武金虎，苗 山，侯利華，賈元利

論 著

原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤的外科治療

武金虎，苗 山，侯利華，賈元利

目的 總結(jié)原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)的外科治療及手術(shù)經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)治療的巨大PRT(腫瘤直徑>10 cm)67例的臨床資料。主要分析指標(biāo)有手術(shù)方法、病理結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 巨大PRT 67例均經(jīng)病理確診。良性39例，惡性28例；完整切除56例，姑息性切除術(shù)8例；腫瘤探查和活檢3例；術(shù)后并發(fā)癥13例。40例獲得隨訪，隨訪時間0.5～5年，其中良性腫瘤18例，原位復(fù)發(fā)4例；惡性腫瘤22例，原位復(fù)發(fā)10例，二次手術(shù)5例。結(jié)論 巨大PRT手術(shù)難度大，風(fēng)險高，術(shù)前CT及MRI檢查對判斷腫瘤周圍器官是否受累和切除范圍有重要意義，完整切除的關(guān)鍵在于周密的術(shù)前準(zhǔn)備、確定腫瘤的毗鄰關(guān)系及可能受侵的血管。

巨大腹膜后腫瘤；診斷；外科治療

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)是指起源于腹膜后潛在腔隙的腫瘤，但不包括來源于腹膜后臟器結(jié)構(gòu)的腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。這類腫瘤多與腹腔臟器及腸系膜上動脈、腹主動脈、髂總動脈、腎動脈等大血管關(guān)系密切，且血供豐富，生長迅速，發(fā)現(xiàn)時腫瘤多已體積巨大，完全切除率較低，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)難度更大。外科手術(shù)完整切除是治療PRT最有效的手段[1,2]。筆者總結(jié)分析了手術(shù)治療巨大PRT(腫瘤直徑>10 cm)67例的資料，旨在探討巨大PRT的外科手術(shù)治療經(jīng)驗及術(shù)中特殊情況的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-05至2014-05于我院經(jīng)手術(shù)治療的巨大PRT 67例資料，男38例，女29例，男女比例為1.31∶1；年齡18～65歲，中位年齡47.8歲；腫瘤大小10.1～20.5 cm，平均14.7 cm。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹部包塊19例(28.3%)，腹痛、腹脹23例(34.3%)，鄰近臟器壓迫癥狀18例(26.8%)，體檢時由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)7例(10.4%)。其中有58例(86.5%)可觸及明顯腫塊。

1.3 輔助診斷 患者均進(jìn)行腹部CT、B超、MRI、CT血管成像(CTA)中的至少兩項檢查。腫瘤與泌尿系關(guān)系密切時行泌尿系造影(7例)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 完整切除 即完整切除整個腫瘤，達(dá)到肉眼及鏡下無腫瘤殘留。為了確保術(shù)野顯露充分，手術(shù)切口要足夠長。術(shù)中沿腫瘤包膜或假包膜進(jìn)行鈍性及銳性分離，由外向內(nèi)，由周圍向中心游離，最后再處理基底部。在臨近大血管的部位采用包膜內(nèi)切除腫瘤，先切除瘤體，再完整切除剩余包膜。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍臟器而無法分離，應(yīng)在患者可以耐受的情況下行臟器聯(lián)合切除。

1.4.2 姑息性切除 對于局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，侵及腹腔內(nèi)大血管，廣泛浸潤周圍臟器，或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PRT，可行腫瘤部分切除，以減輕腫瘤對鄰近器官的壓迫，暫時改善生活質(zhì)量。

1.4.3 聯(lián)合臟器切除 腫瘤浸潤相鄰臟器或臟器血管無法分離，則需聯(lián)合部分臟器切除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier法，生存期的比較采用Log-Rank檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)持續(xù)65～421 min，平均182 min；出血量80～2500 ml，平均出血量350 ml。完整切除56例(83.6%)，良性31例，惡性25例；部分切除8例，良性6例，惡性2例；腫瘤探查和活檢3例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯的器官有腎臟、輸尿管共3例，結(jié)腸3例，胰腺5 例，脾臟1例，小腸1例。腫瘤侵及腹部重要血管有髂血管5例，下腔靜脈2 例，腹主動脈3例，腎血管2例。行聯(lián)合臟器切除12例，其中聯(lián)合胰體尾切除4例，聯(lián)合胰體尾+脾臟切除1例，聯(lián)合右腎切除3例，聯(lián)合部分升結(jié)腸切除3例，聯(lián)合空腸起始部小腸切除1例。血管移植4例，其中腹主動脈移植1例，髂血管移植3例。

2.2 病理結(jié)果 良性39例(58.2%)，其中畸胎瘤11例，神經(jīng)鞘瘤17例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例，脂肪瘤5例，淋巴管瘤3例，囊腫1例。惡性28例(41.8%)，惡性神經(jīng)鞘瘤3例，惡性畸胎瘤7，脂肪肉瘤11例，平滑肌肉瘤4例，橫紋肌肉瘤1例，惡性淋巴瘤2例。

2.3 并發(fā)癥 全組無手術(shù)死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥13例，肺部感染3例，腹腔感染2例，腹腔積液3例，下肢深靜脈血栓形成1例，胰瘺2例，切口感染8例。均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。

2.4 隨訪 40例獲得隨訪，隨訪時間為0.5～5年，惡性22例，良性18例。術(shù)后復(fù)發(fā)14例，因腫瘤局部復(fù)發(fā)而行再次手術(shù)者共8例，良性3例，惡性5例，其中良性脂肪瘤1例第2次復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療。良性PRT術(shù)后中位生存時間60個月，5年生存率為87.5%，惡性為11個月，5年生存率為18.8%，兩者生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。惡性腫瘤完整切除的中位生存時間為15個月，部分切除為6個月，時序檢驗存活率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

PRT發(fā)病率低，僅占全身腫瘤的0.07%～0.20%，高發(fā)年齡為50～60歲，男性略多于女性。本組發(fā)病中位年齡47.8歲，男女比例1.31∶1，與文獻(xiàn)[3]報道相符。PRT最主要的生物學(xué)特征是局部生長，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較少見，且大部分PRT對放、化療不敏感，故除惡性淋巴瘤外，手術(shù)切除是主要治療方法。

3.1 術(shù)前影像檢查 本組B超檢查陽性率達(dá)78.3%，但B超很難鑒別腫物是在腹膜后還是在腹腔內(nèi)，因此，術(shù)前CT和MRI檢查的重要性與日俱增，因為它能清晰地顯示腹膜后腔，顯示腫瘤與周圍器官的毗鄰關(guān)系及腫瘤與大血管之間的關(guān)系，同時對于腫瘤定性診斷具有重要價值，因此已成為決定手術(shù)方式及評估手術(shù)效果較為可靠的依據(jù)[4]。CT和MRI準(zhǔn)確率高，在90%以上[5,6]。本組CT或MRI檢查共67例，全部陽性顯像。在確定腫瘤的供瘤血管和腫瘤對血管壁的侵犯和推擠程度，以及如何術(shù)前設(shè)計受累血管的處理上，CTA則具有顯著優(yōu)勢。本組術(shù)前行CTA檢查16 例，以明確腫瘤是否侵犯鄰近血管，侵犯血管類型、部位、程度，以及判斷側(cè)支循環(huán)是否有效形成和腫瘤供血動脈起源等。靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影檢查術(shù)可顯示腫瘤累及或推移壓迫腎臟、輸尿管所致的腎臟移位、腎盂變形、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張等，可為手術(shù)方案的設(shè)計提供依據(jù)。

3.2 術(shù)中處理要點(diǎn)

3.2.1 良好的麻醉及術(shù)野顯露 本組患者切口多選為腹部正中切口或經(jīng)左側(cè)、右側(cè)腹直肌探查切口，這樣利于必要時上下延長。根據(jù)病情的需要切口可從劍突至恥骨聯(lián)合，必要時可加做左右橫切口。而對于右上或左上腹的腫瘤，弧形切口則更為合理。

3.2.2 警惕多發(fā)腫物 術(shù)中應(yīng)注意全面探查，以免遺漏多發(fā)病灶。本組有4例多發(fā)腫物，其中1例為右下腹及盆腔各1個腫物，均完整切除，另1例為中上腹及右髂窩各1個腫物，另2例為脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，腹腔可見3～5處復(fù)發(fā)病灶，予以切除。

3.2.3 防止血管損傷 盡量做到在直視下沿著腫瘤包膜或假包膜進(jìn)行鈍性及銳性分離；若遇大血管，如下腔靜脈、腹主動脈和腸系膜上血管被腫瘤擠壓、推移甚至粘連浸潤時，為了防止血管損傷，應(yīng)爭取先將其近、遠(yuǎn)兩端充分游離，以便于可能發(fā)生損傷時可控制出血，待腫瘤切除后再進(jìn)行修補(bǔ)。腫瘤特別巨大，顯露困難，影響手術(shù)操作時，可先將腫瘤部分切除或打開被膜減瘤，再進(jìn)一步向基底部游離已完整切除。本組2例因腫瘤特別巨大，延長切口后顯露仍然困難，即將腫瘤分成兩部分切除后再補(bǔ)充切除殘留腫瘤，既保證了腫瘤最終完整切除，又避免了因盲目搬動腫瘤而造成主要血管撕裂導(dǎo)致大出血的可能。

3.2.4 惡性腫瘤力爭做到完整切除 對于惡性PRT，能否完整切除是影響預(yù)后的主要因素[7]，而影響完整切除的主要因素是周圍臟器受侵或大血管受累。術(shù)中力爭完整切除腫瘤，保證邊緣陰性。對部分PRT患者手術(shù)須將腫瘤鄰近臟器聯(lián)合切除，以達(dá)到完整切除，降低局部復(fù)發(fā)率。國內(nèi)外大中心報道顯示聯(lián)合臟器切除率一般為25%～40%[8-10]，本組為29%，與之接近。

3.2.5 術(shù)中風(fēng)險控制 結(jié)合本組病例，個別PRT發(fā)現(xiàn)時已嚴(yán)重侵犯腹膜后神經(jīng)、大血管、腸道、胰腺、泌尿系統(tǒng)和骨骼肌肉，完整切除的手術(shù)難度和風(fēng)險很大。筆者認(rèn)為，此時切勿盲目追求擴(kuò)大根治，應(yīng)以緩解癥狀和盡量延長患者生存期為主要目的。本組1例腹膜后橫紋肌肉瘤患者廣泛累及右半結(jié)腸腸系膜血管及右腎，完整切除難度高風(fēng)險大，采取了較為穩(wěn)妥的姑息性切除。需要指出的是，分離腫瘤或血管過程中若發(fā)生大出血，術(shù)者一定要穩(wěn)定心態(tài)，切忌盲目鉗夾，以免造成重要大血管、神經(jīng)或腹膜后器官損傷，并應(yīng)立即以手指或紗布紗墊壓迫止血，迅速判斷出血原因，立即止血。

3.3 生存時間分析 PRT的病理性質(zhì)、惡性腫瘤首次手術(shù)是否被完整根治性切除是影響預(yù)后的主要因素。Lazar等[11]報道，良惡性PRT患者的5年生存率分別為93.8%和23.4%，本組良惡性腫瘤患者的5年生存率分別為87.5%和18.8%，略低于上述報道。究其原因考慮惡性PRT的生物學(xué)特性是分化不成熟，生長迅速，浸潤、破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能，并可發(fā)生轉(zhuǎn)移，因而預(yù)后較良性腫瘤者差。

本研究發(fā)現(xiàn)，惡性PRT完整手術(shù)切除患者5年生存率為18.8%，不能完整手術(shù)切除的患者5年生存率為0。PRT的生物學(xué)特性決定了不完整手術(shù)切除極易刺激殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，導(dǎo)致PRT過度增長和廣泛侵犯、轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)時要充分估計手術(shù)困難，盡可能完整切除包括腫瘤包膜在內(nèi)的腫瘤組織。如果侵犯鄰近臟器，應(yīng)聯(lián)合切除臟器。

綜上所述，手術(shù)切除是治療PRT的有效手段，充分的術(shù)前檢查、術(shù)前評估，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)方案及仔細(xì)的手術(shù)操作是保證手術(shù)成功、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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(2014-07-28收稿 2014-09-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Surgical treatment of huge retroperitoneal tumors

WU Jinhu，MIAO Shan，HOU Lihua，and JIA Yuanli.

Department of General Surgery，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To study the surgical treatment of huge retroperitoneal tumor. Methods The clinical data of 67 surgical cases of huge retroperitoneal tumor (diameter>10 cm) between May 2009 and May 2014 were analyzed retrospectively. Results The pathological diagnosis was confirmed. They were benign (n=39) and malignant (n=28). 56 cases underwent total resection, 8 cases underwent palliative resection, 3 cases underwent tumor biopsy only. Among them, 40 cases were followed up for 6 months to 5 years,including 18 benign cases. Five cases had local recurrence. Among 22 malignant cases, local recurrence occurred in 10 cases. Three cases underwent secondary procedures. Conclusions Huge retroperitoneal tumors carry great surgical difficulties and risks. CT and MRI are very important for preoperative evaluation. Precise preoperative preparation such as iconographies should be done for the detection of the tumor and its blood supply.

huge retroperitoneal tumor； diagnosis；surgical procedures

武金虎，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: wujingwjh@163.com

100039北京，武警總醫(yī)院普外科

苗 山，E-mail:miaoshan1234@163.com

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