周浩 牛躍平

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450014)

近年來胃癌D2 根治術(shù)已成為進(jìn)展期胃癌的主要手術(shù)方式，其術(shù)后并發(fā)癥也越來越引起醫(yī)護(hù)人員重視，胃癌根治術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率約為2.3%［1］，相對于其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏后往往需要持續(xù)通暢引流、腸外營養(yǎng)，致患者住院時間延長，住院費(fèi)用增高，心理壓力增大。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就胃癌術(shù)后乳糜漏的發(fā)生原因及診治綜述如下，僅為臨床工作提供參考或借鑒。

1 胃癌D2 根治術(shù)術(shù)后乳糜瘺病因病機(jī)研究

1.1 淋巴結(jié)的清掃 胃癌D2 根治術(shù)要清掃包括大彎側(cè)、小彎側(cè)及幽門下區(qū)域在內(nèi)的2 站多組淋巴結(jié)，致淋巴管中斷、滲漏，這是乳糜漏的基礎(chǔ)發(fā)生［2］。孫朝兵等［3］對收治的291例行胃癌根治術(shù)(D2 加11、12、14 組及部分16 組淋巴結(jié)清掃術(shù))患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示術(shù)后乳糜漏發(fā)生率與淋巴結(jié)清掃范圍呈正相關(guān)。吳萬慶等［1］對840例接受胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后淋巴漏發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)D2 清掃術(shù)后淋巴漏發(fā)生率低于D3 清掃術(shù)(2.3%比6.4%，P ＜0.05)，淋巴結(jié)清除范圍增大，乳糜漏發(fā)生率明顯增高。如術(shù)中清掃過程中發(fā)現(xiàn)較多淋巴結(jié)，則可實時將這些創(chuàng)面進(jìn)行相應(yīng)的處理，可大大降低乳糜漏的發(fā)生率。如術(shù)后病理提示清掃出較多淋巴結(jié)，則可行相應(yīng)預(yù)防性治療。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率也與手術(shù)方式相關(guān)，胃癌D2 根治術(shù)相對于其他根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重乳糜漏的發(fā)生率較低，術(shù)中損傷較大的淋巴管(干)，若處理不當(dāng)，會導(dǎo)致術(shù)后較嚴(yán)重的乳糜漏(引流量＞500 ml/d)，但胃癌D2 根治術(shù)手術(shù)層次較淺，不易損傷重要的淋巴導(dǎo)管，所以術(shù)后嚴(yán)重乳糜漏的發(fā)生率很低。杜建軍等［4］前瞻性地對161例胃癌患者行D2～D4 胃癌根治術(shù)，發(fā)生嚴(yán)重乳糜漏患者(引流量為500～1 500 ml/d)僅3例。

1.3 腫瘤因素 一方面腫瘤影像學(xué)分期較晚的患者其手術(shù)范圍及難度增大，手術(shù)創(chuàng)傷也相應(yīng)增大，致術(shù)后恢復(fù)期延長，增加了術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率;另一方面對于固定范圍清掃的D2 根治術(shù)，腫瘤增大可致相應(yīng)回流區(qū)域的淋巴管廣泛增粗，術(shù)中需要特殊處理的淋巴管數(shù)量相對增多，為術(shù)中處理相應(yīng)淋巴管殘端增加難度，同樣也增加了術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的風(fēng)險。另外腫瘤影像學(xué)分期較晚的患者往往合并有營養(yǎng)不良等情況。鄭國良等［5］對408例胃癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析提示，TNM 分期與淋巴漏發(fā)生相關(guān)，腫瘤分期越晚，乳糜漏發(fā)生率越高。另外還有關(guān)于病理分型為印戒細(xì)胞癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的個案報道［6］。

1.4 腸內(nèi)營養(yǎng) 術(shù)后相對較早的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或患者早期進(jìn)食較多脂類食物是胃癌術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的直接原因［7］，腸道消化吸收脂類食物(長鏈脂肪乳)是體內(nèi)淋巴液的主要來源［8］，較早期的腸內(nèi)營養(yǎng)(主要為長鏈脂肪乳)會使腸道生成大量淋巴液并進(jìn)入淋巴循環(huán)，循環(huán)內(nèi)容量增加，淋巴管壓力增大，未愈合的淋巴管殘端出現(xiàn)滲漏，超過了腹腔(腹膜)所能吸收的能力，出現(xiàn)了乳糜漏。詹利永等［7］回顧分析26例胃癌術(shù)后腹腔淋巴瘺(LF)，結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)組乳糜漏發(fā)生率高于非腸內(nèi)營養(yǎng)組(14.29%比3.70%，P ＜0.01)。

1.5 營養(yǎng)狀況 徐偉等［9］對631例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究中，術(shù)后第1日蛋白水平是乳糜漏的保護(hù)性相關(guān)因素(P ＜0.05)。術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥或并發(fā)其他感染等消耗性因素致低蛋白血癥可增加患者術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率。

1.6 其他 目前還沒有關(guān)于腹腔化療及術(shù)中胰腺被膜剝離是否會影響術(shù)后乳糜瘺發(fā)生率的文獻(xiàn)報道。

2 臨床表現(xiàn)

胃癌D2 根治術(shù)乳糜漏的臨床表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域的腹腔引流管內(nèi)引流出乳白色不透明黏稠液，腹部無壓痛、反跳痛，無發(fā)熱。引流液量與進(jìn)食量呈正相關(guān)。徐凱峰等［10］曾對123例乳糜性漿膜腔積液進(jìn)行回顧性臨床分析，有描述的101例積液外觀中，乳糜樣外觀僅有40.6%，黃色渾濁、粉色渾濁及血性也是乳糜性漿膜腔積液的常見外觀之一。當(dāng)乳糜漏混合有腹腔內(nèi)血性液時，可為粉紅色乳樣不透明黏稠液;當(dāng)合并十二指腸殘端瘺或吻合口瘺時乳糜漏可為淡黃色乳樣不透明黏稠液，并伴有體溫升高或(和)腹痛。長期嚴(yán)重的乳糜瘺會使機(jī)體丟失大量的免疫細(xì)胞和營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致免疫功能減退和營養(yǎng)不良，出現(xiàn)感染、水腫等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

3 實驗室檢查

引流液乳糜試驗陽性是診斷乳糜漏的必要條件［11－13］。同時可常規(guī)查引流液淀粉酶及細(xì)菌培養(yǎng)以排除十二指腸殘端瘺。

4 影像學(xué)檢查

超聲或CT 是檢查腹腔內(nèi)乳糜性腹水積存的主要方法，可準(zhǔn)確提供積液體積、范圍以及與引流管位置關(guān)系的信息，為充分引流提供依據(jù)。胸部平片對于診斷胸導(dǎo)管損傷所致的乳糜胸有重要意義。近年來放射性核素淋巴顯像廣泛應(yīng)用于術(shù)中術(shù)后淋巴結(jié)清掃和定位，放射性核素淋巴顯像可發(fā)現(xiàn)局部放射性信號異常濃聚，提示淋巴外漏。王浩等［14］研究應(yīng)用核素淋巴顯像顯示淋巴瘺的位置，輔助手術(shù)治療腹腔乳糜漏取得良好的治療效果。

5 乳糜瘺的診斷條件

5.1 臨床表現(xiàn) 腹腔引流管內(nèi)引流出乳白色不透明黏稠液，腹部無壓痛、反跳痛，無發(fā)熱。且引流液量隨進(jìn)食的量增加而增加，禁食減少后引流量又明顯減少［11－12］。

5.2 實驗室檢查 引流液乳糜試驗陽性是診斷乳糜漏的必要條件［11－12］。

5.3 影像學(xué)檢查 超聲或CT 是檢查腹腔內(nèi)乳糜性腹水積存的主要方法，放射性核素淋巴顯像發(fā)現(xiàn)局部放射性信號異常濃聚，可提示淋巴外漏。

6 乳糜漏的預(yù)防

6.1 一般預(yù)防方法 預(yù)防為主一直是應(yīng)對乳糜漏的主要原則，熟悉解剖是手術(shù)的基礎(chǔ)，術(shù)中應(yīng)特別注意胃小彎、胰頭上方等淋巴結(jié)密集區(qū)域，對于肉眼可見的淋巴管或可疑管道進(jìn)行相應(yīng)處理或結(jié)扎，并盡量避免淋巴結(jié)部分切除，這樣可大大降低術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率［15］。

6.2 超聲刀的應(yīng)用 徐偉等［9］對631例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究中，術(shù)中廣泛應(yīng)用超聲刀是乳糜漏的保護(hù)性相關(guān)因素(P ＜0.05)。超聲刀對于5 mm 以下的血管或淋巴管有很好的封閉作用，在處理管道結(jié)構(gòu)中，超聲刀相比于其他常用手術(shù)器械有很好的關(guān)閉作用，主要通過慢檔及雙重灼燒，夾閉血管、淋巴管。廣泛應(yīng)用超聲刀分離、夾閉、離斷淋巴組織能有效閉合淋巴管，術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率會明顯降低。

6.3 醫(yī)用生物膠的應(yīng)用 術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用生物膠等粘連劑對淋巴結(jié)或胰腺被膜等相應(yīng)清掃區(qū)域進(jìn)行噴灑或沖洗，可有效封閉淋巴管斷端，避免乳糜漏的發(fā)生［9，16］。吳萬慶等［1］對840例接受胃癌根治術(shù)患者(其中485例應(yīng)用纖維蛋白膠對手術(shù)創(chuàng)面封閉)的術(shù)后淋巴漏發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用纖維蛋白膠封閉的患者術(shù)后淋巴漏發(fā)生率低于對照組(1.6%比7.1%，P ＜0.05)。

7 胃癌術(shù)后乳糜漏的治療

7.1 保守治療 目前通暢引流以及應(yīng)用腸外營養(yǎng)是乳糜漏術(shù)后保守治療的首選方案［17－20］，通暢引流以避免繼發(fā)感染，應(yīng)用腸外營養(yǎng)以減少胃腸道的吸收，降低淋巴液的生成，減少營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，以利于淋巴管斷端愈合。降低治療費(fèi)用可選用中短鏈為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，長鏈甘油三脂主要通過胃腸道淋巴管吸收，形成淋巴液，而中短鏈脂肪經(jīng)腸道吸收后主要進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，所以應(yīng)用中鏈脂肪乳制劑、高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)也有助于淋巴管愈合［21］。術(shù)后應(yīng)用生長抑素是防治乳糜漏的主要藥物干預(yù)方式［17，22］，生長抑素可抑制胃腸道血運(yùn)及分泌，抑制消化道的功能，同樣也能大大減少淋巴液形成。林濤等［18］報道應(yīng)用生長抑素治療19例胃癌根治術(shù)后淋巴漏患者，療效顯著。

7.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療乳糜漏目前還沒有統(tǒng)一的適應(yīng)證或標(biāo)準(zhǔn)［18，23－25］，如患者乳糜樣引流液每天＞500 ml 或持續(xù)時間長超過2 周以及出現(xiàn)全身營養(yǎng)不良可考慮手術(shù)治療。術(shù)前2～3 h 口服示蹤劑或脂溶性染料可指引術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏源頭，方便術(shù)中進(jìn)行處理。放射性核素淋巴顯像局部有放射性信號異常濃聚，可為手術(shù)提供依據(jù)。王浩等［14］研究應(yīng)用核素淋巴顯像顯示淋巴瘺的位置，輔助手術(shù)治療腹腔乳糜漏取得良好的治療效果。也可應(yīng)用腹腔鏡探查、治療，但胃癌D2 切除術(shù)手術(shù)區(qū)域主要是上腹部，術(shù)后該區(qū)域粘連會限制腹腔鏡的應(yīng)用。

8 小結(jié)

胃癌D2 根治術(shù)術(shù)后并發(fā)乳糜漏是由術(shù)中清掃淋巴結(jié)引起的，而手術(shù)方式、腫瘤大小、術(shù)后營養(yǎng)支持治療以及患者營養(yǎng)狀況是乳糜漏發(fā)生的相關(guān)因素。術(shù)后通過乳糜實驗及相關(guān)影像學(xué)檢查確診乳糜漏。目前臨床上主要以通暢引流和腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行保守治療。關(guān)于胃癌根治術(shù)后乳糜漏缺乏更深入的臨床研究，進(jìn)一步探索簡單有效的防治方法將成為未來臨床研究的主要方向。

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