楊天婷，葉向紅

帕金森病病人營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)及護(hù)理的研究進(jìn)展

楊天婷，葉向紅

摘要：對(duì)帕金森病病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因、臨床營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，探討營(yíng)養(yǎng)支持在帕金森病病人中的應(yīng)用和發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：帕金森?。粻I(yíng)養(yǎng)不良；干預(yù)

AbstractIt reviewed the research progress on the nutritional status，the cause of malnutrition，clinical nutrition support and nursing in patients with Parkinson’s disease，and probed into the application and development trend of nutritional support for patients with Parkinson’s disease．

中圖分類號(hào)：R473．74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．002

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4099-04

基金項(xiàng)目2015年南京市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(一般課題)。

通訊作者

作者簡(jiǎn)介楊天婷，碩士研究生在讀，單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院；葉向紅()單位：210002，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

收稿日期：(2014-12-19；修回日期：2015-10-26)

Research progress on intervention and nursing of malnutrition in patients with Parkinson’s disease

Yang Tianting，Ye Xianghong(Affiliated Brain Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 China)

Key words Parkinson’s disease；malnutrition；intervention

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是常見(jiàn)的老年性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，典型的臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀。但是這些運(yùn)動(dòng)癥狀并不會(huì)直接導(dǎo)致死亡。Birkmayer等[1]研究發(fā)現(xiàn)，PD的死亡原因主要為末期運(yùn)動(dòng)不能、長(zhǎng)期臥床體質(zhì)下降、營(yíng)養(yǎng)不良以及繼發(fā)的感染、惡病質(zhì)等，約占總死亡原因的72%。本研究針對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)PD病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1PD病人營(yíng)養(yǎng)狀況的研究

1．1營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀PD的發(fā)病人群主要為老年人[2]，這個(gè)年齡階段對(duì)外界不良環(huán)境的抵抗能力已經(jīng)處于下降狀態(tài)，臨床上存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況比較常見(jiàn)[3]。蒲虹杉等[4]認(rèn)為，不同的評(píng)估方法PD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率波動(dòng)很大。Sheard等[5]在2011年對(duì)PD病人存在營(yíng)養(yǎng)不良的系統(tǒng)回顧中表明，既往涉及PD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的研究很少，而這部分對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估基本都是基于體重指數(shù)(BMI)、體重變化及特定肌肉測(cè)定的?；谶@些指標(biāo)，PD病人營(yíng)養(yǎng)不良的比例在0%～24%。陳永春等[6]采用整群抽樣方法選擇PD病人 168 例，采用主觀全面評(píng)定法(SGA)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果168例病人中，營(yíng)養(yǎng)不良率為35．1%，其中輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良48例(28．6%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良11例(6．5%)，認(rèn)為住院PD病人中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

1．2營(yíng)養(yǎng)不良與轉(zhuǎn)歸營(yíng)養(yǎng)不良可增加PD病人對(duì)疾病的易感性，可導(dǎo)致老年人或其他疾病病人生活質(zhì)量下降。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良和生活質(zhì)量之間有明顯的相關(guān)性[7]。Sheard等[8]同期對(duì)120例PD病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的評(píng)估，結(jié)果表明伴有營(yíng)養(yǎng)不良的PD病人比營(yíng)養(yǎng)正常的PD病人生活質(zhì)量差。宋紅玲等[9]采用回顧性調(diào)查病歷的方法，對(duì)101例PD病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PD病人的免疫功能低下、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高、貧血患病率高、血清白蛋白指標(biāo)不能敏感地真實(shí)地反映PD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況等，導(dǎo)致病人住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率高。臨床工作人員要對(duì)PD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況特別重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，對(duì)PD病人臨床治療具有重要意義。

2PD病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因

營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生多與攝入相對(duì)過(guò)少和消耗增加有關(guān)，PD病人在這兩方面可能都有問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素可能來(lái)自于PD的運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀、抗帕金森藥物影響等。

2．1運(yùn)動(dòng)癥狀的影響蒲虹杉等[4]認(rèn)為，PD病人由于肌強(qiáng)直、震顫等癥狀，機(jī)體能量消耗增加。PD病人的靜止性震顫和肢體的強(qiáng)直癥狀可能會(huì)使他們的靜息狀態(tài)下的能量消耗較健康人群偏大。Boussolle等[10]通過(guò)間接熱量測(cè)量方法證實(shí)了這一點(diǎn)。然而，有報(bào)道提出了質(zhì)疑，如 Toth 等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)PD病人的能量消耗較正常人群反而下降，其原因主要與病人運(yùn)動(dòng)功能受損而減少了日?；顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)耗能下降導(dǎo)致總體能量消耗減少有關(guān)。另外，葉向紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉能使機(jī)體脂肪含量、軀干和四肢水分下降，骨骼肌、肌肉總量增加，血清白蛋白、CD4/CD8上升，可改善病人的營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況。然而，中晚期PD病人肢體僵直、長(zhǎng)期臥床，無(wú)法進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉，這可能也是PD病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一。

2．2非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響Wang等[13]認(rèn)為，帕金森的非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的影響可能更明顯直接，如消化道功能的紊亂、便秘和排便困難、吞咽困難、焦慮和抑郁、睡眠障礙等。Jaafar等[14]也認(rèn)為，PD病人吞咽、咀嚼困難或不能自行進(jìn)食等會(huì)導(dǎo)致病人進(jìn)食減少，消化吸收功能障礙。van Steijn等[15]認(rèn)為，引起營(yíng)養(yǎng)不良情況產(chǎn)生的原因主要為飲食依賴別人以及食欲差，并且營(yíng)養(yǎng)不良的存在可能進(jìn)一步加重PD病人的運(yùn)動(dòng)癥狀。

2．3左旋多巴類藥物對(duì)代謝的影響PD治療藥物與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系國(guó)內(nèi)外研究尚存在爭(zhēng)議。Laudisio等[16]對(duì)單純服用左旋多巴、年齡在75歲以上的PD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況研究表明，PD病人左旋多巴的用量越大，其營(yíng)養(yǎng)狀況就越差。蒲虹杉等[4]認(rèn)為，除了PD疾病本身的作用外，藥物也是PD病人營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)的重要因素。左旋多巴是PD病人控制癥狀的主要藥物，其不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、體重下降，其劑量與BMI在一定程度上呈負(fù)相關(guān)。而Sirtori等[17]研究顯示，長(zhǎng)期的左旋多巴治療可提高病人血中胰島素濃度的分泌水平和延長(zhǎng)其分泌時(shí)間，引起脂肪組織消耗增多和體重的下降?？鼓憠A類藥物還可加重病人原有的腹脹、便秘等癥狀，但是接受治療的病人并未都出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。Wodak等[18]對(duì)一些病人的臨床隨訪也支持這一點(diǎn)，在其他生活因素沒(méi)有明顯變化的情況下，一些接受藥物治療的病人數(shù)年后沒(méi)有出現(xiàn)體重的改變。PD治療藥物與病人的營(yíng)養(yǎng)關(guān)系尚需進(jìn)一步的研究。

3PD病人臨床營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

除應(yīng)用藥物改善PD病人的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀，從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況外，營(yíng)養(yǎng)支持也是重要手段之一。研究表明，食物中各營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)該疾病的影響及其途徑，將在一定程度上有利于藥物的吸收和疾病進(jìn)程的控制，從而提高病人的生存質(zhì)量[19]。黃寅等[20]認(rèn)為，食物中的營(yíng)養(yǎng)素能夠干預(yù)多巴胺神經(jīng)元的損傷，影響多巴胺類藥物的治療，緩解藥物副反應(yīng)，還對(duì)對(duì)整個(gè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的均衡起重要作用。劉宋云等[21]認(rèn)為，飲食營(yíng)養(yǎng)在PD發(fā)生發(fā)展中有不可忽視的作用。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)貫穿于PD病人自起病至整個(gè)病程中。然而，PD是一個(gè)慢性進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程，在疾病的不同階段對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求區(qū)別也很大。蒲虹杉等[4]認(rèn)為，在PD早期，強(qiáng)調(diào)合理飲食，并維持健康的體重。隨著疾病的進(jìn)展，需要根據(jù)病人進(jìn)食情況、藥物不良反應(yīng)和腸功能情況等調(diào)整營(yíng)養(yǎng)策略。王剛等[22]認(rèn)為，PD病人在不同病程階段所具體選擇的膳食類型也不相同，早期或輕度PD病人選擇普通飯或軟飯，中期或中度病人宜用軟飯或半流質(zhì)，而晚期或重度病人則需用管飼飲食。

3．1輕中度PD病人的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理對(duì)于PD病人飲食管理的相關(guān)研究較多。王剛等[22]認(rèn)為，不伴有其他明顯慢性病的單純PD病人早餐及午餐宜采用高碳水化合物、高脂肪飲食，而晚餐宜采用高蛋白質(zhì)飲食。同時(shí)患有糖尿病、高血壓、高脂血癥的PD病人則需針對(duì)性地選擇限制糖或脂肪的飲食。研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)多的糖類(尤其是單糖和雙糖)和脂肪(尤其是飽和脂肪酸)攝入會(huì)增加PD的發(fā)病率，并且對(duì)疾病的治療也無(wú)益[23，24]。劉宋云等[21]認(rèn)為，咖啡因和尼古丁、乙醇、茶、脂肪和膽固醇、乳制品、維生素、地中海飲食等都可能為PD的風(fēng)險(xiǎn)因素。岳春江等[25]選擇46例在神經(jīng)內(nèi)科病房住院的PD病人，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其住院期間進(jìn)行飲食管理，出院后給予跟蹤指導(dǎo)，結(jié)果病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、合理飲食在疾病預(yù)防和治療中意義的認(rèn)知度均明顯提高，認(rèn)為飲食管理可幫助病人掌握PD預(yù)防和治療的相關(guān)知識(shí)，降低PD的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高治療效果。唐少芳[26]在PD病人的家庭護(hù)理中，對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)、調(diào)節(jié)飲食，治療便秘取得良好的效果。

3．2重度PD病人的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理重癥PD肌僵直病人，由于長(zhǎng)期臥床、不能自主進(jìn)食，造成營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良的直接后果就是加速疾病的進(jìn)展，影響預(yù)后和死亡率的增加。營(yíng)養(yǎng)支持的治療是維持其生命的重要環(huán)節(jié)。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)晚期PD病人腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的研究較少。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促使腸功能恢復(fù)、維護(hù)腸黏膜屏障功能、預(yù)防腸道細(xì)菌易位、加強(qiáng)免疫調(diào)控功能、調(diào)整腸道微生態(tài)等優(yōu)點(diǎn)[27]。在病人腸道功能允許的條件下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為基本準(zhǔn)則[28]。而PD病人的胃腸功能是正常的，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適用于這類病人，應(yīng)優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。宋紅玲等[9]采用回顧性調(diào)查病歷的方法，對(duì)101例PD病人進(jìn)行調(diào)查，只有14例病人采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，其中僅有2例給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，只有極少數(shù)病歷中因病人出現(xiàn)低白蛋白血癥而對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了描述，更沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。余萍[29]對(duì)16例重癥PD肌僵直病人進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼喂養(yǎng)能夠?yàn)樗麄兲峁┍匦璧臓I(yíng)養(yǎng)所需，同時(shí)認(rèn)為使用持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵泵入的方式可以減少胃潴留、腹瀉發(fā)生，較少的出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，減少病人的不適與痛苦，保證其營(yíng)養(yǎng)攝入，維持病人生命，同時(shí)也能減少護(hù)理時(shí)間。Müller等[30]研究表明，內(nèi)鏡下腸營(yíng)養(yǎng)置入術(shù)(PEG)對(duì)重度PD病人是非常有效營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，PD越重，PEG置入取得的療效就越好。

4小結(jié)

PD是一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)性疾病，病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已逐漸重視其營(yíng)養(yǎng)狀況的問(wèn)題，對(duì)PD病人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查越來(lái)越多，其中針對(duì)輕中度病人干預(yù)措施研究較多，對(duì)重度病人的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥觀察及護(hù)理等研究較少，也沒(méi)有專門針對(duì)該疾病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，這些都需要在今后的研究工作中去解決。

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(本文編輯蘇琳)