汪杏珍 周 云

1例痔上黏膜環(huán)切術后繼發(fā)性大出血患者的手術配合

汪杏珍 周 云

痔上黏膜環(huán)切術(PPH)是當今治療Ⅲ、Ⅳ期中度、重度痔的新式手術方法[1]。PPH術后繼發(fā)性大出血是罕見但嚴重的手術并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6%～5.4%[2]。PPH術后繼發(fā)性大出血患者病情危急,手術探察止血時,暴露困難。手術是搶救成功的關鍵，該手術的救治對手術醫(yī)師和手術室護士提出了更高的要求。我院于2014年2月21日出現(xiàn)PPH術后繼發(fā)性大出血1例,經(jīng)及時救治,患者轉危為安。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,66歲,因肛門墜脹、腫痛伴便血、脫肛半月于 2014年2月20日入院。既往有痔瘡史多年,反復發(fā)作,近日癥狀加重,肛門腫物脫出不能還納,遂來就診。診斷:環(huán)狀混合痔、直腸黏膜脫垂。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，于21日在腰麻下行痔上黏膜環(huán)切術，手術歷時40 min，11∶10患者安返病房。術后1 h，患者痔上黏膜環(huán)切術后繼發(fā)大出血，出血量較多，15 min出血已約600 ml。查體：血壓105/65 mmHg，心率92次/min，呼吸17次/min。患者神志清楚，面色蒼白，焦慮煩躁。予紗布填塞壓迫止血無效后，12∶40緊急入手術室行肛內探查止血術。麻醉后協(xié)助患者取左側臥位，置入肛門鏡，查找出血點。發(fā)現(xiàn)痔上黏膜被環(huán)形切除,未完全吻合,大量鮮血噴射狀涌出,立即鉗夾出血部位,10 min后無明顯活動性出血,逐個縫扎出血點,將分離的直腸上下黏膜用3-0可吸收縫線間斷縫合,環(huán)形縫合20針,為防吻合口狹窄,于3點位置吻合口上下掛線。術畢檢查無滲血,退出肛門鏡,置放引流皮管,心電監(jiān)護觀察30 min,血壓平穩(wěn)后17∶00帶血、帶液回病房。患者共失血2200～2300 ml,共輸少白細胞紅細胞1500 ml、血漿500 ml、琥珀酰明膠(代血漿)1000 ml。術后給予抗感染、止血及換藥等治療,住院15 d,痊愈出院,門診隨訪,未再發(fā)生出血。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 人員準備 接到急診手術通知，立即通知麻醉醫(yī)師，組織器械護士和巡回護士進行搶救，巡回護士準備好物品后和工友在手術室入口處等待?；颊咭坏绞中g室，巡回護士與護送患者的病區(qū)護士進行患者的基本信息和隨帶物品、患者病情的核對交接后，則立即送入手術間。

2.1.2 手術間、儀器設備準備 選擇臨近手術室入口且設備齊全的急診手術間，提前調節(jié)室溫至22～24 ℃，相對濕度50%～60%。準備2套中心吸引裝置，供術中大出血吸引使用，以便能更好地暴露手術野，盡快地控制繼續(xù)出血。準備無菌燈罩，讓術者隨時調整無影燈照射角度。準備電刀、微量輸液泵等常用設備，并全部接上電源，檢查其運行是否正常。

2.1.3 特殊器械及物品準備 除準備肛腸科常規(guī)器械外，還需準備各類型號肛門鏡以及各種規(guī)格縫線。另外，準備大量大紗布、紗墊、明膠海綿、止血紗布等，準備好各種急救藥品于搶救車內推至手術間門口。

2.2 術中配合

2.2.1 積極維持循環(huán)血量穩(wěn)定 (1)迅速開放兩條靜脈通道，選擇上肢粗大血管,供術中快速、大量的輸液輸血使用。(2)PPH系微創(chuàng)手術，患者創(chuàng)傷小、出血少，所以術前未予常規(guī)備血,由于此患者出血量大，所以穿刺靜脈前應做好標本血樣的采集，護士應嚴格掌握各種試管的用途與選擇，標本及時送檢，保證快速的檢查檢驗回報，以指導進一步的治療。(3)由于患者失血量大，巡回護士充分估計出血量，提前與血庫聯(lián)系，及早準備大量血制品供術中大出血時及時供應，以維持患者的有效循環(huán)血量。大量輸血可造成枸櫞酸鈉積聚，與血中游離鈣結合，降低血鈣。因此，每輸入庫血1000 ml，靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣10 ml，防止發(fā)生低血鈣[3]。

2.2.2 體位及患者安全保障 患者入手術室后，認真核對患者的床號、姓名、住院號，確保無誤。由于患者年齡較大，加之手術時間過長，因此維持一個充分暴露術野而又舒適的體位十分必要。患者麻醉后取90°左側臥位，胸部及背部各置軟枕1個,借助手術中單固定軟枕,使軀體保持穩(wěn)定,無前后傾倒現(xiàn)象；頭部墊置頭圈,左上肢治療巾包裹，處于功能位置于托手板上，手板外展不超過90°，防止損傷臂叢神經(jīng)；右手自然放于胸前；患者兩腿盡量蜷曲,臀部置于床邊緣, 下肢用約束帶將膝關節(jié)和小腿固定于床沿，使用襯墊妥善保護。

2.2.3 加強病情觀察 (1)持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者意識、心率、血壓、呼吸、氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。(2)術中準確記錄出血量，包括吸引瓶內的出血、彎盤內的血塊以及紗布的吸血量。及時向術者及麻醉醫(yī)師匯報，遵醫(yī)囑及時擴容、輸血，確保患者術中安全。(3)觀察尿量，為醫(yī)師正確補液提供依據(jù)。(4)輸血時，由于速度較快，要注意觀察患者是否發(fā)生輸血反應，以便能早期發(fā)現(xiàn)，盡快地對癥處理，同時防止大量快速輸血、輸液造成急性心力衰竭等并發(fā)癥。

2.2.4 防止低體溫的發(fā)生 患者出血量多，麻醉、手術時間長，術中輸注大量庫存血，王郁等[4]報道，成人每輸注1000 ml環(huán)境溫度下液體或1 U冷藏血可降體溫0.25 ℃。因此，術中應預防患者低體溫的發(fā)生。低體溫可導致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機制障礙，切口愈合時間延長，感染增加，藥物代謝速度降低，引起嚴重的心肺疾患等。因此，巡回護士需要采取綜合性保溫措施[5]，包括術前30～60 min開啟手術間空氣凈化系統(tǒng)，調節(jié)室內溫度在22～24 ℃，濕度為50%～60%；患者胸部以上覆蓋棉被，雙小腿穿棉腿套，輸注的液體和沖洗液放入恒溫箱升溫至34～37 ℃；庫血取回后放于室內升溫后再輸注，使患者體溫保持在正常范圍。

2.2.5 嚴格執(zhí)行查對制度 患者術中出血量大，用到的紗布和特殊縫針較多，護士應對術中填塞止血的紗布和縫合針做到心中有數(shù),必須認真清點無誤，以防止差錯事故的發(fā)生。輸血、用藥前要嚴格執(zhí)行查對制度，保留空安瓿，并做好記錄；空血袋集中存放，術后統(tǒng)一用黃色醫(yī)用垃圾袋裝好留置24 h。

2.2.6 重視心理護理 患者神志清醒，由于術后出血再次入手術室縫扎止血加之出血量大、縫扎時間長，使患者產(chǎn)生煩躁、憤怒以及憂郁恐懼等不良情緒。護理人員要理解患者的心情，給予誠摯安慰和勸解，可以適當介紹有關手術人員技術和對手術的重視，使患者身心放松，感到安全。與患者交談時，語言要帶有鼓舞性，要充滿堅定信心，使患者相信有高明的醫(yī)師，采取有效的手術方式來為其手術，從而對手術結果充滿信心[6]。同時做好與家屬的有效溝通，疏導他們的情緒，消除其恐懼心理。

3 討 論

3.1 熟練運用吻合器是確保痔上黏膜環(huán)切術成功的關鍵 PPH具有手術時間短、術后疼痛輕、肛門狹窄率低、復發(fā)率低等優(yōu)點,已被廣泛應用于臨床,但仍存在一定并發(fā)癥,以手術后大出血較為嚴重[7]。術后出血的常見原因為：(1)縫合荷包時反復進出針或縫合過深導致局部血腫。(2)縫合組織不均勻導致吻合組織對合不均、吻合張力不夠、局部吻合組織的吻合釘脫落或缺乏。(3)吻合器進出肛管時或術后吻合口檢查操作粗暴[8]。其中吻合器鈦釘脫落是導致出血的重要原因之一。造成吻合器鈦釘脫落的原因可能是彈簧管上彈片松懈,使抵釘座和彈簧管產(chǎn)生間隙,切割縫合時,抵釘座距離過遠或脫落,切割不完整,縫合釘不回頭,連續(xù)桿變形,使釘倉在沒有擊發(fā)的情況下刀片自動彈出,使鈦釘部分脫落,造成只切割不縫合[9]，因而造成腸黏膜未完全吻合。護理人員在手術配合中應注意:(1)PPH術前應認真檢查吻合器的質量,將調節(jié)桿懸至頂端，檢查鈦釘有無脫落，是否能正常閉合,并熟練掌握其性能。(2)使用過程中如聽到異常響聲,需要提醒醫(yī)師再次檢查吻合器質量，必要時更換吻合器。(3)術中嚴格規(guī)范操作,直腸黏膜應完整縫合,在擰緊調節(jié)鏍桿時同時盡力收緊縫線,防止直腸黏膜切割不完整。擊發(fā)前護士做好計時(讀秒)準備，待醫(yī)師擊發(fā)后保持吻合器的閉合時間20～60 s[8]，再緩慢松開手柄。(4)吻合后遞干凈紗布給醫(yī)師仔細擦拭檢查吻合口有無活動性出血，必要時縫扎加固。只有規(guī)范手術操作及術后管理，才能取得良好的效果，避免和減少術后并發(fā)癥[10]。

3.2 術中充分暴露為手術提供清晰的手術視野是保證手術安全順利完成的關鍵 術野的充分暴露是外科手術中的重要環(huán)節(jié)，對于肛門直腸手術，由于術野為兩側臀部皮膚、肌肉及結蒂組織夾蔽，手術野的暴露是否充分成為手術能否順利進行的關鍵。再加之大量出血，使得術野更加模糊，又大大增加了手術的難度。我院 PPH手術多使用左側臥位、手術助手人工徒手牽拉兩側臀部組織的方法。在手術過程中，助手既要幫助術者顯露術野，又要協(xié)助術者進行止血打結等操作，在手術操作和手術野的暴露中難免顧此失彼；由于肛門部操作空間狹小，如果再增加一位助手又會相互干擾，給手術者及一助的手術操作帶來不便。于是巡回護士改用膠布牽拉的方法暴露術野。術前使用粘貼膠布一端粘在患者臀部兩側與肛門平行旁開5 cm處；另一端稍用力拉至手術臺床緣并粘緊。拉力以徹底暴露肛門為度，同時根據(jù)醫(yī)師需要調整手術床的高度，適當調節(jié)頭低腳高位[11]，充分暴露術野，保證了手術順利完成。

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(本文編輯 崔蘭英)

212003 鎮(zhèn)江市 江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院手術室

汪杏珍：女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.090

2014-04-16)