余甜甜 譚 捷 譚 炯 梅海波 董 林

聯(lián)合手術(shù)技術(shù)治療兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)的護(hù)理

余甜甜 譚 捷 譚 炯 梅海波 董 林

目的：探討應(yīng)用經(jīng)足踝髓內(nèi)棒固定、自體髂骨表面植骨、Ilizarov環(huán)形外固定器聯(lián)合手術(shù)技術(shù)治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)患兒的護(hù)理方法。方法：選擇2007年3月～2013年12月我院骨科住院的先天性脛骨假關(guān)節(jié)患兒51例，術(shù)前做好心理護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持、支具護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后做好體位、疼痛、針道、切口、張力性水泡、下肢水腫的護(hù)理，外固定支架及延長(zhǎng)過程的護(hù)理，功能鍛煉、出院指導(dǎo)等。結(jié)果：假關(guān)節(jié)愈合42例，假關(guān)節(jié)延遲愈合5例，假關(guān)節(jié)不愈合4例。隨訪發(fā)現(xiàn)脛骨短縮畸形20例，脛骨過度生長(zhǎng)3例，脛骨力線異常16例，踝關(guān)節(jié)外翻23例。本組脛骨假關(guān)節(jié)愈合患兒，在支具保護(hù)下行走或跑跳或負(fù)重下均無(wú)影響，無(wú)斷棒退棒情況發(fā)生。本組病例中無(wú)1例發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端骺板骨橋的并發(fā)癥。結(jié)論：正確有效的圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)成功率、減少并發(fā)癥、促進(jìn)假關(guān)節(jié)愈合及功能康復(fù)的關(guān)鍵。

先天性脛骨假關(guān)節(jié)；髓內(nèi)棒；Ilizarov環(huán)形外固定器；植骨；護(hù)理

先天性脛骨假關(guān)節(jié)(congenital pseudarthrosis of tibia,CPT)是兒童骨科最具挑戰(zhàn)、最難治愈的少見的先天性骨不愈合畸形，多見于脛骨中下1/3處，其發(fā)生率為1/14萬(wàn)～1/19萬(wàn)，男女比例相當(dāng)，約有50%的患兒同時(shí)患有神經(jīng)纖維瘤病[1]。近10年來臨床廣泛開展了帶血管的自體腓骨游離移植、髓內(nèi)棒固定及自帶髂骨移植以及Ilizarov環(huán)形外固定加壓固定等手術(shù)方法，顯著提高了CPT的愈合率[2]。但是帶血管的自體腓骨游離移植技術(shù)要求高，髓內(nèi)棒固定及自帶髂骨移植僅經(jīng)髓內(nèi)棒固定，容易導(dǎo)致脛骨假關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近端分離移位而使假關(guān)節(jié)處植骨移位，Ilizarov環(huán)形外固定加壓固定容易發(fā)生再骨折，其治愈率仍存在很大差異。 本科從2007年3月開始應(yīng)用經(jīng)足踝髓內(nèi)棒固定、自體髂骨表面植骨、Ilizarov環(huán)形外固定器聯(lián)合技術(shù)治療CPT 51例，是目前三級(jí)兒童醫(yī)院應(yīng)用同一手術(shù)技術(shù)治療CPT數(shù)量最多的大組病例，初期隨訪結(jié)果表明聯(lián)合手術(shù)技術(shù)不僅明顯的縮短愈合時(shí)間，也降低了再骨折的發(fā)生率[3]。由于多數(shù)患兒依從性差，做好圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功與否至關(guān)重要，筆者參與了對(duì)聯(lián)合手術(shù)技術(shù)治療兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)51例患兒的圍手術(shù)期護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月～2013年12月在我院骨科住院的CPT患兒51例，男38例，女13例。手術(shù)時(shí)年齡10個(gè)月～12歲，平均3歲。其中3歲以下31例。左側(cè)23例，右側(cè)28例。按照Crowford分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型43例。其中38例手術(shù)前未經(jīng)外院手術(shù)，6例經(jīng)歷過1次手術(shù)，3例經(jīng)歷過2次手術(shù)，2例經(jīng)歷過3次手術(shù)，2例經(jīng)歷過4次手術(shù)。

1.2 手術(shù)操作方法

1.2.1 切取自體髂骨和切除脛骨假關(guān)節(jié)及周圍的錯(cuò)構(gòu)瘤樣組織 常規(guī)骨膜下顯露髂骨外板，切取4 cm×4 cm四邊形的皮質(zhì)骨和若干松質(zhì)骨作為移植骨材料。選擇以脛骨假關(guān)節(jié)為中心的前外側(cè)縱形皮膚切口，逐層切開，注意保護(hù)好移位的神經(jīng)和血管，切除脛骨假關(guān)節(jié)及周圍錯(cuò)構(gòu)瘤樣組織，保留假關(guān)節(jié)髓腔仍有血流的骨端，盡可能保留脛骨的長(zhǎng)度，按照鉆頭直徑依次遞增的原則，用低速電鉆使脛骨假關(guān)節(jié)兩端硬化骨端骨髓腔擴(kuò)大至正常節(jié)段大小為止。

1.2.2 經(jīng)足踝置入鈦制髓內(nèi)棒 選擇長(zhǎng)度與直徑適宜的髓內(nèi)棒，其由置入棒與插入棒組成。在X線影像儀的監(jiān)視下，將相互連接的插入棒遠(yuǎn)端插入脛骨假關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的髓腔內(nèi)，用骨錘擊打置入棒的近端，順行將其向脛骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)和距跟骨方向打入，保留置入棒近端1 cm外露于脛骨假關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端。然后將置入棒外露的近端直接插入脛骨假關(guān)節(jié)近端骨髓腔內(nèi)，逆行擊打足底的插入棒尾端，直至置入棒的頂端抵達(dá)脛骨近端骺板下方1.5 cm處，并使植入棒遠(yuǎn)端保留在跟骨跖側(cè)皮質(zhì)內(nèi)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)拔出插入棒。

1.2.3 Ilizarov環(huán)形外固定加壓固定 術(shù)前根據(jù)測(cè)量的患側(cè)小腿的周徑與長(zhǎng)度定制好Ilizarov環(huán)形外固定裝置，在脛骨假關(guān)節(jié)遠(yuǎn)、近段插入直徑1.5～2 mm的2～3根克氏針交叉，再與跨越脛骨假關(guān)節(jié)的環(huán)形固定器的近端與遠(yuǎn)端連接固定，使用張力鉗拉緊克氏針，使脛骨假關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近端緊密接觸并加壓固定。

1.2.4 包裹式骨移植與術(shù)后處理 將切取的髂骨皮質(zhì)骨四個(gè)邊角鉆孔，穿入牽引捆扎線，將髂骨骨皮質(zhì)從后向前包裹脛骨假關(guān)節(jié)及兩端各2 cm的范圍，松質(zhì)骨條填塞，拉緊牽引捆扎線并打結(jié)固定。術(shù)后切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管，根據(jù)引流量3 d左右拔出，術(shù)后1，3個(gè)月行X線檢查，根據(jù)骨梁橋接、骨質(zhì)愈合等情況拆除Ilizarov環(huán)形外固定裝置，更換長(zhǎng)腿管型石膏固定，定制脛骨結(jié)節(jié)承重支具或小腿-踝-足支具。髓內(nèi)棒無(wú)需取出，可自行退至或再次經(jīng)手術(shù)推入骨髓腔，既可保護(hù)假關(guān)節(jié)骨骼，也可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

所有患兒平均隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均1.6年。其中2年以上隨訪共19例。根據(jù)Ohnishi等X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，假關(guān)節(jié)愈合42例，假關(guān)節(jié)延遲愈合5例，假關(guān)節(jié)不愈合4例。隨訪發(fā)現(xiàn)脛骨短縮畸形20例，脛骨過度生長(zhǎng)3例，脛骨力線異常16例，踝關(guān)節(jié)外翻23例。本組脛骨假關(guān)節(jié)愈合患兒，在支具保護(hù)下行走或跑跳或負(fù)重下均無(wú)影響，無(wú)斷棒退棒情況發(fā)生。本組病例中無(wú)1例發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端骺板骨橋的并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持 患兒依從性差，加上家長(zhǎng)心理緊張、焦慮，故心理護(hù)理尤為重要。我科采用發(fā)放脛骨假關(guān)節(jié)健康教育手冊(cè)[4]，責(zé)任護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行宣教，向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹先天性脛骨假關(guān)節(jié)手術(shù)開展情況、患兒病情、診療方案及護(hù)理細(xì)節(jié)等，配合主管醫(yī)師介紹相同疾病的成功病例，增加家長(zhǎng)治療信心。主動(dòng)接觸患兒，開展家庭式護(hù)理，做好患兒心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其緊張、恐懼等不良情緒。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高能量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

3.1.2 支具護(hù)理 向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)講解支具固定的目的及注意事項(xiàng)，佩戴支具的位置要正確，松緊度適宜，過緊容易壓傷，過松達(dá)不到固定制動(dòng)的目的，每日檢查支具是否合體，對(duì)軟組織有無(wú)卡壓，觀察肢體血液循環(huán)變化，了解有無(wú)肢體疼痛、腫脹、發(fā)紺或蒼白，末梢有無(wú)感覺障礙或肌無(wú)力情況，酌情調(diào)整支具，做好患肢皮膚清潔護(hù)理，指導(dǎo)患兒進(jìn)行股四頭肌收縮、直腿抬高訓(xùn)練及膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，經(jīng)細(xì)心指導(dǎo)與護(hù)理后，支具佩戴正確，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查、備血，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉；做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前3 d開始備皮，動(dòng)作輕柔，防止劃傷；術(shù)前8 h禁食、6 h禁飲，采取麻醉后插導(dǎo)尿管，減輕患者疼痛，消除緊張心理；患兒需要全麻，詳細(xì)向患兒講解術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)、吸痰器、氣管切開包等；準(zhǔn)備好術(shù)后床單位。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后體位及疼痛護(hù)理 手術(shù)完畢后患兒返回病房監(jiān)護(hù)室，麻醉未完全清醒前保持去枕平臥位，肩部墊高，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，防嘔吐與窒息，抬高患肢稍高于心臟水平位置，有利于靜脈回流，減輕下肢腫脹。術(shù)后采用我院JCI視覺模擬疼痛評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，超過4分可采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵泵入芬太尼0.3～0.8 μg/(kg·h)，48 h后可口服鹽酸曲馬多緩釋片25～50 mg/(次·12 h)，連續(xù)3 d，同時(shí)指導(dǎo)患兒聽音樂、看漫畫、聊天等轉(zhuǎn)移注意力。

3.2.2 針道、切口、張力性水泡、下肢水腫的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，外固定支架采用特制的無(wú)菌保護(hù)套包裹，每天更換，保持局部皮膚清潔，注意有無(wú)大小便污染，針道感染是較常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)化膿性感染，影響外固定支架加壓及固定。注意預(yù)防感染，遵醫(yī)囑術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，針道每天用絡(luò)合碘消毒針孔，先消毒針眼及周圍皮膚，再消毒克氏針，消除結(jié)痂，保持引流通暢，切口換藥每日至少1次以上。如出現(xiàn)下肢皮膚水泡及水腫，可抬高下肢，較小水泡可觀察，如無(wú)異常無(wú)需特殊處理，直徑大于5 mm以上的水泡可在無(wú)菌條件下用無(wú)菌針頭刺破，放出水泡內(nèi)液體，局部涂燒傷濕潤(rùn)膏，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.2.3 外固定支架及延長(zhǎng)過程的護(hù)理 保持外固定支架牢固無(wú)移位，保持患肢力線良好，避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng)，在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整克氏針和環(huán)所組成的兩個(gè)單位的關(guān)系，矯正成角、旋轉(zhuǎn)和橫向移位，恢復(fù)脛骨的正常力線，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)假關(guān)節(jié)局部加壓固定與進(jìn)行近端脛骨牽伸延長(zhǎng)，注意外固定支架清潔與消毒處理。術(shù)后第7天開始每天延長(zhǎng)0.5～1 mm，分2～4次進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免用力過大，延長(zhǎng)過程中觀察皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、趾端活動(dòng)等情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師緊急處理。延長(zhǎng)期間每日檢查延長(zhǎng)的方向是否正確，克氏針有無(wú)歪曲，告知家長(zhǎng)骨延長(zhǎng)不能急于求成，以免影響骨折愈合。定期復(fù)查X線了解骨愈合情況。

3.2.4 術(shù)后功能鍛煉 向家長(zhǎng)及患兒說明功能鍛煉的意義，調(diào)動(dòng)其積極性，指導(dǎo)與監(jiān)督患兒進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2周內(nèi)因肢體腫脹不宜運(yùn)動(dòng)過大，指導(dǎo)患兒做足背伸活動(dòng)，防止足下垂。術(shù)后3～6周，可進(jìn)行直腿抬高、屈膝、屈髖等活動(dòng)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。管型石膏固定2個(gè)月以上，X線檢查示臨床愈合后，可拆除石膏，使用脛骨結(jié)節(jié)承重支具或小腿-踝-足支具保護(hù)下開始負(fù)重行走，但活動(dòng)時(shí)要緩慢，循序漸進(jìn)，防止組織損傷和骨折發(fā)生。

4 出院指導(dǎo)

建立隨訪登記本，采取電話與網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，由于外固定支架固定時(shí)間長(zhǎng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)針孔護(hù)理，預(yù)防感染，掌握正確的骨延長(zhǎng)方法，定期復(fù)診，出院后每半月復(fù)查X線1次，觀察骨延長(zhǎng)及斷端靠攏情況，當(dāng)達(dá)到骨性愈合后，可拆除外固定支架，管型石膏固定。告知功能鍛煉的重要性及注意方法，預(yù)防再骨折和神經(jīng)、血管損傷。

[1] 張自明，牛之彬，劉振江，等.歐洲小兒矯形外科學(xué)會(huì)對(duì)先天性脛骨假關(guān)節(jié)研究的進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志，2002,23(4)：357-359.

[2] 梅海波，郝榮國(guó).先天性脛骨假關(guān)節(jié)的外科治療進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志，2007,28(8)：437-439.

[3] 梅海波，郝榮國(guó)，劉 昆，等.聯(lián)合手術(shù)技術(shù)治療兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)[J].中華小兒外科雜志，2012,33(6)：421-425.

[4] 易銀芝，謝鑑輝，董 林，等.外固定支架矯治兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2009(10):21-22.

[5] 許國(guó)萍，王曉飛，裴菊紅，等.骨搬運(yùn)技術(shù)治療11例先天性脛骨假關(guān)節(jié)患兒的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013,12(1)：29-31.

(本文編輯 崔蘭英)

410007 長(zhǎng)沙市 湖南省兒童醫(yī)院骨科

余甜甜:女,本科，護(hù)師

2014-04-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.026