劉佃成，于 江，馬 強(qiáng)，孫丙華，沈善林，崔 凱

輸尿管中上段結(jié)石92例輸尿管鏡碎石效果分析

劉佃成，于 江，馬 強(qiáng)，孫丙華，沈善林，崔 凱

輸尿管結(jié)石；封堵器；鈥激光；輸尿管鏡碎石術(shù)

輸尿管鏡碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的有效方法，但在輸尿管中上段結(jié)石的碎石中常會(huì)發(fā)生結(jié)石的上移，影響輸尿管鏡碎石的療效。封堵器設(shè)備的應(yīng)用使輸尿管結(jié)石的清除率有了很大的提高。筆者回顧性分析我院2012-06至2013-08輸尿管鏡碎石治療的輸尿管中上段結(jié)石92例病例資料，并比較使用封堵器裝置與直接碎石兩種方法的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 92例中，男50例，女42例，年齡17～80歲，結(jié)石直徑0.6～2.0 cm。其中左側(cè)41例，右側(cè)51例。病例的納入條件：年齡16歲以上；經(jīng)超聲、CT 證實(shí)結(jié)石距腎盂大于4 cm且不在輸尿管下段。排除因輸尿管扭曲、狹窄等原因不能成功進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)的病例。使用封堵器42例(封堵器組)，直接碎石50例(非封堵組 )。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置、腎積水、輸尿管擴(kuò)張程度、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器和器械 采用Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡、瑞科恩60W鈥激光碎石機(jī)、四代EMS碎石清石系統(tǒng)、英諾維TM輸尿管管路封堵器(型號(hào)規(guī)格：IVX-SC10)。

1.3 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉+椎管內(nèi)麻醉。取截石位，先插入F8硅膠尿管，以引流膀胱內(nèi)液體，硅膠尿管外端用別針與敷料固定(防止尿管術(shù)中被拖入膀胱)。輸尿管鏡直視下在患側(cè)輸尿管置入F3輸尿管導(dǎo)管并引導(dǎo)進(jìn)鏡，將鹽水沖洗袋掛高1.5 m左右，依靠水壓沖洗，若水壓低不能充分?jǐn)U張輸尿管輔以60 ml注射器脈沖加壓注水，達(dá)結(jié)石部位并觀察結(jié)石情況。封堵器組將封堵器導(dǎo)管經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)通道從結(jié)石旁間隙插入并穿越結(jié)石，收縮手柄使葉片在結(jié)石上方折疊呈球狀，在結(jié)石近端封堵好輸尿管腔，然后置入鈥激光光纖，從結(jié)石周邊開始碎石，將結(jié)石碎成直徑<2 mm顆粒，碎石成功后將封堵器手柄前推，使封堵器葉片充分展開后緩慢退出。非封堵組直接用鈥激光光纖碎石，輔以輸尿管取石鉗反復(fù)鉗取較大的結(jié)石殘塊，直到滿意或不能鉗取為止。兩組均留置F5雙J管。

1.4 效果觀察 術(shù)后1 d腹部X線片檢查雙J管位置，術(shù)后4周行超聲或CT檢查評(píng)估碎石效果，結(jié)石顆粒>4 mm為結(jié)石殘留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用表示，兩組手術(shù)時(shí)間比較采用成組t檢驗(yàn)，兩組間結(jié)石清除率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 結(jié)果

1.6.1 總體情況 92例中結(jié)石移入腎盂4例，腎內(nèi)殘余結(jié)石11例，77例結(jié)石無殘留，結(jié)石清除率83.7%，手術(shù)平均時(shí)間為(38.2±12.2)min。

1.6.2 分組比較 封堵器組39例封堵器安置順利，3例因結(jié)石崁頓時(shí)間長(zhǎng)，局部息肉形成使封堵器的尖端導(dǎo)管不能越過結(jié)石，改用氣壓彈道探針將結(jié)石部分擊碎后再次安置封堵器成功，1例在放置封堵器過程中結(jié)石進(jìn)入腎盂改行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL)治愈，2例殘余結(jié)石術(shù)后均行體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治愈，該組結(jié)石清除率為92.9%(39/42)。非封堵組中3例結(jié)石移入腎盂因結(jié)石較大改行MPNL治愈，9例殘余結(jié)石較大患者中7例術(shù)后行ESWL治愈，2例改行MPNL治愈，非封堵組結(jié)石清除率76.0%(38/50)。兩組清除率比較，封堵器組明顯高于非封堵組(χ2=4.75，P<0.05)。手術(shù)時(shí)間封堵器組平均(32.3±11.9)min，非封堵組平均(43.2±10.1)min，封堵器組手術(shù)時(shí)間明顯短于非封堵組(t=-4.76，P<0.01)，兩組中中轉(zhuǎn)MPNL病例除外。兩組均無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、大出血和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

2 討 論

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為輸尿管結(jié)石治療的主要手術(shù)方式[1，2]。然而，在輸尿管中上段結(jié)石碎石過程中，結(jié)石飄移以及結(jié)石碎片的殘留仍是該手術(shù)方式的主要缺陷。陸佳蓀等[2]報(bào)道，輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡碎石清除率為64%～83%，本組結(jié)石清除率83.7%，效果較好，可能與42例應(yīng)用封堵器有關(guān)。

結(jié)石的漂移與結(jié)石嵌頓的程度、結(jié)石的硬度、碎石的能量、沖水的壓力有關(guān)。筆者在術(shù)中不用液壓泵沖水，而改為使用水位差低壓力沖水，輔以人工注射器脈沖注水，最大限度減輕水壓對(duì)結(jié)石的沖移。因結(jié)石部分碎裂離開嵌頓的輸尿管壁后失去了支撐點(diǎn)，僅靠結(jié)石本身的重量、體位等都不足以支撐激光能量的打擊，往往激光光纖趕著結(jié)石進(jìn)入腎的集合系統(tǒng)，碎石不完全而不得不結(jié)束手術(shù)。本研究中非封堵組 有3例結(jié)石破碎較小幾乎完整進(jìn)入腎盂術(shù)中改為MPNL治愈，另9例結(jié)石殘留需進(jìn)一步的處理，多次行ESWL治療，其中2例術(shù)后6個(gè)月又引起多次腎絞痛或反復(fù)出現(xiàn)尿路感染行MPNL治愈。因此，減少輸尿管鏡碎石取石術(shù)中結(jié)石的飄移對(duì)碎石成功至關(guān)重要。

輸尿管管路封堵輔助進(jìn)行輸尿管鏡碎石被國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者嘗試[3-6]。李天等[3]報(bào)道，應(yīng)用英諾維TM輸尿管管路封堵器，封堵器的葉片在結(jié)石上方折疊呈球狀在結(jié)石近端封堵輸尿管腔，阻止了結(jié)石的上移，使輸尿管鏡的碎石率明顯提高。本研究中，封堵器組僅1例結(jié)石移入腎盂，另2例殘石較大術(shù)后行ESWL治愈，結(jié)石清除率92.9%，與文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道使用封堵器結(jié)石清除率91%～94%相符。因結(jié)石上方輸尿管管腔被封堵，激光碎石時(shí)結(jié)石有支點(diǎn)，能將結(jié)石粉碎到小于2 mm，避免了非封堵組 因殘石不能被粉碎，需反復(fù)多次地鉗夾取石，因而應(yīng)用該封堵器不僅提高輸尿管鏡的碎石率，還可有效縮短手術(shù)時(shí)間。

輸尿管封堵器雖能在結(jié)石上方將輸尿管腔封堵阻止結(jié)石漂移，提高碎石效率，但作為一次性耗材可增加患者近2000元的手術(shù)費(fèi)用，所以筆者僅對(duì)碎石過程中可能發(fā)生結(jié)石漂移進(jìn)入腎盂的輸尿管中上段結(jié)石安放封堵器，安放過程中若結(jié)石與輸尿管壁粘連嚴(yán)重，封堵器引導(dǎo)端不能在結(jié)石旁通過，可將封堵器退出，改用氣壓彈道碎石針(或使用低能量激光)對(duì)結(jié)石的一側(cè)邊緣進(jìn)行部分碎石后(不追求過多的碎石，以免結(jié)石發(fā)生漂移)退出彈道碎石針，再試插安放封堵器。

本研究結(jié)果顯示，封堵器組結(jié)石清除率明顯高于非封堵組，手術(shù)時(shí)間少于非封堵組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明，輸尿管管路封堵器的應(yīng)用是經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)的一項(xiàng)重要技術(shù)改進(jìn)，可有效阻止結(jié)石漂移，提高輸尿管鏡碎石術(shù)的清石率，可免去反復(fù)鉗取結(jié)石的不便，縮短手術(shù)時(shí)間，特別是對(duì)輸尿管中上段結(jié)石尤為重要。

[1] 張若愚，王 煒，米其斌，等.輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)方法的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010,4(4): 311-315.

[2] 陸佳蓀，溫機(jī)靈，溫曉飛，等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析和對(duì)策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010,2(4): 24-26.

[3] 李 天，何永忠，李 遜，等.輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的價(jià)值探討 [J].臨床泌尿外科雜志，2013,28(1): 44-45.

[4] 郭 新，張躍平，邢錢偉，等.封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013,18(1): 91-92.

[5] 陳 奇，王立鶴，潘家驊，等.一種新型輸尿管封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用初探[J].臨床泌尿外科雜志，2011,26(5):359-360.

[6] 曾 瑩,蔣健梅,陳洪波,等. 腰肋懸空仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石合并心動(dòng)能不全[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，26(4)：377-378.

(2014-07-05收稿 2014-10-30修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

劉佃成，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: liudiancheng1962@126.com

250014濟(jì)南，武警山東總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

R693.4