甲狀腺手術(shù)后規(guī)范化管理的探討

王玲，李會(huì)政，崔玲，劉琳

關(guān)鍵詞:甲狀腺手術(shù);規(guī)范化管理;探討

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.046

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10A-3582-03

通訊作者

作者簡(jiǎn)介王玲,副主任護(hù)師,本科,單位：116001，大連市友誼醫(yī)院;李會(huì)政()、崔玲、劉琳單位：116001，大連市友誼醫(yī)院。

收稿日期:(2014-02-22;修回日期:2015-09-09)

甲狀腺手術(shù)是頭頸外科最常見的手術(shù),近年來甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),術(shù)后復(fù)發(fā)率一直是臨床工作的關(guān)注點(diǎn),臨床注意力開始傾向手術(shù)后療效的評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理,并意識(shí)到甲狀腺手術(shù)病人術(shù)后要想獲得可靠療效必須加強(qiáng)手術(shù)后管理。臨床觀察發(fā)現(xiàn),做好手術(shù)后規(guī)范化管理,建立病人隨訪檔案,提高病人術(shù)后服藥的依從性,掌握病人甲狀腺抑制治療的最佳時(shí)機(jī)和劑量調(diào)整,加強(qiáng)健康教育,對(duì)提高病人術(shù)后生存質(zhì)量,減少甲狀腺功能減退及甲狀旁腺功能低下的發(fā)生,降低其復(fù)發(fā)率起著十分重要的作用。

1臨床資料

我科自2010年—2014年 共收治甲狀腺手術(shù)病人400例,其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人277例,甲狀腺癌病人123例,術(shù)后對(duì)病人逐步開展規(guī)范化管理,減少了術(shù)后甲狀腺功能減退及甲狀旁腺功能減退的發(fā)生,降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2甲狀腺手術(shù)后管理存在的問題

2.1術(shù)后功能評(píng)估和隨訪不夠在甲狀腺手術(shù)中,因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌需行甲狀腺部分和全部切除術(shù)的病人數(shù)量最為多見,由于甲狀腺手術(shù)后甲狀腺和甲狀旁腺功能的評(píng)估和隨訪未得到應(yīng)有的重視,使得手術(shù)后甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退的病人未得到及時(shí)的診斷和治療,結(jié)果導(dǎo)致其發(fā)生率較高。術(shù)后病人未得到應(yīng)有的健康教育,服藥的依從性較差,其復(fù)發(fā)率增高。甲狀腺手術(shù)后最多見的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退。甲狀腺功能減退的發(fā)生與手術(shù)中留下的甲狀腺組織多少有關(guān),據(jù)統(tǒng)計(jì)做甲狀腺次全切除術(shù),只留下2 g～4 g甲狀腺組織,甲狀腺功能減退的發(fā)生率可達(dá)25%～40%或更高[1];留下8 g～10 g甲狀腺組織,則甲狀腺功能減退的發(fā)生率為5%～10%,總體永久甲狀腺功能減退的發(fā)生率是4%～30%。甲狀旁腺功能減退的發(fā)生是由于手術(shù)中切除了部分甲狀旁腺組織或甲狀旁腺血供受阻,則出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退,導(dǎo)致低血鈣,表現(xiàn)為四肢、口唇麻木,手足搐愵,嚴(yán)重時(shí)喉頭痙攣,出現(xiàn)呼吸困難及喘鳴,需要及時(shí)處理。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0%～10%[2]。

2.2甲狀腺抑制治療的最佳時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不一,術(shù)后復(fù)發(fā)率增高甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)率一直是外科手術(shù)的關(guān)注點(diǎn),經(jīng)過臨床不斷探索之后,術(shù)后給予左甲狀腺素(L-T4)行抑制治療可降低其復(fù)發(fā)率已達(dá)成共識(shí),但有關(guān)抑制治療的起始時(shí)間與甲狀腺手術(shù)后促甲狀腺素(TSH)水平的變化關(guān)系及復(fù)發(fā)率關(guān)系未形成一種共識(shí),術(shù)后給予TSH抑制治療的最佳時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不一,影響其治療效果,使得術(shù)后復(fù)發(fā)率控制不佳。

2.3甲狀腺抑制治療劑量調(diào)整不規(guī)范由于目前我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平存在地區(qū)差異,部分內(nèi)科和外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)分泌腺體改變尚缺乏了解,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),以致病人不能得到及時(shí)診斷和正確處理。

2.4甲狀腺術(shù)后病人服藥依從性差,影響其治療效果甲狀腺是分泌甲狀腺激素的器官,術(shù)后病人由于甲狀腺部分或全部切除,甲狀腺分泌甲狀腺激素的功能喪失,病人必須短期甚至終身服用甲狀腺素以維持身體正常的激素水平,預(yù)防或糾正術(shù)后甲狀腺功能低下等并發(fā)癥,降低復(fù)發(fā)率。甲狀腺激素是人體很重要的激素,如果病人不予重視,補(bǔ)充不充足或擅自停藥,依靠甲狀腺激素進(jìn)行調(diào)節(jié)的某些內(nèi)分泌系統(tǒng)受抑制,疾病將進(jìn)一步發(fā)展為精神病癥狀、慢性手足抽搐,不可逆性白內(nèi)障、甲狀腺功能減退性心肌病,甚至引起心律失常、心臟衰竭而致病人死亡。因此提高甲狀腺術(shù)后病人的服藥依從性、積極預(yù)防好治療術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。

2.5缺少良好的健康教育健康教育是一種治療因素[3]。健康教育能增進(jìn)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提高其醫(yī)療依從性。健康教育能消除病人及家屬的顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,所以健康教育必不可少,健康教育本身就體現(xiàn)了一種治療力量。

3甲狀腺手術(shù)后管理的應(yīng)對(duì)策略

3.1建立隨訪體系,制定健康檔案為了保證病人術(shù)后按時(shí)復(fù)診,提高病人的生存質(zhì)量,我院在實(shí)際工作中采取了以下3種方法。

3.1.1建立隨訪卡內(nèi)容包括姓名、病情診斷、出院時(shí)間、復(fù)診時(shí)間、手術(shù)名稱、聯(lián)系電話、隨訪內(nèi)容、復(fù)診人簽字。

3.1.2建立病人隨訪檔案病人出院后由主管醫(yī)生在評(píng)估病人健康狀況、治療情況、病人需求的基礎(chǔ)上建立隨訪檔案,在病人檔案中,詳細(xì)記錄病人出院后的治療效果,病情變化及恢復(fù)情況,每次在復(fù)診中,根據(jù)甲狀腺功能情況指導(dǎo)病人如何用藥并記錄用藥劑量。目前主要的檢查手段包括以頸部彩超、核素掃描、CT等為主的影像學(xué)手段和以檢測(cè)甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀旁腺素(PTH)等為主的功能學(xué)手段。根據(jù)病人病情隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查,制定病情變化后的處置意見,了解疾病恢復(fù)情況。隨訪檔案的建立,大大地增強(qiáng)病人出院后的遵醫(yī)行為,規(guī)范了術(shù)后綜合治療,提高病人手術(shù)的遠(yuǎn)期效果,降低復(fù)發(fā)率。

3.1.3電話隨訪通過電話隨訪可了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況的同時(shí)能有針對(duì)性為病人提供幫助,了解病人是否按時(shí)服藥,督促病人定期復(fù)診,并接受病人電話咨詢。

3.2確定病人TSH抑制治療的最佳時(shí)機(jī)甲狀腺功能是術(shù)后隨訪最為常見的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,其中術(shù)后TSH水平的監(jiān)測(cè)較為重要。臨床研究表明,術(shù)后TSH水平與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡關(guān)系密切。除非做甲狀腺全切,一般病人手術(shù)后2周內(nèi)因手術(shù)刺激甲狀腺釋放甲狀腺激素入血,常不能分辨出真實(shí)的甲狀腺功能狀態(tài),術(shù)后2周～3周激素水平趨于穩(wěn)定,會(huì)表現(xiàn)出甲狀腺功能減退癥狀。因此建議手術(shù)2周以后檢查甲狀腺功能,同時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療,可以使病人平穩(wěn)而快速達(dá)到有效抑制,并且不出現(xiàn)術(shù)后TSH升高的過程,從而提高治療效果,有效降低甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3.3做好病人TSH抑制治療的劑量調(diào)整甲狀腺術(shù)后給予TSH抑制治療能明確降低其復(fù)發(fā)率,臨床研究表明,分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體,對(duì)TSH刺激起反應(yīng),幾種甲狀腺特異蛋白(Tg、鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體)表達(dá)增加,細(xì)胞生長(zhǎng)率增加。使用高于生理劑量的甲狀腺激素制劑可抑制TSH分泌,抑制甲狀腺癌細(xì)胞生長(zhǎng),減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。目前臨床常使用左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂),該產(chǎn)品作為L(zhǎng)-T4制劑,替代生理需要量,有效抑制TSH,降低腫瘤復(fù)發(fā)率,提高術(shù)后生存質(zhì)量和生存時(shí)間。劑量掌握原則為將TSH降到一定值,而三碘甲狀腺氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)等維持在正常范圍。開始服用甲狀腺激素的劑量要每隔15 d～20 d調(diào)整1次,復(fù)診的次數(shù)在開始一段時(shí)間要多一些,不規(guī)則用藥或突然停藥可影響病程和預(yù)后[4]。我們對(duì)于全甲狀腺切除者,L-T4平均需(1.5～2.5) μg/(kg·d)。老年(尤其是80歲以上)病人L-T4劑量較年輕人要低20%～30%。而50歲以上有冠心病及其傾向的病人則建議初始劑量為(12.5～25.0)μg/(kg·d),甚至更少,且增量更緩、調(diào)整間期更長(zhǎng),并同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟狀況。 每次調(diào)整L-T4劑量后4周左右TSH可漸達(dá)穩(wěn)態(tài)。達(dá)標(biāo)后第1年內(nèi)每2個(gè)月～3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，2年內(nèi)每4個(gè)月～5個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，以后可延長(zhǎng)至每6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。早餐前空腹病人的TSH水平是最低的,因此,早餐前空腹頓服L-T4最利于維持穩(wěn)定的TSH水平。

3.4提高病人術(shù)后服藥的依從性在日常隨訪中發(fā)現(xiàn),影響術(shù)后病人服藥依從性的主要因素有:①有關(guān)社會(huì)人口學(xué)特征與依從性的研究表明,年齡、性別和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響病人依從性[5],文化程度相對(duì)較低、年齡較大病人,理解與溝通能力相對(duì)較差,依從性就差。②病人對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí),對(duì)自身藥物治療沒有引起足夠的重視,覺得麻煩沒有必要,感覺身體無不適就可不用服藥或癥狀改善不再需要,害怕藥物不良反應(yīng)。③病人缺乏家庭支持與督促,服藥的依從性就差。④醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人術(shù)后復(fù)診督促不夠,沒有及時(shí)的督促和隨訪,病人的依從性就會(huì)下降。根據(jù)上述影響因素,在臨床工作中制定了一系列應(yīng)對(duì)策略：①注重健康宣教。②向病人普及藥物相關(guān)知識(shí)。對(duì)年紀(jì)較大、文化程度較低的病人,應(yīng)用通俗易懂的語言講解藥物治療的目的,用藥方法和劑量,對(duì)接受能力、理解能力差的病人還須反復(fù)強(qiáng)化,使其改變不良的服藥習(xí)慣和健康觀念,提高自我管理能力。③對(duì)病人進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù),如建立隨訪卡、隨訪檔案、電話咨詢等。④注重家屬的培訓(xùn):通過加深家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí),從而更好地監(jiān)督病人服藥。隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng),病人不再被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑,獲得健康知識(shí)的需要越來越迫切[6],所以只有病人對(duì)藥物治療有全面的認(rèn)識(shí)和理解,才會(huì)從更大程度上提高服藥依從性,從而提高自己的生活質(zhì)量。

3.5做好健康教育在臨床工作中,針對(duì)甲狀腺手術(shù)后病人采取相應(yīng)的健康教育措施:①做好心理調(diào)適,講解情緒與健康的關(guān)系,鼓勵(lì)病人調(diào)整心態(tài),保持樂觀向上的態(tài)度和情緒穩(wěn)定,正確面對(duì)現(xiàn)實(shí),積極配合治療。②飲食上選用高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的飲食,以維持機(jī)體代謝需要。③提高病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí),向病人介紹甲狀腺術(shù)后相關(guān)知識(shí),包括口服藥的作用,藥物副反應(yīng)的表現(xiàn),正確服藥的方法,少服藥或停服藥的危害,定期復(fù)診的重要性,充分認(rèn)識(shí)此病康復(fù)的過程。④出院后應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能,若出現(xiàn)心悸、手足抽搐、震顫等癥狀時(shí)要及時(shí)就診。⑤定期進(jìn)行自我頸部體檢,定期復(fù)診頸部、肺部等,如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常及時(shí)就診。⑥定期門診隨訪,一般在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪,以后每年1次,隨訪3年。⑦根據(jù)病人的文化程度、社會(huì)背景、心理個(gè)性特點(diǎn)和接受能力找出健康教育的側(cè)重點(diǎn),給予針對(duì)性指導(dǎo)。提供病人互相交流的機(jī)會(huì),讓康復(fù)管理好的去指導(dǎo)管理差的病人,以身示教，從而更好地提高病人術(shù)后接受復(fù)診的依從性。

4小結(jié)

甲狀腺術(shù)后規(guī)范化管理刻不容緩,在臨床工作中應(yīng)對(duì)甲狀腺手術(shù)后病人給予足夠的重視,通過加強(qiáng)評(píng)估和隨訪,能夠準(zhǔn)確判斷、發(fā)現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥及甲狀腺功能的異常,并給予及時(shí)正確地處理,減少了甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能低下的發(fā)生,降低其復(fù)發(fā)率。

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(本文編輯孫玉梅)