作者單位：350003福州市福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

高虹：女，大專，主管護(hù)師

乳腺癌術(shù)后乳房再造術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

高虹莊和珠葉麗師

摘要本文總結(jié)了10例乳腺癌病人實(shí)施保留部分腹直肌的橫行腹直肌皮瓣移植乳房再造術(shù)的護(hù)理措施。結(jié)果有1例病人出現(xiàn)了皮瓣Ⅳ區(qū)皮緣小部分壞死，部分皮下脂肪硬結(jié)伴小部分液化。1例再造乳房形態(tài)欠佳，病人對(duì)腹部外形恢復(fù)滿意。所有病例均無腹壁膨隆不適，無腹壁疝。期間做好圍手術(shù)期護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)手術(shù)成功具有重要意義。

關(guān)鍵詞保留部分腹直??；皮瓣；乳房再造術(shù)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.046

收稿日期：(2014-07-16)

近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，造成術(shù)后乳房缺失、胸部平坦、胸廓變形、鎖骨下凹陷畸形、腋前襞缺如畸形等，甚至胸壁呈“搓衣板”樣畸形,這些生理缺陷使許多病人產(chǎn)生自卑感，造成極大的心理負(fù)擔(dān)。乳房再造術(shù)應(yīng)視為乳腺癌手術(shù)治療過程中的一部分，而不應(yīng)作為單純的乳房整形術(shù)，它是病人全面康復(fù)過程中一個(gè)極為重要的部分。保留部分腹直肌的橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)手術(shù)是目前較為常用的手術(shù)方法[1]。2008年12月～2013年12月我科應(yīng)用此方法進(jìn)行乳腺癌術(shù)后乳房再造10例，由于精心治療護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組10例，年齡36～52歲，平均44歲。均為單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后乳房缺失，左側(cè)4例，右側(cè)6例。I期再造8例，II期再造2例。手術(shù)效果滿意，病人對(duì)腹部外形恢復(fù)滿意，所有病例均無腹壁膨隆不適，無腹壁疝。

2護(hù)理

2.1心理支持病人良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。調(diào)查顯示[2]，乳癌病人術(shù)后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受損、焦慮、抑郁等心理問題。護(hù)理人員應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度給予病人安慰和鼓勵(lì)，耐心做好解釋工作，用簡(jiǎn)單通俗的語言介紹手術(shù)的方法、術(shù)前訓(xùn)練內(nèi)容、術(shù)后注意事項(xiàng)及術(shù)后效果，并介紹以往手術(shù)成功的病例，可通過圖片、和同類病人交談的方式幫助病人樹立信心，消除其恐懼心理，積極配合治療護(hù)理，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)為了了解腹壁上、下動(dòng)脈的分支走行情況，進(jìn)行腹壁上、下動(dòng)脈血管造影CT血管成像(CTA)，為選擇手術(shù)方案提供依據(jù)。(2)進(jìn)行常規(guī)血、尿、糞、肝腎、凝血功能、血型檢查，并進(jìn)行交叉配血、備血。(3)進(jìn)行常規(guī)心電圖及胸片檢查。(4)手術(shù)前1 d配合醫(yī)師測(cè)量體表，進(jìn)行術(shù)前定位，在胸部和腹部標(biāo)記手術(shù)切口標(biāo)示并攝影留作資料；備皮，沐浴更衣；用3000mg/L碘伏消毒液對(duì)乳房缺損處皮膚進(jìn)行消毒；遵醫(yī)囑禁食，進(jìn)行藥物過敏實(shí)驗(yàn)，術(shù)晨留置導(dǎo)尿；做好術(shù)前訓(xùn)練，告知病人勿用力咳嗽。

2.3術(shù)中護(hù)理(1)臥位。術(shù)中病人取平臥位，用手托板固定雙側(cè)上肢，托起下頜，保持呼吸道通暢，頸下墊體位墊，放置頭架，下肢自然放平 ，以使病人感覺舒適。(2)生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)中密切觀察病人生命體征，監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意病人雙下肢的保暖，必要時(shí)加蓋被單。

2.4術(shù)后護(hù)理

2.4.1體位TRAM皮瓣乳房再造手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口多，對(duì)機(jī)體損傷大，正確的體位對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)十分重要。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶、腹帶包扎胸部及腹部，全麻清醒術(shù)后6 h即可采用曲膝曲髖半臥位，上身抬高15°，以降低皮瓣血管蒂部的張力，改善皮瓣血液循環(huán)。下肢抬高15°，膝下墊軟枕，以減輕腹壁張力，減輕疼痛，利于呼吸及腹壁創(chuàng)面愈合。術(shù)后第1 d鼓勵(lì)和幫助助病人床上翻身，給予屈髖、屈膝低坡左右側(cè)臥位，預(yù)防背部皮膚壓傷。術(shù)后臥床1周，指導(dǎo)病人自主或在他人協(xié)助下活動(dòng)下肢、腳趾，每日按摩下肢4～5次，每次10～20 min，以防下肢深靜脈血栓形成。

2.4.2預(yù)防皮瓣壞死皮瓣血液循環(huán)的好壞是手術(shù)成功的關(guān)鍵，總的原則是不影響皮膚組織血供，不可使其蒂部受壓，防止移植血管發(fā)生扭曲和痙攣，以利于局部傷口灌注引流，觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈情況[3]。術(shù)后6～8 h為皮瓣高凝期，容易導(dǎo)致皮瓣動(dòng)脈供血不足或靜脈淤血，表現(xiàn)為皮膚蒼白、皮溫低、色青紫、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。若出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，遵醫(yī)囑給病人口服阿司匹林、潘生丁，或靜脈推注10%葡萄糖20 ml+肝素鈉5000 U，將2%肝素鈉溶液由負(fù)壓吸引管灌注至皮瓣下，同時(shí)濕敷皮瓣和切口周圍，使用血管擴(kuò)張藥，讓機(jī)體處于低凝狀態(tài)，有利于皮瓣下淤血排出，改善皮瓣血液循環(huán)，促進(jìn)成活。護(hù)理上須注意以下幾方面:(1)注意保暖，室溫保持在23～25 ℃，使病人感到舒適。(2)每30 min于敷料開窗處觀察1次皮瓣血液循環(huán)情況，每30～60 min按摩皮瓣，促進(jìn)皮瓣下淤血排出。(3)術(shù)后48 h密切觀察血壓、心率、面色、出凝血時(shí)間，術(shù)后12 h每15～30 min觀察1次切口滲血情況，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄引流液量，為準(zhǔn)確應(yīng)用抗凝藥物提供依據(jù)。(4)鼓勵(lì)病人飲水，保持靜脈液路通暢。(5)保持床單位清潔，及時(shí)更換滲液敷料，預(yù)防切口感染。(6)每班交接病人皮瓣血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)皮瓣異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.4.3引流管護(hù)理乳房再造術(shù)后創(chuàng)面放置4條負(fù)壓引流管，放置位置分別為:再造乳房的左、右側(cè)及下腹部左、右側(cè)，為保證引流管的密閉及通暢，護(hù)理上應(yīng)注意：(1)保持引流管持續(xù)有效負(fù)壓狀態(tài)，觀察有無凝血塊堵塞。(2)妥善固定各引流管，放置好負(fù)壓引流瓶，尤其是在左右側(cè)臥位時(shí)，防止擠壓、反折、脫落。(3)觀察各引流管口處有無滲血、滲液，記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。

2.4.4并發(fā)癥的預(yù)防手術(shù)后由于一側(cè)腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁變得薄弱，若腹壁切口感染，將導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低，而咳嗽、嘔吐、便秘等使得腹內(nèi)壓力增高，容易并發(fā)腹壁疝，表現(xiàn)為腹部(供區(qū))逐漸向外膨隆[4]。手術(shù)后應(yīng)避免一切可能加大腹部張力的動(dòng)作，如咳嗽、嘔吐、便秘等。指導(dǎo)并幫助病人在休息時(shí)保持屈膝屈髖位。囑咐病人進(jìn)食產(chǎn)氣少、富含纖維素且容易消化的食物，鼓勵(lì)其進(jìn)食蜂蜜、香蕉等促進(jìn)通便的食物。手術(shù)5～7 d后方可下床活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腹帶，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免增加腹壓。本組經(jīng)上述處理后無腹壁疝發(fā)生。

2.5術(shù)后宣教術(shù)后7 d拆除胸部縫線，10～14 d可拆除腹部縫線。拆線后應(yīng)用美體塑身衣固定再造乳房，防止移位并起到塑形作用。腹部加壓3個(gè)月，避免提重物及劇烈運(yùn)動(dòng)。

總之，乳癌根治手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行下腹部帶蒂TRAM乳房再造，手術(shù)安全可行，再造乳房形態(tài)自然，有一定的豐滿和下垂程度，可以達(dá)到和健側(cè)完全對(duì)稱，特別對(duì)乳癌根治術(shù)后、組織缺損量大者尤為適用。但該手術(shù)成功的關(guān)鍵是預(yù)防轉(zhuǎn)移皮瓣壞死或腹壁疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。在護(hù)理方面，根據(jù)病人情況采用曲膝曲髖半臥位，做好引流管護(hù)理，加強(qiáng)皮瓣壞死和皮瓣感染的觀察與預(yù)防，嚴(yán)防使腹壓增高導(dǎo)致腹壁疝的發(fā)生，以上均為保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

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(本文編輯肖向莉)