足踝軟組織缺損后應用負壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療的圍手術期護理

夏翠蘭曾麗芬周運彩陸淑仙

摘要目的：探討足踝軟組織損傷后應用負壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療的圍手術期的護理方法。方法：總結2013年3月~2014年3月30例在我院住院治療的足踝部軟組織缺損患者進行負壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療給予患者術前、術后細致、規(guī)范的護理方法。結果：所選的30例患者中，皮瓣一期愈合患者29例，1例高齡合并糖尿病患者行游離股前外穿支皮瓣移植后，出現(xiàn)感染導致皮瓣邊緣1 cm壞死區(qū)域，后經(jīng)定期換藥后于2 d后愈合。結論：針對負壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植術的護理方式護理效果顯著，患者術后功能恢復良好，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞足踝軟組織缺損；負壓封閉引流；穿支皮瓣doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.028

收稿日期：(2015-01-17)

收稿日期：(2014-07-25)

Perioperative nursing of vacuum sealing drainage and flaps transferring for the repairing of soft tissue defect of ankle and foot

XIA Cui-lan,ZENG Li-fen,ZHOU Yun-cai,et al(Longhua New Area Centre Hospital of Shenzhen city，Shenzhen518110)

AbstractObjective:To investigate the method of perioperative nursing of vacuum sealing drainage and flaps transferring for the repairing of soft tissue defect of ankle and foot. Methods:30 patients who suffered from soft tissue defect of ankle and foot were treated for using vacuum sealing drainage and flaps transferring,giving them meticulous and standard nursing methods.Results:29 of 30 patients were primarily closed.1 patient with old age and diabetes mellitus developed infections and then formatted 1 cm necrotic area.After regular treatment 2 days,it was healed.Conclusion:The effect of nursing which is aimed at vacuum sealing drainage and flaps transferring is remarkable,and the functions recover successfully.So it is worth popularizing and applying on clinic.

Key wordsSoft tissue defect of ankle and foot;Vacuum sealing drainage;Flaps transferring

足踝部皮膚由于比較薄，受到外傷后很容易引起皮膚出現(xiàn)壞死，導致皮下組織的缺損以及深部肌腱和骨頭外露，臨床上治療相對較為困難，并且如果處理不當極容易造成手的畸形以及功能障礙[1]。近年來，負壓封閉引流(VSD)在臨床上廣泛開展應用，許多此類軟組織缺損的足踝部損傷通過對創(chuàng)面進行肉芽再生以及植皮覆蓋后得以有效的治療[2]。而對于一些嚴重的外傷傷及血管或者外傷部位血運本身較差，以及骨外露的患者，單純進行植皮效果并不好，故聯(lián)合應用游離穿支皮瓣移植是目前治療此外傷的趨勢，因此對護理人員針對此術式的護理質量也提出了較高的要求。我院行應用負壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療的足踝部軟組織缺損的患者，對其手術前后護理過程進行總結、分析，現(xiàn)報道如下。

作者單位：518110深圳市廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

夏翠蘭：女，本科,主管護師

不可過大，速度不可過快，以免胃管由于過大的力度碰到食管壁受阻而盤曲于口內。另外，劇烈插管會加強食道對胃管產(chǎn)生的異物感，從而產(chǎn)生痙攣，并影響到胃管的插入難度，因此，可以從插管的力度上進行改變，通過輕柔緩慢的插入方式可以提高置管的一次成功率。鼻眼凈要在術前使用，在向患者鼻腔內插管的6 min前，將鼻咽喉中的分泌物全部吸出，再滴入鼻眼凈，鼻眼凈滴鼻液主要成分為鹽酸萘甲唑林和麻黃素，這兩種物質不僅消除了鼻腔內部的腫脹情況，也減緩了黏液的分泌速度，使插管遇到的阻礙更小。鼻眼凈滴鼻液中的主要成分會對心腦神經(jīng)產(chǎn)生比較強烈的刺激，刺激全身血管擴張，若對冠心病、青光眼等患者使用會出現(xiàn)明顯的副作用。另外，鼻眼凈中的奈唑啉極易引起嬰幼兒中毒[4]，臨床上要避免對以上患者使用。本結果顯示，試驗組一次性置管成功情況高于對照組，不良反應低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之，昏迷患者在進行氣管切開手術后要及時置入胃管向腸內補充營養(yǎng)以提高病患的抗病能力和機體恢復能力，為此，提高胃管置管的成功率很有必要。改良方法比傳統(tǒng)常規(guī)的方法可以更有效地提高插管成功率，減少患者的不良反應，推薦臨床廣泛使用。

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(本文編輯馮曉倩)

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年3月~2014年3月在我院住院治療的足踝部軟組織缺損患者30例為研究對象，男24例，女6例。年齡9~56歲，平均(31.4±10.5)歲。其中機器絞傷15例，碾壓傷8例，擠壓傷7例。所有患者均伴有不同程度的傷處皮膚撕脫并缺損，其中28例合并有骨折，24例合并有血管神經(jīng)損傷。受傷時間為2~24 h，平均(14.4±4.2)h。其中以旋股外側動脈為蒂的股前外側穿支游離皮瓣修復21例，以腹壁下動脈為蒂的游離胸臍穿支皮瓣修復9例。

1.2手術方法

1.2.1VSD應用方法應用VSD前先對壞死組織進行徹底清除，對于并發(fā)骨折和肌腱損傷的予以進行內固定以及修復，保留可疑組織。VSD護創(chuàng)材料選用多孔隙海綿材料，大小根據(jù)清理后的創(chuàng)面大小進行裁剪。護創(chuàng)材料與皮膚縫合固定后，再應用透性生物膜粘貼覆蓋在護創(chuàng)材料外部。遇到創(chuàng)面較大的患者則使用多塊多孔隙海綿狀護創(chuàng)材料，用三通連接管將負壓引流管合并成一個出口，與負壓源相連接，以調節(jié)負壓范圍至-125 mmHg。觀察護創(chuàng)海綿形狀變化，若出現(xiàn)壓縮變癟則說明密封性很好，不會漏氣，若未發(fā)生變化或者變癟后又恢復原狀則需要用透性生物膜粘貼漏氣處[3]。若在吸引過程中出現(xiàn)海綿護創(chuàng)膨脹恢復則提示管腔堵塞或者出現(xiàn)漏氣，需要重新檢查引流管以及封閉膜，如有上述情況及時更換并重新進行沖洗、封閉、再吸引。所有創(chuàng)面持續(xù)吸引時間為1周左右，揭開創(chuàng)面觀察，若創(chuàng)面表現(xiàn)為不新鮮則重新進行封閉引流。新鮮的創(chuàng)面可進行皮瓣移植修復。

1.2.2皮瓣移植方法(1)游離股前外穿支皮瓣?；颊咝幸浦睬皽y量清創(chuàng)后的缺損區(qū)面積，皮瓣面積應當比缺損區(qū)面積大十分之一左右。通過超聲多普勒定位大腿前外側血管穿支位置，然后與髂前上棘與髕骨外緣連線的中點處為中心量取移植皮瓣[4]。皮瓣切去深度要直達闊筋膜，在闊筋膜表面掀起皮瓣，根據(jù)定位尋找皮膚穿支，然后應用雙向會師法游離出肌皮穿支在股外側肌內的走行部分，游離時注意要除去血管周圍的肌肉組織。待游離肌皮穿支至起點后，在即將額內游離主干血管，并在肌皮穿支起點遠端處結扎血管。然后切開皮瓣，找尋適當?shù)钠矫媲袛嘟抵е鞲裳艿?，并復位股神?jīng)股外側肌支，并通過吻合血管將皮瓣移植至受區(qū)，然后縫合供區(qū)皮膚或者游離植腹股溝區(qū)全厚皮。(2)游離胸臍穿支皮瓣。根據(jù)缺損區(qū)大小設計皮瓣面積，切取腹壁下動脈皮下支穿行所在的腹直肌前鞘，然后切斷腹壁下血管蒂，游離皮瓣后用濕鹽水紗布包裹待用。待受損區(qū)徹底清創(chuàng)后，通過血管吻合將游離的皮瓣移植于受區(qū)后縫合供區(qū)腹直肌前鞘。術后保暖并給予支架固定2周，術后常規(guī)抗生素預防感染。

2護理

2.1術前常規(guī)護理患者術前常規(guī)護理內容包括對患者的心理護理及體位訓練指導?；颊咝睦碜o理要根據(jù)患者對傷病的認知程度進行有針對性的護理。對傷病敏感性高的患者普遍存在恐懼及焦慮等負面影響，對于此類患者，護理人員應當在術前盡量滿足其對醫(yī)療知識的需求，給予患者講解其手術方式、優(yōu)勢等，積極消除患者心理障礙，患者在體力允許的情況下給予術前3 d的雙小腿強迫體位翻身訓練指導，使患者掌握其術式體位。并且指導患者合理應用尿壺、便盆訓練其床上大小便。對自己病情未有足夠重視，粗心大意、不上心、不夠精細的患者，術前要反復強調術后體位重要性以及行術前床上大小便的必要性。由于患者術后需要保持肢體抬高制動，則應當向患者說明肢體固定的必要。

2.2VSD術前準備術前了解不同患者不同創(chuàng)傷特點，以制定不同的護理策略。充分了解需行VSD覆蓋的肢體創(chuàng)面周圍皮膚有無破損、感染以及疤痕，定期進行消毒。術前1 d進行備皮，并應用洗必泰清洗供區(qū)皮膚。術前常規(guī)進行超聲多普勒檢查患處脛前、脛后血流情況，確保無供血問題。

2.3VSD術后護理VSD術后護理著重于對患者飲食以及功能鍛煉的護理。護理人員要提醒患者及其家屬優(yōu)化飲食結構，飲食內容主要包括高蛋白質、高纖維因素，避免過油膩、過甜及辛辣食物等。囑患者勤翻身及深呼吸鍛煉，以預防因長期臥床引起的墜積性肺炎、便秘、肌肉萎縮及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。為確保引流的通暢，使切口盡快消腫，應當將患肢抬高10°~20°，確保引流管出口位于低處。同時護理人員可以用留置的沖洗管推入0.9%的氯化鈉加肝素鈉溶液進行沖洗，早晚各1次，以便加速創(chuàng)面內壞死組織和血塊的排出。護理人員定時監(jiān)測并記錄局部負壓封閉及引流情況，一般來說，負壓的正常范圍在-60~-20 kPa，在此范圍內，切口內的積液或者積血能夠充分流出，使肉芽組織得到充分生長[5]。負壓超過-60 kPa時容易導致創(chuàng)面滲血過多，而負壓小于-20 kPa又容易使各種炎性分泌物沒有足夠的動力流出，導致管腔阻塞。如果接通中心負壓后，VSD輔料無塌陷和貼附現(xiàn)象，反而出現(xiàn)局部凸出則說明敷料封閉效果欠佳，需要仔細尋找原因及時給予處理，必要時重新更換敷貼?；颊叻祷夭》亢笞o理人員需仔細檢查引流管，對于松動的需重新加固，以免造成因為張力過大而脫落。在搬動患者時要應用止血鉗夾住引流管，防止用力時掙脫，或者引流平面高于患處造成引流液反流引起感染。常規(guī)記錄24 h引流袋內液體顏色、性質及量。定期觀察敷料是否有脫落、是否有壞死組織或滲液，對于出現(xiàn)異常的敷料應當及時通知醫(yī)師處理。

2.4皮瓣移植術后護理主要觀察移植后皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度以及毛細血管充盈時間等。對于首次觀察結果需加以重視。由于皮瓣移植過程繁瑣，離開供處的皮瓣會因為不能及時得到血液灌注而出現(xiàn)溫度偏低現(xiàn)象，毛細血管充盈反應同樣存在，但是不會出現(xiàn)腫脹及彈性不一的情況[6]。故移植后應當嚴格記錄患者皮瓣情況，包括：(1)顏色(正常、蒼白、紫紅、暗紫、紫黑)。(2)腫脹程度(4級：皮瓣彈性好，與正常皮膚比輕微腫脹，記錄-；皮膚彈性差，腫脹但可見皮紋記錄+；皮膚腫脹明顯，皮紋不可見則記錄++；若皮膚出現(xiàn)水泡，并且水泡呈張力性，則記錄+++)[7]。(3)毛細血管充盈情況。觀察血管充盈時間，正常情況下毛細血管充盈時間為1~2 s，若>2 s則稱為血管反應減慢。待患者行完皮瓣移植后，護理人員需要對上訴三項指標進行評估并記錄，原則上是術后24 h內每小時觀察并記錄1次，24 h以上可以3 h觀察并記錄1次。移植后的皮瓣表面溫度會在2 h內恢復，若皮瓣顏色明顯出現(xiàn)與供區(qū)顏色不一情況，毛細血管充盈反應遲鈍表皮腫脹則應當給予足夠重視，并通知當值大夫給予相關處理。疼痛的護理由于本手術創(chuàng)傷較大，麻醉效應過后患者會感到難以忍受的疼痛，為防止疼痛使機體釋放5-羥色胺產(chǎn)生縮血管效應影響皮瓣血流灌注，此時需遵醫(yī)囑給予患者止痛處理，同時叮囑患者家屬多與其交流，分散注意力。預防術后臥床相關并發(fā)癥護理。由于患者術后要長期臥床，故為避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓以及肌肉萎縮的情況，應當盡早輔助患者進行功能鍛煉。術后當天患者清醒后即開始囑咐患者進行輕微的活動足趾，術后第2天患者便可進行雙側踝關節(jié)屈曲活動，第3天可開始進行雙側大腿股四頭肌長收縮訓練，術后第7天便可行CPM機械輔助下的屈髖屈膝活動[8]。

2.5并發(fā)癥的護理本組患者中，共有1例患者出現(xiàn)感染并皮瓣邊緣壞死的情況。對于此類患者，護理人員要勤于換藥，并且做好病情記錄。大多數(shù)患者在3 d內會治愈，對于病情沒有好轉反而加重的患者，要及時通知醫(yī)師進行處理。動靜脈危象是術后最嚴重的并發(fā)癥，其中動脈危象常在術后1~3 h內發(fā)生，表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白、表面溫度下降，毛細血管不充盈。靜脈危象常發(fā)生于術后10 h以內，病情發(fā)生比動脈危象慢，主要表現(xiàn)為皮瓣腫脹，同時出現(xiàn)青紫色。護理人員應當在通知醫(yī)師的同時，給予下列處理：(1)若全皮瓣明顯腫脹，檢查是否有壓迫皮瓣蒂，若發(fā)現(xiàn)壓迫則拆除縫線緩解壓迫。(2)戴無菌手套對皮瓣進行按摩，方法是用拇指從皮瓣末端向皮瓣蒂進行擠壓，以促進血液回流或者行小切口放血，最終目的是減緩皮瓣內腫脹壓力。血管痙攣是術后常有的并發(fā)癥，由于患者術后疼痛引起機體5-羥色胺大量分泌或者由于皮瓣溫度下降引起的。對于此類患者，應當給予適當?shù)闹雇此幓蛘邔ζぐ赀M行保溫處理。同時為避免血管持續(xù)痙攣對皮瓣造成的危害，應當給予患者口服解痙藥。負壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植對足踝軟組織缺損治療效果明顯，但是由于手術復雜性，對護理人員工作提出了相當高的要求。對于負壓封閉引流的護理重點在于保持創(chuàng)面的負壓狀態(tài)，需要護理人員細心地觀察記錄。皮瓣移植術后往往會出現(xiàn)血運差導致的皮瓣腫脹，這要求護理人員細心給予腫脹分級動態(tài)記錄，以及時發(fā)現(xiàn)并應對各種隨時出現(xiàn)的不良問題。

2結果

患者中皮瓣一期愈合患者29例，1例高齡合并糖尿病患者行游離股前外穿支皮瓣移植后，出現(xiàn)感染導致皮瓣邊緣1 cm壞死區(qū)域，后經(jīng)定期換藥后于2 d后愈合。所有患者平均住院時間為(19.3±1.2)d。

3討論

影響皮瓣的成活率的最主要因素為感染因素，而應用VSD的優(yōu)點在于:能夠及時去除創(chuàng)面滲出物，減少感染發(fā)生;而生物半透膜的封閉作用可以使創(chuàng)面與外界隔絕， 有效避免醫(yī)源性感染與交叉感染;可控制負壓能夠有效的刺激創(chuàng)面，促進肉芽組織的生長;另外VSD還可以減少換藥的次數(shù)， 極大減輕了患者痛苦和醫(yī)務人員工作量，同時避免了多次換藥可能引起感染發(fā)生。本研究患者序貫應用 VSD 后實施穿支皮瓣覆蓋手術，術前進行負壓引流管護理，及時維持引流通暢，采用肝素鈉鹽水沖管、針刺氣泡重新貼膜等措施確保負壓裝置切實有效; 術后由?？谱o士對于皮瓣血運定期觀察，第一時間內對皮瓣危象記錄并及時報告。穿支皮瓣是指應用管徑細小的皮膚穿支血管供血的皮膚，手術操作困難，手術時間長，術后血管容易收到各種外因影響而出現(xiàn)血管危象，故護理人員的護理工作非常重要。

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(本文編輯馮曉倩)