朱瑞東，李 薇

（云南省財(cái)政廳社會(huì)保障處，云南 昆明 650011）

● 經(jīng)驗(yàn)交流 ●

推動(dòng)實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理的探索與思考

朱瑞東，李 薇

（云南省財(cái)政廳社會(huì)保障處，云南 昆明 650011）

縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化是推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的重要措施。以云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化為研究對(duì)象，分析了云南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展遇到的主要困難和問題，回顧了部分縣先行先試的做法和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理取得的初步成效和存在的主要問題，并提出了今后推進(jìn)云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化管理的政策建議。

縣鄉(xiāng)一體化；醫(yī)療服務(wù)；組織和管理

為認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神和云南省委、省政府關(guān)于加快推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，加快建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展的部署，2013年底，針對(duì)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)萎縮、人才流失等問題，云南省財(cái)政按照“以投入促改革、以投入換機(jī)制”的原則，積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，籌措安排專項(xiàng)資金，推動(dòng)實(shí)施緊密型“縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理”改革試點(diǎn)。項(xiàng)目實(shí)施后，云南省財(cái)政廳會(huì)同相關(guān)部門，深入到玉溪、大理、臨滄、昆明等州市及其部分縣區(qū)，就項(xiàng)目推進(jìn)情況進(jìn)行督查調(diào)研。從總體上看，該項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)推動(dòng)構(gòu)建基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)等方面發(fā)揮了積極作用，受到了地方黨委政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及基層群眾的充分肯定和好評(píng)。現(xiàn)將項(xiàng)目實(shí)施中的經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展困境及部分縣的成功案例

1.1 云南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展遇到的主要困難和問題

一是部分臨近縣城的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅萎縮。比如：臨滄市鳳慶縣臨近縣城的勐佑、大寺、小灣、腰街、洛黨等5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2013年1-9月，住院病人不足10人次的有洛黨鎮(zhèn)衛(wèi)生院（7人次）、小灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3人次），住院病人最多的勐佑鎮(zhèn)衛(wèi)生院，9個(gè)月住院病人76人次，月均不足9人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本收治不到住院病人，主要以開展基本公衛(wèi)為主，導(dǎo)致大量的醫(yī)院設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備閑置浪費(fèi)。二是處于縣域三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)樞紐地位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)能力嚴(yán)重不足?，F(xiàn)行的財(cái)政全額供養(yǎng)政策，對(duì)醫(yī)務(wù)人員失去激勵(lì)作用，干多干少一個(gè)樣，在醫(yī)患糾紛日益擴(kuò)大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與日俱增的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，造成縣級(jí)醫(yī)院病人摩肩接踵、人滿為患，醫(yī)患糾紛越來越多，傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生[1]。同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿到基層工作，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)生被上級(jí)醫(yī)院調(diào)走，造成惡性循環(huán)，老百姓寧愿長途奔波、耗時(shí)費(fèi)力也要到縣級(jí)醫(yī)院診治，基層群眾看病難、看病貴的情況有所抬頭[2]。

1.2 部分縣先行先試的做法及經(jīng)驗(yàn)

昆明市尋甸縣功山鎮(zhèn)衛(wèi)生院（戶籍人口4.1萬）是云南省較早由縣級(jí)醫(yī)院托管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2007年，該院毛收入僅68萬元，負(fù)債達(dá)140余萬元，醫(yī)生不愿看病，病人怕進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)院瀕臨破產(chǎn)，基本處于癱瘓狀態(tài)，群眾反響強(qiáng)烈。2008年2月，尋甸縣委、政府痛下決心，由縣第一人民醫(yī)院對(duì)功山鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行全面托管，下派院長助理任縣第一人民醫(yī)院功山分院院長。自托管以來，通過建立完善制度、優(yōu)化整合資源，投入硬件設(shè)施、開展人才培養(yǎng)等舉措，使功山鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到健康有序的發(fā)展。2013年，該院業(yè)務(wù)收入達(dá)689萬元，是托管前的10倍；次均住院費(fèi)用1068元，比縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用3300元減少2200元左右。玉溪市峨山縣小街衛(wèi)生院也是縣級(jí)醫(yī)院托管的成功案例。小街衛(wèi)生院距縣城6 km，距紅塔區(qū)30 km，總?cè)丝?.58萬人，托管前醫(yī)院月均門診不到10人次，住院病人幾乎為零。峨山縣委、政府決定從2012年8月1日起，由縣人民醫(yī)院托管小街衛(wèi)生院。小街衛(wèi)生院院長由縣人民醫(yī)院院長兼任，并視同縣人民醫(yī)院的內(nèi)部科室進(jìn)行管理，在職人員工資由財(cái)政全額劃撥到縣人民醫(yī)院，按縣人民醫(yī)院的績效管理辦法考核發(fā)放。參合農(nóng)民在小街衛(wèi)生院就診仍然享受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷政策?？h人民醫(yī)院投入資金73萬余元，對(duì)小街衛(wèi)生院和轄區(qū)內(nèi)的4個(gè)村衛(wèi)生室的房屋設(shè)施進(jìn)行改造修繕，添置醫(yī)療設(shè)備，并將所有醫(yī)務(wù)人員安排到縣人民醫(yī)院進(jìn)行輪崗培訓(xùn)。實(shí)行一體化管理后，小街衛(wèi)生院就診人次逐月上升，日均入院3人，月均出院90余人次，日均門診量達(dá)到50人次。2013年1-9月，門診累計(jì)達(dá)11,404人次，住院581人次，門診收入51.9萬元，住院收入37.3萬元。

2 縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理項(xiàng)目實(shí)施過程

2.1 深入調(diào)查研究，積極爭取政府的重視與支持

一方面，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)業(yè)務(wù)萎縮、人員流失、補(bǔ)員困難、人心不穩(wěn)；另一方面，各級(jí)政府和有關(guān)部門提出的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升、農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、特崗醫(yī)生等項(xiàng)目，需要財(cái)政投入大量資金[3]。為確保財(cái)政資金花在刀刃上，以深入開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)為契機(jī)， 2013年9月和10月，由云南省財(cái)政廳分管廳領(lǐng)導(dǎo)率廳社保處先后兩次深入到經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的臨滄市和經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的玉溪市部分縣級(jí)公立醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，同當(dāng)?shù)卣?、?cái)政、衛(wèi)生部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、村醫(yī)和群眾代表進(jìn)行座談，廣泛聽取各方面的意見和建議。經(jīng)過大量調(diào)研和反復(fù)論證，起草了《關(guān)于促進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展的調(diào)研報(bào)告》上報(bào)云南省政府。2013年10月31日，云南省副省長高峰主持召開會(huì)議，專題研究調(diào)研報(bào)告提出的有關(guān)政策建議，衛(wèi)生、財(cái)政、人社、發(fā)改（醫(yī)改）等部門負(fù)責(zé)人參會(huì)，會(huì)議決定推動(dòng)實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理改革試點(diǎn)工作。

2.2 積極推行試點(diǎn)，切實(shí)調(diào)動(dòng)各級(jí)各部門積極性

2013年底，下發(fā)了《云南省衛(wèi)生廳 云南省財(cái)政廳關(guān)于做好“百鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理”項(xiàng)目申報(bào)和推薦工作的通知》，云南省財(cái)政廳對(duì)各地縣鄉(xiāng)一體化管理改革試點(diǎn)工作高度重視，層層宣傳動(dòng)員，經(jīng)過逐級(jí)篩選審核，共推薦上報(bào)示范點(diǎn)450個(gè)，占全省1379個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的32.6%。為注重改革實(shí)效，控制試點(diǎn)規(guī)模，最后將示范點(diǎn)確定為245個(gè)，省財(cái)政共安排下達(dá)資金4900萬元。玉溪市高位推動(dòng)改革試點(diǎn)工作，成立了由分管副市長任組長，市政府辦、衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、人社、編辦、督查等部門為成員的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并將一體化管理工作列入市政府對(duì)各縣區(qū)和各相關(guān)部門的重點(diǎn)督查內(nèi)容，各縣區(qū)也成立了以政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組。市政府常務(wù)會(huì)和市委常委會(huì)討論通過了《玉溪市開展縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理指導(dǎo)意見》。2014年1月6日，玉溪市在峨山縣召開了有市人大、政協(xié)、各縣區(qū)政府、市縣區(qū)相關(guān)職能部門參加的 “玉溪市縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理工作啟動(dòng)會(huì)”， 市長饒南湖出席會(huì)議并提出工作要求。市級(jí)財(cái)政專門撥付資金300萬元，在每個(gè)示范點(diǎn)省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20萬元的基礎(chǔ)上，市級(jí)財(cái)政再補(bǔ)助10萬元，并安排相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)。截止今年5月30日，縣區(qū)財(cái)政投入資金506萬元，縣級(jí)醫(yī)院投入資金203萬元。

2.3 注重頂層設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)地方積極進(jìn)行探索實(shí)踐

為加強(qiáng)對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)，2014年初，省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳等5部門及時(shí)出臺(tái)了《云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理指導(dǎo)意見（試行）》。指導(dǎo)意見明確提出要充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在人才、技術(shù)和管理方面的優(yōu)勢(shì)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行政管理、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等實(shí)行全方位管理，享有管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)和分配權(quán)，并將一體化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣級(jí)醫(yī)院的分院、科室、病區(qū)等進(jìn)行管理；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長由縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人提名，報(bào)縣衛(wèi)生局考核任命。有的縣結(jié)合自身實(shí)際，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，穩(wěn)步推進(jìn)改革。比如：省級(jí)安排臨滄市云縣示范點(diǎn)4個(gè)，共補(bǔ)助資金80萬元，云縣自籌經(jīng)費(fèi)將全縣12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入改革試點(diǎn)范圍，由縣人民醫(yī)院與12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建“縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體”，按照“三點(diǎn)三片區(qū)”的運(yùn)行模式實(shí)施一體化管理，即人口稠密、臨近縣城的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨(dú)立發(fā)展；另外9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃為3個(gè)片區(qū)進(jìn)行管理。每個(gè)片區(qū)設(shè)片區(qū)院長、副院長各1名，負(fù)責(zé)管理片區(qū)內(nèi)的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；省級(jí)安排臨滄市雙江縣示范點(diǎn)3個(gè)，雙江縣將全縣6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入改革試點(diǎn)范圍。截至目前，玉溪全市9個(gè)縣區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院與34個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約啟動(dòng)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理工作，一體化管理的縣區(qū)覆蓋率達(dá)到100%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）覆蓋率達(dá)到50%。其中整體托管的有22個(gè)，對(duì)口幫扶的有12個(gè)，托管單位下派77人，基層上派進(jìn)修56人。

2.4 落實(shí)投入責(zé)任，不斷提高縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力

為充分發(fā)揮縣級(jí)公立醫(yī)院在縣域醫(yī)療衛(wèi)生的龍頭示范帶頭作用，省財(cái)政會(huì)同相關(guān)部門共同研究制定《云南省縣級(jí)公立醫(yī)院能力建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃（2014－2017年）》，大力支持全省縣級(jí)公立醫(yī)院創(chuàng)等達(dá)標(biāo)、臨床重點(diǎn)專科建設(shè)、信息化建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、便民惠民服務(wù)、縣鄉(xiāng)村一體化管理和城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口幫扶七項(xiàng)工程的實(shí)施。其中：2013-2015年，省財(cái)政每年安排資金1億元，大力支持省級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。省財(cái)政對(duì)每個(gè)獲得省級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目的縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助100萬元，地方財(cái)政配套和醫(yī)院自籌300萬元，確保每個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)達(dá)到400萬元，專項(xiàng)用于關(guān)鍵設(shè)備購置、學(xué)科骨干培養(yǎng)和臨床診療技術(shù)研發(fā)。2014年，省財(cái)政安排資金1000萬元，支持邊遠(yuǎn)民族貧困地區(qū)50個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院加強(qiáng)病理科、急診科、輸血科能力建設(shè)。

2.5 強(qiáng)化督促指導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)一體化管理改革

縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理改革啟動(dòng)以來，云南省財(cái)政廳會(huì)同省衛(wèi)生主管部門組成督導(dǎo)調(diào)研組，先后多次深入到玉溪、臨滄、德宏、大理、楚雄等州市進(jìn)行調(diào)研，面對(duì)面聽取基層的意見和建議，共同探討推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理的路徑和方法，認(rèn)真總結(jié)各地的成功做法，形成可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)在全省推廣。對(duì)于進(jìn)展不平衡的縣，與有關(guān)部門負(fù)責(zé)人共同分析原因，權(quán)衡利弊得失，打消思想顧慮，督促其加快進(jìn)度。

3 縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理取得的初步成效

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療環(huán)境大為改觀

近兩年，云南大力支持實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，通過以評(píng)促建，有力地促進(jìn)各縣級(jí)公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院及文化建設(shè)，初步形成了現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式，為實(shí)施一體化管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。一體化管理后，縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加掛縣人民醫(yī)院某某分院牌子，重新聘任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，將二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)引入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)中。首先就選派感染科專業(yè)人員現(xiàn)場督促指導(dǎo)，使有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療環(huán)境在短短的兩三個(gè)月發(fā)生翻天覆地的變化。過去蛛網(wǎng)密布、醫(yī)療器械擺放不規(guī)范、感控流程不科學(xué)、藥房雜亂無序、床鋪和墻壁布滿污漬、醫(yī)療垃圾和生活垃圾混放等狀況大為改觀，醫(yī)務(wù)人員精神面貌煥然一新。3.2 有效地促進(jìn)了醫(yī)療資源縱向流動(dòng)

各試點(diǎn)縣人民醫(yī)院從技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、設(shè)備投入、經(jīng)營管理等方面對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行全方位幫扶，以開展臨床教學(xué)、專家?guī)Ы獭⑾屡扇藛T查房、手術(shù)示教、疑難病例討論、繼續(xù)教育講座、短期培訓(xùn)、巡回醫(yī)療、對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診等多種方式，推動(dòng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才、技術(shù)、管理縱向流動(dòng)。云縣自今年6月份全面開展一體化管理工作以來，共派出義診團(tuán)隊(duì)33次，累計(jì)派出專家250人次，接診患者3600多人次，開展培訓(xùn)講座32次，培訓(xùn)180人次，指導(dǎo)完善各類管理制度80多項(xiàng)。通過專家在業(yè)務(wù)上的綜合指導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)核心制度得到有效落實(shí)，業(yè)務(wù)范圍明顯拓展，服務(wù)能力顯著提高，廣大農(nóng)村群眾能夠在家門口享受縣級(jí)醫(yī)院專家的診療服務(wù)。同時(shí)，云縣還在病人集中的“趕集”天，統(tǒng)籌安排縣級(jí)醫(yī)院和臨近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的骨干醫(yī)生集中服務(wù)，極大地方便患者就醫(yī)。在易門縣六街鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的一名75歲高齡的老大媽，對(duì)一體化管理后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院津津樂道，連連稱贊這項(xiàng)改革好。農(nóng)村老年人慢性病、常見病不用跑縣城了，不僅醫(yī)藥費(fèi)用降低了，還省去了路費(fèi)、伙食費(fèi)，最主要是基本不用人陪了，在外打工的子女也不必趕回來了。

3.3 初步建立起了分級(jí)診療制度

玉溪市規(guī)定，一體化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行現(xiàn)行的新農(nóng)合、醫(yī)保政策，縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行后期康復(fù)治療的住院患者，不再另收起付費(fèi)，打消了病人擔(dān)心增加費(fèi)用的顧慮。云縣以基本醫(yī)保制度為依托，以價(jià)格為杠桿，積極探索建立基層首診制度；以手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理為主要抓手，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入，以制度規(guī)范各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治行為，并研究制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范。2014年6-7月，云縣共計(jì)雙向轉(zhuǎn)診病人147人次，其中，下級(jí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院118人次，上級(jí)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院29人次，雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施，極大地方便了農(nóng)村群眾的就醫(yī)，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 有效地促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展

一體化管理啟動(dòng)以后，云縣對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診量、住院量、業(yè)務(wù)收支、疾病控制、婦幼保健、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督等進(jìn)行量化考核，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次月均上升6.18%，住院人次月均上升9.35%，業(yè)務(wù)收入月均上升3.69%，藥占比月均下降9.47%。2014年1月起，易門縣人民醫(yī)院與六街鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院正式實(shí)施一體化管理，將原內(nèi)兒科、外科住院病區(qū)調(diào)整為1個(gè)綜合住院病區(qū)，開設(shè)了門診輸液室，對(duì)門診進(jìn)行裝修改造，添置價(jià)值約50萬元彩色B超一臺(tái)，配置了電解質(zhì)分析儀、投影儀、牙椅和心電圖機(jī)等設(shè)備；共投入資金50多萬元對(duì)綜合門診及口腔科診室等進(jìn)行修繕改造，擴(kuò)寬道路，更換病床，增添候診設(shè)施等，使院容院貌得到了改觀，業(yè)務(wù)發(fā)展顯著增長。2014年1-6月，門診人次達(dá)11,574人次，同比增長19.94%；住院338人次，同比增長77.0%；業(yè)務(wù)收入81.5萬元，同比增長35.6%。同時(shí)，有效地控制了醫(yī)藥費(fèi)用，門診次均費(fèi)用45.46元，住院次均費(fèi)用907.2元。

3.5 切實(shí)降低了醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，2013年全省次均住院費(fèi)用為3557元，同比增長5.98%。其中，省級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用13,027元，同比增長8.86%。2013年全省新農(nóng)合基金使用率達(dá)到101.14%，其中，22個(gè)縣年度資金使用率超過110%，最高的達(dá)到124.6%，部分縣區(qū)動(dòng)用了風(fēng)險(xiǎn)基金，各縣醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不斷加劇。通過實(shí)施一體化管理，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，有效降低了醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。比如：在巍山縣大倉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院普通膽囊摘除術(shù)費(fèi)用超過 4000元，縣級(jí)醫(yī)院需要超過7000元，省和州級(jí)醫(yī)院則需要10,000元。2013年大倉中心衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用1968元，縣外次均住院費(fèi)用7638元，平均每例節(jié)約5670元，加上每例患者縣外住院增加的車旅費(fèi)、生活費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等約為1000元，按該鎮(zhèn)2013年6480例住院病人計(jì)算，每年為醫(yī)?；鸷腿罕姽?jié)約醫(yī)藥費(fèi)用共計(jì)4300萬元。

4 當(dāng)前存在主要問題及建議

4.1 存在的主要問題

一是部分縣有關(guān)部門存在畏難情緒。有的縣級(jí)公立醫(yī)院擔(dān)心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行一體化管理會(huì)拖累自身發(fā)展，存在觀望心理；有的縣衛(wèi)生局不愿意把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事任免權(quán)下放給縣級(jí)公立醫(yī)院，縣級(jí)公立醫(yī)院在一體化管理過程中缺乏有效的行政手段[4]。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床用藥受限，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診后，病人術(shù)后康復(fù)轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物不能滿足后期康復(fù)治療需求，存在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員和病人都有顧慮。三是基層醫(yī)務(wù)人員較為緊缺[5]。至2013年底，全省1379個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制數(shù)38,491名，實(shí)有人員30,093人，空編8398名。實(shí)施一體化管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量不斷增加，基層衛(wèi)生技術(shù)人員緊缺情況日益突出。

4.2 有關(guān)政策建議

2014年，云南省財(cái)政安排資金3000萬元，繼續(xù)選取150個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為示范點(diǎn)。為加快推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理改革，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，建立合理分級(jí)診療模式，提出三個(gè)方面建議：一是認(rèn)真總結(jié)評(píng)估改革試點(diǎn)工作情況，年底，會(huì)同省衛(wèi)生主管部門對(duì)改革試點(diǎn)推進(jìn)情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，認(rèn)真總結(jié)各地的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，適時(shí)組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由一體化管理工作取得明顯成效的縣區(qū)交流經(jīng)驗(yàn)，開展現(xiàn)場觀摩活動(dòng)，充分發(fā)揮先進(jìn)典型的示范帶頭作用。二是探索建立財(cái)政以獎(jiǎng)代補(bǔ)機(jī)制，會(huì)同相關(guān)部門研究制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革績效評(píng)價(jià)制度，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入、藥占比等重要指標(biāo)納入考核內(nèi)容，評(píng)價(jià)結(jié)果與安排中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金掛鉤。三是統(tǒng)籌推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理。年底，國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部將出臺(tái)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。屆時(shí)，在制定出臺(tái)云南省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，將縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助資金掛鉤。

[1] 丁建宇.安陽縣醫(yī)療衛(wèi)生縣鄉(xiāng)一體化體制改革研究[J].中國機(jī)構(gòu)改革與管理,2014,(2):64-65 .

[2] 王 磊,沈愛玲,賀云龍.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生群體生存困境及出路[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11:161-164.

[3] 劉順智.西安市醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化模式的實(shí)踐探索[J].中國醫(yī)院,2014,18(1):1-3.

[4] 鎮(zhèn) 重,柳昱彤,王 英,等.關(guān)于“縣市區(qū)醫(yī)療資源一體化”的改革探索研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,29:106-110.

[5] 蔣鳳云,周春凌,劉紹波,等.邵陽縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)管理變革戰(zhàn)略的研究——建立以縣人民醫(yī)院為龍頭的三級(jí)一體化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)新模式[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2008,06:51-54.

（本文編輯：謝碧鈺）

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1003-2800（2015）01-0057-03

2014-12-1

朱瑞東（1972-），男，云南鎮(zhèn)雄人，碩士，經(jīng)濟(jì)師，主要從事衛(wèi)生預(yù)算管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等方面的研究。