技術和主動手法訓練均可降低關節(jié)置換術后腫脹病人的腫脹度和疼痛指標，但兩種方法并無明顯差異。

6 綜合治療

目前，有些學者將幾種治療方法聯(lián)合應用并進行比較，在臨床試驗的基礎上證實消腫的最佳措施。Cheing等［40］將83例病人隨機分為4組研究證實，冷療與脈沖式電磁療法聯(lián)合應用效果優(yōu)于單獨使用冷療或單獨應用脈沖電磁療。張艷等［41］認為，踝關節(jié)主動功能鍛煉前應用靜脈泵（踝關節(jié)主動被屈）較功能鍛煉后應用靜脈泵能更有效地治療踝關節(jié)骨折術后肢體腫脹。林妙君等［42］觀察使用靴形吊帶懸吊配合握力球訓練消除橈骨遠端骨折術后肢體腫脹的臨床效果，對照組病人術后采用傳統(tǒng)枕頭抬高或應用前臂吊帶懸吊的方法使患肢高于心臟位，觀察組病人術后應用靴形吊帶使患肢高于心臟水平并呈屈肘90°功能位，術后第1天開始配合使用握力球進行手指主動運動，靴形吊帶懸吊配合握力球訓練方法可加快橈骨遠端骨折術后肢體腫脹的消退。王曉紅等［43］將56例病人按照隨機對照的原則分為觀察組和對照組，對照組由骨外科護士進行常規(guī)的護理及康復指導，觀察組由專業(yè)的康復治療師進行康復訓練及物理治療，包括患肢抬高、被動活動、中頻脈沖電治療、位置轉移訓練、步行訓練等。綜合康復縮短了全髖關節(jié)置換術術后腫脹時間，減輕了腫脹程度。有學者指出，中西醫(yī)結合治療踝關節(jié)骨折的臨床療效與功能恢復比單純應用效果明顯［44］。陳志新［45］指出，活血止痛散熏洗結合功能鍛煉比單純功能鍛煉治療踝關節(jié)骨折術后腫脹效果更好。馮坡顏［46］應用中藥外敷配合個體化功能鍛煉可減輕髖關節(jié)置換術后肢體腫脹。于少平等［47］采用冷空氣治療儀、活血化瘀利水消腫中藥熱敷交替治療腫脹，每日反復交替3次，以熱敷結束治療，總有效率達92%。

有研究顯示，治療組在藥物治療同時予以高壓氧治療后療效較對照組好，肢體腫脹消退時間明顯縮短［48］。張茗慧［49］探討高壓氧輔助治療對骨科術后切口腫脹的臨床療效，得出術后切口腫脹輔助高壓氧治療可明顯減輕組織腫脹、預防感染、改善微循環(huán)、減輕組織水腫。國內外的研究表明高壓氧還具有促進骨質生長、促進傷口愈合，促進損傷神經修復和再生的作用，高壓氧已經作為一種特殊的輔助治療手段已逐漸應用于骨科臨床［50］。

采取綜合措施減輕術后肢體腫脹、預防DVT，對病人來講可縮短術前等待時間、防止并發(fā)癥的發(fā)生，早日手術可節(jié)約費用、縮短住院時間、促進功能恢復、早日回歸社會。對醫(yī)院來講，縮短了平均住院日，提高了病床使用率和科室的經濟效益。中醫(yī)學與現(xiàn)代科技相結合，骨折腫脹的物理治療方法日益呈現(xiàn)出多樣化。目前相關研究也致力于對治療方法的比較，為探索簡便高效的消腫法提供臨床依據。

［1］ Gellerman RH，Amyl D，Ginselves M，etal.The influence of protected passive mobilization on the healing of flexor tenders［J］.Hand，1981，13：120－121.

［2］ Tornetta P.Competence of the cleltoid ligamant in bimalleolar.ankle fracture after medial malleolar fixation［J］.J Bone Joint Surg AM，2000，82（6）：843.

［3］ 徐道明，郭海英，張麗麗.創(chuàng)傷及術后肢體腫脹的康復治療進展［J］.中國康復，2011，26（2）：130－131.

［4］ 農春花，傅愛鳳，賈賽雄.抬高患肢70°～80°及量化功能鍛煉對創(chuàng)傷骨科患者術后患肢腫脹的影響［J］.現(xiàn)代臨床護理，2010，9（5）：61－63.

［5］ 鄧珍良.上肢骨折患者的患肢抬高角度與肢體消腫關系探討［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（17）：116－117.

［6］ 莫凌云，彭貴凌，查曄軍.懸吊抬高與枕抬高方法對消除肘關節(jié)骨折患者術后患肢腫脹的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護理，2013，12（11）：49－50.

［7］ Scheffler NM，Sheitel PL，Lipton MN.Use of cryo／cuff for the control of postoperative pain and edema［J］.J Foot Surg，1992，31（2）：141－148.

［9］ Hubbard TJ，Denegar CR.Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury［J］.J Athl Train，2004，39（3）：278－279.

［10］ Cina Tschumi B.Evidence－based impact of cryotherapy on postoperative pain，swelling，drainage and tolerance after orthopedic surger［J］.Pflege，2007，20（5）：258－267.

［11］ Akgun K，Korpinar MA，Kalkan MT，etal.Temperature charges in superficial and deep tissue layers with respect to time of cold gel pack application in dogs［J］.Yonsei Med J，2004，45（4）：711－718.

［12］ Meeusen R，Veen P，Harley S.Cold arld compression in the treatment of athletic injuries［J］.Am J Sports，2001，3（3）：166－170.

［13］ 田璽，許燕玲.不同時相點冰袋冷敷對急性下肢骨折病人疼痛的影響［J］.護理研究，2013，27（11A）：3543－3544.

［14］ 林愛玉.脈沖式加壓冷療與冰袋鏈冷敷對踝關節(jié)骨折后的療效比較［J］.護理研究，2013，27（2C）：538－539.

［15］ 施麗琴，方琴，沈燕國.高壓氧綜合治療閉合性脛腓骨骨折后肢體腫脹的療效分析［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2013，28（6）：582－583.

［16］ 趙罡.加壓冷療和常規(guī)冷療在骨科膝關節(jié)腫脹患者的臨床療效［J］.醫(yī)學理論與實踐，2014，27（4）：491－492.

［17］ 黃小強，王效東，靳衛(wèi)章，等.關節(jié)置換術后下肢腫脹的分度及早期預防［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006，28（3）：200－201.

［18］ 孫銀娣，黃小強，王效東.關節(jié)置換術后下肢腫脹的早期預防［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2005，26（15）：1393.

［19］ 張和云.踝關節(jié)骨折29例術后肢體腫脹行主被動功能鍛煉療效觀察［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2010，4：551－552.

［20］ 孫智玲.下肢骨折術后主動功能鍛煉與被動功能鍛煉效果比較［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（3）：58.

［21］ 朱麗萍，關小玲，肖秀娟.Buerger運動用于下肢創(chuàng)傷患者康復訓練的研究［J］.中國實用護理雜志，2006，22（4）：6－8.

［22］ 蔣偉亞，張榮花，劉繼娟.Buerger運動對下肢骨折患者術后腫脹疼痛的影響［J］.護理學報，2011，16（3）：153－154.

［23］ 鄭雪玲，韋柳珍，吳惠芳.膝關節(jié)以下骨折術后肢體腫脹應用Buerger運動的康復研究［J］.護士進修雜志，2013，28（3）：258－260.

［24］ 劉承霜，趙洪珍.下肢骨折后軟組織腫脹消除方法的觀察［J］.河北醫(yī)學，2007，13（1）：96－98.

［25］ 胡玉梅，趙麗，李素紅.骨創(chuàng)傷治療儀治療外傷性肢體腫脹效果觀察［J］.華北國防醫(yī)藥，2004，16（3）：201－202.

［26］ 侯曉玲，李玲俐，袁秀蓉，等.超聲電導局部透藥在肘關節(jié)損傷術后康復治療中的應用研究［J］.護理研究，2011，25（7C）：1909－1910.

［27］ 寧寧，向方惠，何富喬，等.循環(huán)驅動儀輔助治療骨折術后下肢腫脹的療效評價［J］.現(xiàn)代康復，2010，5（9）：64－65.

［28］ 孫玉勤，楊潔.全髖／全膝關節(jié)置換術后患者應用足底動靜脈脈沖系統(tǒng)減輕患肢腫脹的效果觀察［J］.護理學報，2008，15（8）：59－61.

［29］ 淦細紅，王誼，陳和珍.脛腓骨骨折患者應用動靜脈泵消腫鎮(zhèn)痛的效果觀察［J］.護理學報，2012，17（4A）：68－70.

［30］ Caschman J，Blagg S，Bishay M.The efficacy of the A－V impulse system in the treatment of posttraumatic swelling following ankle fracture：A prospective randomized controlled study［J］.J Orthop Trauma，2004，18（9）：596－601.

［31］ Mader K，Kirchner S，Wolfgartern B，etal.Efficacy of the A－V impulse system versus cryotherapy in the reduction postoperative oedema of the hand：A prospective randomized trial［J］.Strat Traum Limb Recon，2006，1（1）：36－41.

［32］ 魏冉，王亞麗，戴世英.空氣波壓力治療儀對膝關節(jié)置換術后患肢腫脹的療效觀察［J］.臨床誤診誤治，2008，21（12）：21.

［33］ 管東輝.消腫袋外敷治療外傷性下肢腫脹40例臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，43（49）：115－115.

［34］ 林彩霞，韓東偉，孫阿娟.“筋會”陽陵泉在軟組織損傷中的臨床應用［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2009，32（5）：358－360.

［35］ 劉月姮，董宇翔，夏德軍.血海穴的研究概況［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（6）：924－925.

［36］ Eisenhart AW，Gaeta TJ，Yens DP，etal.Osteopathic manipulative treatment in the emergency department for patients with acute ankle sprains［J］.J Am Osteopath Assoc，2003，103：417－421.

［37］ 徐道明.徒手淋巴引流技術對大鼠下肢創(chuàng)傷后腫脹及TNF－a影響的研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2012：1.

［38］ 糜中平，徐道明，郭海英，等.徒手淋巴引流技術結合穴位點按對大鼠下肢創(chuàng)傷后腫脹的影響［J］.中國康復，2012，27（4）：243－245.

［39］ 陳超.徒手淋巴引流技術治療關節(jié)置換術后下肢腫脹的臨床研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2012：1.

［40］ Cheing GL，Wan JW，Kai Lo S.Ice and pulsed electromagnetic field to reduce pain and swelling after distal radius fractures［J］.J Rehabil Med，2005，37（6）：372－377.

［41］ 張艷，孔祥燕，李銀雪.主動功能鍛煉聯(lián)合靜脈泵治療踝關節(jié)骨折術后肢體腫脹的效果觀察［J］.中華護理雜志，2005，40（4）：241－243.

［42］ 林妙君，溫國儀.靴形吊帶懸吊配合握力球訓練消除橈骨遠端骨折術后肢體腫脹的效果觀察［J］.天津護理，2012，20（1）：10－11.

［43］ 王曉紅，董淑香，楊淑霞.綜合康復對預防全髖關節(jié)置換術后下肢腫脹的研究［J］.護士進修雜志，2010，25（16）：1448－1450.

［44］ 邵嶸.中西醫(yī)結合治療踝關節(jié)骨折臨床療效觀察［J］.中醫(yī)藥學報，2011，39（1）：96－98.

［45］ 陳志新.活血止痛散熏洗結合功能鍛煉對旋后外旋及旋前外旋Ⅲ°～Ⅳ°踝關節(jié)骨折術后功能康復的臨床研究［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學，2012：1.

［46］ 馮坡顏.中藥外敷配合個體化功能鍛煉對髖關節(jié)置換術后肢體腫脹病人康復效果的影響［J］.全科護理，2012，10（5B）：1249－1251.

［47］ 于少平，吉文彬，任麗霞.中藥熱敷與冷凍交替治療創(chuàng)傷后軟組織腫脹75例［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26（2）：96－97.

［48］ 朱艷平，彭貴凌，周清潔.加壓冷療產品用于膝關節(jié)骨折后膝部腫脹的療效觀察［J］.護理研究，2012，26（1B）：137－138.

［49］ 張茗慧.高壓氧輔助治療對骨科術后切口腫脹的療效觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010（5）：52－53.

［50］ 易治，翁其彪.高壓氧醫(yī)學臨床指引［M］.廣州：廣東科學技術出版社，2005：6－10.