歐林洋，雷睿文，黃 湛，楊傳盛，李 敏，張 凱，陳卓榮

(粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，廣東 韶關 512000)

N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴結轉(zhuǎn)移的臨床研究

歐林洋，雷睿文，黃 湛，楊傳盛，李 敏，張 凱，陳卓榮

(粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，廣東 韶關 512000)

目的 通過研究N1～3期乳腺癌患者上肢淋巴結轉(zhuǎn)移情況，為腋窩淋巴結陽性患者在行腋窩淋巴結清掃術(ALND)中的上肢淋巴結保留術提供理論依據(jù)。方法45例初診伴有腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，以納米碳混懸液行逆行腋窩淋巴結示蹤術(ARM)，成功顯影上肢淋巴結42例，對42例患者均行ALND(包括上肢淋巴結)，每例患者檢出黑染的上肢淋巴結1～3粒，平均(2±0.9)粒；未黑染的腋窩淋巴結15～37粒，平均(26±6.9)粒。將所有檢出淋巴結均送病檢以了解上肢淋巴結轉(zhuǎn)移情況及腋窩淋巴結分期情況。結果N1期患者有26例，其中1例患者上肢淋巴結檢出轉(zhuǎn)移癌，N2期患者10例，其中2例上肢淋巴結檢出轉(zhuǎn)移癌，N3期患者有6例，其中5例上肢淋巴結檢出轉(zhuǎn)移癌。結論N1～3期乳腺癌患者以納米碳混懸液行ARM術是可行的，腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移癌可以同時合并上肢淋巴結轉(zhuǎn)移，證明兩者互有交通，因此N1～3期乳腺癌患者ALND時僅以腋窩淋巴結的病理分期來決定上肢淋巴結保留與否不嚴謹，需要尋找更加可靠的方法來評估上肢淋巴結保留術。

乳腺癌；逆行淋巴結示蹤術(ARM)；上肢淋巴結；轉(zhuǎn)移

腋窩淋巴結清掃術(ALND)仍是乳腺癌外科治療的基本術式之一，尤其是對合并有腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的患者而言更是如此。然而，由于ALND破壞了上肢淋巴回流的通道，術后易造成上肢淋巴水腫，對患者帶來較大的身心影響，有學者[1-3]提出術前示蹤上肢淋巴結術中予以保留，以減少淋巴水腫的設想，但各家報道結論不一，尤其對N1～3患者合并上肢淋巴結轉(zhuǎn)移的情況研究不多，零星報道對上肢淋巴結有無轉(zhuǎn)移、能否保留、如何保留、效果怎樣等等未見一致性意見?；诖?，我們擬對顯影成功的N1～3期患者乳腺癌患者腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移情況與上肢淋巴結轉(zhuǎn)移的相關性做一研究，希望能對此類患者的術式選擇有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2013年12月我院頭頸乳腺外科術前穿刺確診乳腺癌且影像學檢查支持腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移者45例，均為女性，年齡23～65歲，平均(48±9.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 上肢淋巴結定位 45例患者均行逆行腋窩淋巴結顯影術(ARM)，術前簽署知情同意書，示蹤劑為納米炭混懸液(商品名卡納琳，由重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準文號：國藥準字H20073246)，術前12～24 h定位患側(cè)上臂中段內(nèi)側(cè)肌間溝，將2 ml納米炭混懸液經(jīng)由穿刺點注入肌間溝，輕柔按壓并上抬患側(cè)上肢4 min，以利其回流并使上臂淋巴管順利示蹤。

1.2.2 手術和病檢 翌日行ALND時，打開腋筋膜，觀察并記錄腋窩淋巴管及淋巴結染色情況，45例患者有3例未顯影，予以剔除入組，42例顯影患者均行ALND(包括上肢淋巴結)，根據(jù)腋窩淋巴結分組解剖淋巴結，分成上肢淋巴結、腋上、腋中、腋下組送檢。

2 結果

2.1 上肢及腋窩淋巴結情況 45例ARM患者上肢淋巴結、淋巴管染色者42例(93.3%)，黑染淋巴結位于腋靜脈前面和上下0.5 cm范圍內(nèi)，每例患者上肢黑染淋巴結1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2條。每例患者檢出腋窩淋巴結15～37粒，平均(26±6.9)粒。

2.2 淋巴結病檢情況 根據(jù)乳腺癌NCCN指南腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移分期標準，本組患者中N1期26例，其中1例合并上肢淋巴結轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為3.85%)，N2期10例，其中2例上肢淋巴結檢出轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為20.00%)，N3期6例，其中5例上肢淋巴結檢出轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為83.33%)。

3 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌改良根治術最嚴重的并發(fā)癥之一，2009年的大樣本前瞻性研究報道，乳腺癌術后上肢淋巴水腫發(fā)生率為35%～42%[4]。絕大多數(shù)專家的觀點均認為疾病發(fā)生原因與術中術后腋區(qū)引流上肢淋巴液的管道中斷有直接關系，因此有人設想是否有一種上肢淋巴結定位技術能為術中保全上肢淋巴管(結)提供參考從而達到減少術后發(fā)生淋巴水腫的可能。

總結相關報道，對上肢淋巴結定位技術可分為解剖定位法及示蹤定位法。解剖定位法的理論基礎是認為上肢淋巴結的解剖部位是相對恒定地位于胸背血管外側(cè)、腋靜脈下方2 cm內(nèi)、第2肋間臂神經(jīng)上方的區(qū)域內(nèi)，在該解剖部位有恒定的上肢淋巴結存在。國外Bedrosian等[5]、Pavlista等[6]有論述，國內(nèi)李卓毅等[7]也有研究報道。但常識告訴我們，沒有確保淋巴管的通暢僅保留孤島一樣的淋巴結在原位是不能避免上肢淋巴水腫的發(fā)生的。那么怎么來辨識并保護好細小的淋巴導管呢？顯而易見示蹤術應該是更好的選擇。2007年Thompson等首次應用藍色染料和放射性核素分別注射于患者前臂和乳房，以觀察上肢和乳腺的淋巴引流，結果顯示引流上肢和乳腺的淋巴結和淋巴管分別被藍染和出現(xiàn)放射性核素濃集，二者之間的淋巴引流是相對獨立的。手術時保留腋窩藍染淋巴結，40例僅1例因切除了一段暗淡藍染的淋巴管而發(fā)生了上肢淋巴水腫，取得良好效果。之后陸續(xù)有研究證實了以不同示蹤劑行上肢淋巴結示蹤術的可行性[1-3]，成功率各家報道不一，介于61%～96%之間。雷睿文等[8]總結了染料法、放射性核素標記及熒光顯像法的優(yōu)劣，選擇納米炭混懸液做研究材料，在35例N0期患者中行ARM術，成功率達97.1%，顯示納米碳混懸液是更高效的ARM術示蹤劑。34例ARM成功后的N0期乳腺癌患者行ALND手術時保留顯影淋巴(管)結，上肢淋巴水腫發(fā)生率為2.93%(1/34例)，對預防上肢淋巴水腫有良好效果，以納米碳混懸液為示蹤劑的ARM術對合并腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者所帶來的獲益令人期待，但目前對腋結陽性患者實施ARM術的可行性尚存爭議，因此ARM術在腋淋巴結陽性患者中的地位仍待進一步證實。

本次研究是結合前期35例N0期乳腺癌患者ARM術的經(jīng)驗得失，進一步對45例N1～3期乳腺癌患者實施以納米碳混懸液為示蹤劑的ARM術的前瞻性研究，結果45例患者上肢淋巴結、淋巴管黑染者42例(93.3%)，與N0期患者一樣黑染淋巴結位于腋靜脈前面和上下0.5 cm范圍內(nèi)，每例患者上肢黑染淋巴結1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2條，表明納米碳混懸液對合并腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者上肢淋巴結顯影仍是可行的，未顯影的有3例，分析其原因可能與淋巴管(結)走行的解剖變異、管道堵塞等因素有關，對這類無法定位的患者，我們只能放棄保留上肢淋巴結的預案，行常規(guī)腋窩淋巴結清掃術。

腋窩淋巴結清掃術中的上肢淋巴結定位技術的開創(chuàng)者Thompson發(fā)現(xiàn)上肢和乳腺的淋巴引流是相對獨立的。王志華等[3]的研究結果顯示具有水平Ⅱ淋巴結轉(zhuǎn)移的患者存在上肢淋巴結轉(zhuǎn)移的可能，合并上肢淋巴結轉(zhuǎn)移的乳腺癌一定有水平Ⅱ腋淋巴結轉(zhuǎn)移，因此水平Ⅱ淋巴結快速檢查結果可提供保上臂淋巴結的依據(jù)，賈實等[9]研究20例患者僅在1例N3期病例中發(fā)現(xiàn)上肢淋巴結轉(zhuǎn)移，而Noguchi[10]則指出在ARM技術在成為乳腺癌的治療的標準手術之前需要做進一步的研究，各家研究結果仍是莫衷一是，無法為ARM術提供一個統(tǒng)一的參考標準。本研究對42例N1～3期乳腺癌患者術后淋巴結病檢結果進行分析，結果表明腋淋巴結陽性的乳腺癌患者均有合并上肢淋巴結轉(zhuǎn)移的可能，僅發(fā)生概率不同而已。出現(xiàn)這種狀況的原因可能與淋巴系統(tǒng)的解剖特點有關。因為人體淋巴管道無瓣膜，管壁結構疏松，細胞間隙大，在機體內(nèi)呈管網(wǎng)狀相連，主要在心臟負壓的作用下向心性回流，期間經(jīng)過不斷融合，細小的淋巴導管逐漸匯集成十二對大的淋巴干，最終匯入靜脈完成淋巴液的回流，正常情況下不同部位的管道各行其道互不交集，淋巴液遵循一定的路徑流轉(zhuǎn)往復，維持機體的正常運行，但是一旦淋巴管道發(fā)生堵塞，由于乏瓣膜的解剖特點，在心臟負壓的作用下淋巴液會往其他方向流轉(zhuǎn)，甚至是逆流，淋巴回流的單向性被破壞，因此腫瘤細胞出現(xiàn)在非引流區(qū)域也就不奇怪了。

因此，僅憑腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移分期來判斷上肢淋巴結的能否保留并不嚴謹，應該尋找更可靠的辦法來評估，既能最大程度地保全未被腫瘤侵犯的上肢淋巴結以防上肢淋巴水腫的發(fā)生，又可避免因錯誤的評估而誤留已被腫瘤細胞侵犯的上肢淋巴結，導致腫瘤殘留而延誤治療。畢竟腫瘤殘留直接決定了預后，腫瘤一旦復發(fā)幾無治愈可能?；仡櫖F(xiàn)階段對上肢淋巴結研究的文獻報道，樣本量都不大，對其研究結果的可信度尚有存疑。我們的研究與前述文獻報道結果是有差異的，在26例N1期患者有1例合并上肢淋巴結轉(zhuǎn)移，而N2、N3期乳腺癌也并非所有患者都合并有上肢淋巴結轉(zhuǎn)移，說明N1期也絕非所有患者都適合保留上肢淋巴結，而N2、N3患者也有保留上肢淋巴結的可能性，由此說明腋淋巴結陽性患者僅憑其臨床分期來決定是否保留上肢淋巴結并不嚴謹，有待我們?nèi)ふ腋侠?、更嚴謹?shù)姆椒▉碓u估和實施上肢淋巴結保留術。上肢淋巴結的術中病理檢查，如印片細胞學、細針穿刺活檢等，可能會對決定能否保留上肢淋巴結起到至關重要的作用，我們將對這一假設做跟進研究。

[1]Thompson M,Korourian S,Henry-Tilhnan R,et al.Axillary reverse mapping(ARM):a new concept to identify and enhance lymphatie preservation[J].Ann Surg Oncol,2007,14(6):1890-1895.

[2]陶慶松,張亞男,杲 圣,等.上肢淋巴定位輔助腋窩淋巴清掃術——一種乳腺癌根治術改進方法的可行性研究[J].內(nèi)分泌外科雜志,2007,2(5):316-318.

[3]王志華,趙建娥,張騰華,等.乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留上肢淋巴結的可行性研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5(3): 186-188.

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[5]Bedrosian I,Babiera GV,Mittendorf EA,et al.A phaseⅠstudy to assess the feasibility and oncologic safety of axillary reverse mapping in breast cancer patients[J].Cancer,2010,116(11):2543-3415.

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[7]李卓毅,范揚航,鄭海波,等.乳腺癌腋窩淋巴結清掃術上肢淋巴結解剖學定位的可行性[J].廣東醫(yī)學,2013,34(7):1102-1104.

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[10]Noguchi M.Axillary reverse mapping for breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2010,119(3):529-535.

Clinical study of upper extremity lymph nodes metastasis in breast cancer patients staging pN1～3.

OU Lin-yang, LEI Rui-wen,HUANG Zhan,YANG Chuan-sheng,LI Min,ZHANG Kai,CHEN Zhuo-rong.
Department of Head,Neck and Breast Surgery,Yue Bei People's Hospital,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveThrough the study of upper extremity lymph nodes metastasis in the patients with pN1～3breast cancer,to provide theoretical basis for the preserving upper extremity lymph nodes in positive axillary lymph nodes patients in axillary lymph nodes dissection(ALND).MethodsForty-five newly diagnosed breast cancer patients with axillary lymph nodes metastasis were included.Using carbon nanoparticles suspension for axillary reverse mapping,42 patients were labelled successfully and performed axillary lymph nodes dissection(included arm lymphtics).1～3 blue dye arm lymph nodes were checked out,and the average number was(2±0.9).15～37 not-dyed axillary lymph nodes were checked out,and the average number was(26±6.9).Lymph nodes of the two groups were performed pathological section to study the statuses of the upper extremity lymph nodes metastasis and the stages of axillary lymph nodes.ResultsTwenty-six patients were graded as pN1,one of which was detected with upper extremity lymph nodes metastasis.Ten patients were graded as pN2,2 of which were detected with upper extremity lymph nodes metastasis.Six patients were graded as pN3,5 of which were detected with upper extremity lymph nodes metastasis.ConclusionIt's feasible to use carbon nanoparticles suspension to carry out axillary reverse mapping during ALND for breast cancer patients staging pN1～3.Axillary lymph nodes metastasis might merge upper extremity lymph nodes metastasis,indicating the communications of the two.Accordingly,it's not rigorous to decide whether preserve the upper extremity lymph nodes during ALND by pathologic axillary lymph node staging for these patients only.It's required to search for more reliable methods to evaluate the axillary reverse mapping.

Breast cancer;Axillary reverse mapping(ARM);Upper extremity lymph nodes;Metastasis

R737.9

A

1003—6350（2015）06—0875—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0312

2014-07-28)

廣東韶關市科技局科技計劃項目(編號：2013CX/K12)

雷睿文。E-mail：leirw1973@163.com