劉佃成，于 江，馬 強，孫丙華，沈善林，崔 凱

輸尿管中上段結石92例輸尿管鏡碎石效果分析

劉佃成，于 江，馬 強，孫丙華，沈善林，崔 凱

輸尿管結石；封堵器；鈥激光；輸尿管鏡碎石術

輸尿管鏡碎石術是目前治療輸尿管結石的有效方法，但在輸尿管中上段結石的碎石中常會發(fā)生結石的上移，影響輸尿管鏡碎石的療效。封堵器設備的應用使輸尿管結石的清除率有了很大的提高。筆者回顧性分析我院2012-06至2013-08輸尿管鏡碎石治療的輸尿管中上段結石92例病例資料，并比較使用封堵器裝置與直接碎石兩種方法的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 92例中，男50例，女42例，年齡17～80歲，結石直徑0.6～2.0 cm。其中左側41例，右側51例。病例的納入條件：年齡16歲以上；經超聲、CT 證實結石距腎盂大于4 cm且不在輸尿管下段。排除因輸尿管扭曲、狹窄等原因不能成功進行輸尿管鏡手術的病例。使用封堵器42例(封堵器組)，直接碎石50例(非封堵組 )。兩組患者在性別、年齡、結石大小、結石位置、腎積水、輸尿管擴張程度、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 儀器和器械 采用Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡、瑞科恩60W鈥激光碎石機、四代EMS碎石清石系統(tǒng)、英諾維TM輸尿管管路封堵器(型號規(guī)格：IVX-SC10)。

1.3 手術方法 持續(xù)硬膜外麻醉+椎管內麻醉。取截石位，先插入F8硅膠尿管，以引流膀胱內液體，硅膠尿管外端用別針與敷料固定(防止尿管術中被拖入膀胱)。輸尿管鏡直視下在患側輸尿管置入F3輸尿管導管并引導進鏡，將鹽水沖洗袋掛高1.5 m左右，依靠水壓沖洗，若水壓低不能充分擴張輸尿管輔以60 ml注射器脈沖加壓注水，達結石部位并觀察結石情況。封堵器組將封堵器導管經輸尿管鏡腔內通道從結石旁間隙插入并穿越結石，收縮手柄使葉片在結石上方折疊呈球狀，在結石近端封堵好輸尿管腔，然后置入鈥激光光纖，從結石周邊開始碎石，將結石碎成直徑<2 mm顆粒，碎石成功后將封堵器手柄前推，使封堵器葉片充分展開后緩慢退出。非封堵組直接用鈥激光光纖碎石，輔以輸尿管取石鉗反復鉗取較大的結石殘塊，直到滿意或不能鉗取為止。兩組均留置F5雙J管。

1.4 效果觀察 術后1 d腹部X線片檢查雙J管位置，術后4周行超聲或CT檢查評估碎石效果，結石顆粒>4 mm為結石殘留。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用表示，兩組手術時間比較采用成組t檢驗，兩組間結石清除率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 結果

1.6.1 總體情況 92例中結石移入腎盂4例，腎內殘余結石11例，77例結石無殘留，結石清除率83.7%，手術平均時間為(38.2±12.2)min。

1.6.2 分組比較 封堵器組39例封堵器安置順利，3例因結石崁頓時間長，局部息肉形成使封堵器的尖端導管不能越過結石，改用氣壓彈道探針將結石部分擊碎后再次安置封堵器成功，1例在放置封堵器過程中結石進入腎盂改行微通道經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL)治愈，2例殘余結石術后均行體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治愈，該組結石清除率為92.9%(39/42)。非封堵組中3例結石移入腎盂因結石較大改行MPNL治愈，9例殘余結石較大患者中7例術后行ESWL治愈，2例改行MPNL治愈，非封堵組結石清除率76.0%(38/50)。兩組清除率比較，封堵器組明顯高于非封堵組(χ2=4.75，P<0.05)。手術時間封堵器組平均(32.3±11.9)min，非封堵組平均(43.2±10.1)min，封堵器組手術時間明顯短于非封堵組(t=-4.76，P<0.01)，兩組中中轉MPNL病例除外。兩組均無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、大出血和嚴重感染等并發(fā)癥。

2 討 論

經尿道輸尿管鏡碎石取石術具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，已成為輸尿管結石治療的主要手術方式[1，2]。然而，在輸尿管中上段結石碎石過程中，結石飄移以及結石碎片的殘留仍是該手術方式的主要缺陷。陸佳蓀等[2]報道，輸尿管上段結石輸尿管鏡碎石清除率為64%～83%，本組結石清除率83.7%，效果較好，可能與42例應用封堵器有關。

結石的漂移與結石嵌頓的程度、結石的硬度、碎石的能量、沖水的壓力有關。筆者在術中不用液壓泵沖水，而改為使用水位差低壓力沖水，輔以人工注射器脈沖注水，最大限度減輕水壓對結石的沖移。因結石部分碎裂離開嵌頓的輸尿管壁后失去了支撐點，僅靠結石本身的重量、體位等都不足以支撐激光能量的打擊，往往激光光纖趕著結石進入腎的集合系統(tǒng)，碎石不完全而不得不結束手術。本研究中非封堵組 有3例結石破碎較小幾乎完整進入腎盂術中改為MPNL治愈，另9例結石殘留需進一步的處理，多次行ESWL治療，其中2例術后6個月又引起多次腎絞痛或反復出現尿路感染行MPNL治愈。因此，減少輸尿管鏡碎石取石術中結石的飄移對碎石成功至關重要。

輸尿管管路封堵輔助進行輸尿管鏡碎石被國內外許多學者嘗試[3-6]。李天等[3]報道，應用英諾維TM輸尿管管路封堵器，封堵器的葉片在結石上方折疊呈球狀在結石近端封堵輸尿管腔，阻止了結石的上移，使輸尿管鏡的碎石率明顯提高。本研究中，封堵器組僅1例結石移入腎盂，另2例殘石較大術后行ESWL治愈，結石清除率92.9%，與文獻[3-5]報道使用封堵器結石清除率91%～94%相符。因結石上方輸尿管管腔被封堵，激光碎石時結石有支點，能將結石粉碎到小于2 mm，避免了非封堵組 因殘石不能被粉碎，需反復多次地鉗夾取石，因而應用該封堵器不僅提高輸尿管鏡的碎石率，還可有效縮短手術時間。

輸尿管封堵器雖能在結石上方將輸尿管腔封堵阻止結石漂移，提高碎石效率，但作為一次性耗材可增加患者近2000元的手術費用，所以筆者僅對碎石過程中可能發(fā)生結石漂移進入腎盂的輸尿管中上段結石安放封堵器，安放過程中若結石與輸尿管壁粘連嚴重，封堵器引導端不能在結石旁通過，可將封堵器退出，改用氣壓彈道碎石針(或使用低能量激光)對結石的一側邊緣進行部分碎石后(不追求過多的碎石，以免結石發(fā)生漂移)退出彈道碎石針，再試插安放封堵器。

本研究結果顯示，封堵器組結石清除率明顯高于非封堵組，手術時間少于非封堵組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。本研究表明，輸尿管管路封堵器的應用是經尿道輸尿管鏡碎石術的一項重要技術改進，可有效阻止結石漂移，提高輸尿管鏡碎石術的清石率，可免去反復鉗取結石的不便，縮短手術時間，特別是對輸尿管中上段結石尤為重要。

[1] 張若愚，王 煒，米其斌，等.輸尿管上段結石微創(chuàng)手術方法的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010,4(4): 311-315.

[2] 陸佳蓀，溫機靈，溫曉飛，等.經輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗原因的分析和對策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010,2(4): 24-26.

[3] 李 天，何永忠，李 遜，等.輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的價值探討 [J].臨床泌尿外科雜志，2013,28(1): 44-45.

[4] 郭 新，張躍平，邢錢偉，等.封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用[J].現代泌尿外科雜志，2013,18(1): 91-92.

[5] 陳 奇，王立鶴，潘家驊，等.一種新型輸尿管封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用初探[J].臨床泌尿外科雜志，2011,26(5):359-360.

[6] 曾 瑩,蔣健梅,陳洪波,等. 腰肋懸空仰臥位經皮腎鏡取石術治療腎結石合并心動能不全[J].華南國防醫(yī)學雜志，2012，26(4)：377-378.

(2014-07-05收稿 2014-10-30修回)

(責任編輯 武建虎)

劉佃成，本科學歷，主任醫(yī)師，E-mail: liudiancheng1962@126.com

250014濟南，武警山東總隊醫(yī)院泌尿外科

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