知信行護(hù)理模式在喉癌喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能訓(xùn)練中的應(yīng)用

覃月彩

摘要目的：探討知信行護(hù)理模式對(duì)喉癌喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能訓(xùn)練的應(yīng)用效果。方法:對(duì)21例喉癌喉部分切除術(shù)后患者應(yīng)用知信行護(hù)理模式指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練，術(shù)前講解吞咽功能訓(xùn)練的目的、方法及重要性，訓(xùn)練的流程及技巧，幫助患者確立信念和改變態(tài)度，術(shù)后隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。結(jié)果：本組21例患者術(shù)后3周吞咽功能Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)1例；4周時(shí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)6例。結(jié)論：知信行護(hù)理模式能有效提高患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞喉癌；吞咽功能訓(xùn)練；知信行模式；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.043

收稿日期：(2014-11-28)

收稿日期：(2014-08-07)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，喉癌占全身惡性腫瘤的1.2%～1.6%，占頭頸部惡性腫瘤的 3.3%～8.1%[1]。喉多是采用外科手術(shù)為主的綜合治療，隨著喉外科技術(shù)的不斷發(fā)展，功能保留性喉切除手術(shù)已成為喉癌的主導(dǎo)術(shù)式[2]，但要根據(jù)不同患者癌腫侵襲的程度，合理地掌握手術(shù)適應(yīng)證。喉部分切除術(shù)是在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能地保存喉的功能，但喉部分切除術(shù)后組織缺損，對(duì)喉的功能存在一定程度的影響，術(shù)后吞咽功能障礙是較常見的問(wèn)題，易出現(xiàn)誤吸、嗆咳等癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，因此，圍手術(shù)期吞咽功能訓(xùn)練對(duì)手術(shù)后恢復(fù)吞咽功能和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義。知信行(KABP)模式是知識(shí)、態(tài)度、信念和行為的簡(jiǎn)稱，它是目前較為成熟的健康促進(jìn)行為改變模式[3]?！爸笔橇私饨】抵R(shí)的情況，“信”是了解其對(duì)知識(shí)相信的程度，“行”指是否按照要求改變自己的行為[4]。2011年1月~2014年6月，我科對(duì)21例喉部分切除術(shù)患者應(yīng)用知信行護(hù)理模式干預(yù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

作者單位：537000玉林市廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院

覃月彩：女，大專，副主任護(hù)師

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者21例，其中男19例，女2例。年齡 47～72 歲，平均 52歲。 21例患者中聲門上型癌16例，聲門型癌5例，經(jīng)病理確認(rèn)均為鱗狀細(xì)胞癌。21例患者均采用喉癌部分切除+喉功能整復(fù)術(shù)。所有病例術(shù)前均未進(jìn)行除手術(shù)外的抗腫瘤治療。

1.2知信行三級(jí)護(hù)理模式

1.2.1干預(yù)前準(zhǔn)備對(duì)實(shí)施健康教育的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并強(qiáng)化責(zé)任心，內(nèi)容包括：(1)正常吞咽過(guò)程的知識(shí)。(2)術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的原因及后果。(3)吞咽功能訓(xùn)練的目的、方法、注意事項(xiàng)。(4)為方便對(duì)患者進(jìn)行解說(shuō)，打印出食物順利經(jīng)過(guò)咽喉部的圖片；編寫吞咽功能訓(xùn)練的流程以利于患者掌握方法。(5)建立圖文并茂的宣教手冊(cè)。(6)與患者溝通的技巧，根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度、反應(yīng)能力、性格及心理狀況進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。

1.2.2知識(shí)是基礎(chǔ)加強(qiáng)手術(shù)前相關(guān)知識(shí)的教育，幫助患者掌握知識(shí)和強(qiáng)化知識(shí)，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前2~3 d即向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括正常吞咽過(guò)程，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的原因及后果，吞咽功能訓(xùn)練的目的、方法、注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，給患者發(fā)放健康手冊(cè)，利于患者參照練習(xí)。因術(shù)后切口局部疼痛，睡眠質(zhì)量差，或營(yíng)養(yǎng)攝入不足易出現(xiàn)乏力、頭暈等癥狀，在這種狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，患者不易接受或注意力不夠集中，無(wú)法專心或無(wú)精力進(jìn)行訓(xùn)練，所以要求責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的理解能力及情緒耐心講解，并進(jìn)行相關(guān)動(dòng)作示范，讓患者在術(shù)前就掌握相關(guān)的知識(shí)及訓(xùn)練的方法、流程，便于術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練能順利進(jìn)行。

對(duì)OSAHS患者采取有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)和健康指導(dǎo)，可明顯緩解患者的呼吸狀態(tài)和癥狀，改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)與生活方式，從而通過(guò)糾正呼吸紊亂和血氧飽和度下降，來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到提高患者治療依從性及生活質(zhì)量之目的，故此護(hù)理方法值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]高維杰,王彥,孫玫.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣治療的依從性調(diào)查和護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(24):2231-2233.

[2]孔德磊,王瑋,康健,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點(diǎn)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(16):1804-1806.

[3]蘇菊香,李愛群,簡(jiǎn)巨英.護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病康復(fù)期患者肺功能的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(23):3629-3631.

[4]林佳偉,李創(chuàng)偉,張慕冰,等.64層多排螺旋CT在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(33):103-105.

[5]閻靜江,李瑛.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓相關(guān)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(5):557-562.

[6]陳秋蓮,魯海濤.護(hù)理干預(yù)在正壓通氣治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(7):783-785.

[7]王鳳嬋,陳桂蓮,袁麗芬.護(hù)理干預(yù)在正壓通氣治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的作用[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(2):396-397.

(本文編輯馮曉倩)

1.2.3信念是動(dòng)力幫助患者確立信念和改變態(tài)度，反復(fù)對(duì)患者及家屬講解吞咽功能訓(xùn)練的目的及方法，可采用一對(duì)一的個(gè)人宣教，單獨(dú)示范，或幾個(gè)一起講解，也可請(qǐng)吞咽功能恢復(fù)較好的恢復(fù)期患者一起參加，并行現(xiàn)身說(shuō)法，用成功的例子解除患者的思想顧慮，向患者傳播健康信息，轉(zhuǎn)變其觀念，建立積極、正確的健康信念與態(tài)度。對(duì)于年齡較大，耐受力較差的患者要隨時(shí)給予鼓勵(lì)、支持，增強(qiáng)其信心，使其以良好的心態(tài)積極進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.4行為是目標(biāo)幫助患者改變不良健康行為，術(shù)后7~10 d即開始督促患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，方法如下：(1)空咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作練習(xí)，每天3次，每次8~10下，連續(xù)3~5 d。(2)試進(jìn)食訓(xùn)練。術(shù)后 12~14 d，根據(jù)患者恢復(fù)狀況，指導(dǎo)其戴胃管試進(jìn)食訓(xùn)練。先空咽 2~3 下，將備好的食物放入口內(nèi)咀嚼成團(tuán)后吞到舌根時(shí)停止吞咽，用示指堵住氣管套管口，屏氣后迅速下咽食物，并連續(xù)做幾次吞咽動(dòng)作后再咳嗽，這樣既利于食物順利通過(guò)咽喉部進(jìn)入食道又能把殘留在咽喉部的食物咳至口腔內(nèi)，防止誤吸發(fā)生。(3)食物的選擇。可選擇團(tuán)狀、滑潤(rùn)，容易吞咽的食物，如饅頭、蛋糕、香蕉、果凍等，易在口內(nèi)移動(dòng)，密度、性狀均一，不容易松散，經(jīng)過(guò)食道時(shí)容易隨著食道的性狀變化而變化，不易出現(xiàn)誤咽，不會(huì)附著在黏膜上。(4)進(jìn)食體位。取坐位，頸部稍向前彎曲或下咽時(shí)低頭以增加咽喉部通道，進(jìn)食體位不固定，患者可自行摸索吞咽的體位。(5)遵循一口量原則[5]，即每口食物要從少量(1~4 ml)開始,逐漸增加，摸索適合的一口量，食物過(guò)多時(shí)，食塊難以通過(guò)咽門而積存在咽部，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；食物過(guò)少時(shí)，則無(wú)法激發(fā)吞咽反射[6]。(6)進(jìn)食時(shí)要求患者注意力集中，以減少進(jìn)食嗆咳、誤吸，責(zé)任護(hù)士要在患者身旁，給予患者指導(dǎo)及鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。當(dāng)患者發(fā)生嗆咳時(shí)，即暫停進(jìn)食，同時(shí)幫助患者拍背，清除咽喉部殘留食物，防止誤吸，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，確?；颊甙踩?。根據(jù)患者試進(jìn)食情況，從糊狀食物、半糊狀食物至普食，到患者進(jìn)流食不嗆咳時(shí)即可拔除胃管。

1.3評(píng)價(jià)方法[6]吞咽功能分為III級(jí)：Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)，正常吞咽，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)，進(jìn)食基本正常，偶有嗆咳，飲水略有嗆咳，可滿足日常生活；III級(jí)未恢復(fù)，進(jìn)食、進(jìn)水仍有嗆咳，無(wú)法正常進(jìn)食，需帶胃管。

2結(jié)果

術(shù)后第3周時(shí)患者吞咽功能Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)10例，III級(jí)1例；術(shù)后第4周時(shí)患者吞咽功能Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)6例，III級(jí)0例,無(wú)1例發(fā)生吸入性肺炎。由此可見，知信行護(hù)理模式能有效地提高患者吞咽功能及生活質(zhì)量。

3討論

知信行模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式,它將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及行為的產(chǎn)生和改變3個(gè)過(guò)程。將知信行模式應(yīng)用在喉癌喉部分切除術(shù)患者吞咽功能訓(xùn)練中，通過(guò)責(zé)任護(hù)士術(shù)前給患者耐心講解吞咽功能訓(xùn)練的目的、方法，發(fā)放健康手冊(cè)，示范訓(xùn)練的動(dòng)作，指導(dǎo)訓(xùn)練的技巧，幫助患者掌握知識(shí)、強(qiáng)化知識(shí)；同時(shí)要注重心理護(hù)理，責(zé)任護(hù)士多與患者及家屬溝通交流，多關(guān)心、鼓勵(lì)患者，使患者及家屬均能主動(dòng)參與吞咽功能訓(xùn)練，達(dá)到轉(zhuǎn)變觀念，樹立信心，建立積極、正確的健康信念與態(tài)度；通過(guò)與患者的溝通交流，使患者及家屬對(duì)喉部分切除術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練知識(shí)有了較全面的認(rèn)識(shí)，充分信任責(zé)任護(hù)士，相信吞咽訓(xùn)練的重要性，與責(zé)任護(hù)士共同制定訓(xùn)練計(jì)劃、目標(biāo)，按照責(zé)任護(hù)士的要求訓(xùn)練，使患者能發(fā)揮自身的積極能動(dòng)性，建立主動(dòng)訓(xùn)練習(xí)慣。通過(guò)運(yùn)用知信行護(hù)理模式干預(yù)后，本組21例患者術(shù)后均能順利進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，術(shù)后3周時(shí)，吞咽功能恢復(fù)達(dá)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)占95.24%，4周時(shí)100%恢復(fù)到Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)水平，無(wú)1例發(fā)生吸入性肺炎。雖然喉部分切除術(shù)后吞咽功能恢復(fù)程度與癌腫的侵犯程度及手術(shù)術(shù)式密切相關(guān)，但正確運(yùn)用知信行護(hù)理模式干預(yù)，能有效地提高患者吞咽功能，減少了吸入性肺炎、窒息死亡的可能性，提高了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡歆.喉癌患者喉部分切除術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練的效果研究[J].當(dāng)代護(hù)士，2011(5)：34-35.

[2]郝希山.腫瘤手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:154.

[3]張瑞紅,王寶珠,藏愛紅,等.中年女性健康知、信、行問(wèn)卷初步編制及信、效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2009,9(1):35-36.

[4]賽小勇,李靖,何耀.軍隊(duì)老人健康相關(guān)知識(shí)知信行狀況的調(diào)查[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010,12(1):51-52.

[5]馬素僑.口腔癌根治術(shù)加同期組織瓣修復(fù)術(shù)后患者的早期吞咽功能訓(xùn)[J].中國(guó)醫(yī)藥的中南,2013,11(8)：529-535.

[6]陳晨.喉癌患者喉部部分切除術(shù)的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2013,30(1):67-68.

(本文編輯陳景景)