手術(shù)患者低體溫防護的研究進展

方華戴紅霞馬麗黃珠群羅慧梅

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.005

體溫是人體重要的生命體征之一, 體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證。中心體溫低于36℃定義為低體溫。研究顯示圍手術(shù)期低體溫是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，國外文獻報道50%~90%的手術(shù)患者會發(fā)生圍手術(shù)期低體溫[1-2]，國內(nèi)有文獻報道50%~70% 的患者術(shù)中會出現(xiàn)低體溫[3]。圍術(shù)期低體溫會造成機體生理功能紊亂、心律失常、出血、傷口感染、復(fù)蘇時間延長等，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥[4]，對術(shù)后患者的康復(fù)造成不利影響。隨著患者安全理念的普及和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進,臨床及研究人員對術(shù)中低體溫進行了深入研究，現(xiàn)對術(shù)中低體溫產(chǎn)生的原因及預(yù)防低體溫的研究進展綜述如下。

1圍手術(shù)期低體溫發(fā)生的原因

人體正常的中心體溫為36.5~37.5 ℃，臨床上一般將中心體溫34.0~36.4 ℃定義為輕度低體溫[5]。中心體溫低于36 ℃即定義為低體溫，又稱作低溫征[6]。圍手術(shù)期低體溫的病理生理原因在于熱量和能量再分配使體核溫度下降,即熱量從中心部分到冷的外周組織的再分配[7]。圍手術(shù)期患者低體溫的出現(xiàn)是多種因素共同作用的結(jié)果。

1.1麻醉因素(1)全身麻醉。由于全身麻醉導(dǎo)致患者意識喪失，使肌肉過度松弛而減少了產(chǎn)熱量，同時麻醉藥可以對體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)進行抑制，與麻醉藥物抑制出汗相比，其對血管收縮以及寒戰(zhàn)反應(yīng)能力的抑制要高出3倍[8]，這就使血管直接擴張，開放了動靜脈短路，中心熱量逐漸向末梢流入，消耗了核心溫度，最終使熱量丟失而導(dǎo)致核心溫度降低。全身麻醉期間，低溫的發(fā)展變化模式通常分為3個階段：中心體溫于麻醉后第1 h內(nèi)快速下降(再分布性低溫)；第2～3 h呈緩慢、線性降低態(tài)勢(熱量失衡期，平均體溫下降速率為0.5～1.0 ℃)；最后變的穩(wěn)定[9]。(2)區(qū)域阻滯麻醉。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導(dǎo), 這種溫度調(diào)節(jié)的末梢性抑制是硬膜外麻醉時發(fā)生低體溫的主要原因。區(qū)域麻醉最初降低體溫是由于體內(nèi)的熱量由核心向外周分布所造成的，而機體散熱多于產(chǎn)熱則是后期體溫降低的主要因素。通常來說，全身麻醉手術(shù)時間與一般手術(shù)時間分別>3 h和>2 h均會使體溫出現(xiàn)下降[10-11]。

1.2環(huán)境因素患者進入手術(shù)室后，手術(shù)室環(huán)境溫度可直接影響患者的體溫。通常情況下，人體體溫的穩(wěn)定性是通過熱調(diào)節(jié)反應(yīng)來完成的，但在麻醉、創(chuàng)傷和手術(shù)情況下，患者機體喪失了正常的熱調(diào)節(jié)反應(yīng)功能，使得患者體溫極易受環(huán)境溫度的影響[12]。當(dāng)室溫低,體溫與環(huán)境溫度差值過大，輻射和對流散熱的顯著增加導(dǎo)致低體溫發(fā)生時，患者會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[10,12]。

1.3手術(shù)因素手術(shù)前為患者擺放體位及消毒時過長時間地暴露身體，可致散熱增加及用冷消毒液消毒皮膚，消毒液揮發(fā)時帶走皮膚表層大量熱量均造成患者體溫下降。手術(shù)過程中，體表暴露面積大, 手術(shù)切口大, 腹腔及胸腔內(nèi)容物暴露時間長, 術(shù)中為保護臟器或擦拭時使用的濕敷料墊溫度太低，血液、組織液等浸濕了切口周圍的無菌敷料等均增加了機體熱量消耗，同樣會引起體溫降低。另外全麻下機械通氣吸入氣體溫度未適當(dāng)調(diào)整，腹腔鏡手術(shù)中氣腹所用CO2是經(jīng)過冷凍液化壓縮，溫度為21 ℃ ，進入體內(nèi)使機體迅速降溫，手術(shù)時間越長，對體溫的影響越大，散熱增加。這些都可能導(dǎo)致患者的體溫降低[10,12]。

1.4輸液與輸血因素患者在手術(shù)過程中輸入大量未加溫或者與室溫相同的液體或者血液，從而產(chǎn)生“冷稀釋”作用[10]。短時間內(nèi)大量輸入4 ℃的庫血，可產(chǎn)生低體溫、心律失常，甚至心臟驟停[7]，這是由于低溫液體和血液在機體內(nèi)需要通過吸收熱量，方可達(dá)到正常的體溫，這一過程增加了體內(nèi)額外的熱量消耗，導(dǎo)致患者的術(shù)中體溫降低。人體體溫下降的趨勢會隨著輸入液體的增多而變得更加明顯[13]。

1.5年齡和體質(zhì)因素患者年齡以及個人體質(zhì)也會影響體溫，如老年患者因機體的退行性病變及臟器的儲備功能降低,體溫調(diào)節(jié)功能下降,易出現(xiàn)低體溫；小兒由于體表面積與體重之比相對較大,散熱較快,且體溫中樞發(fā)育不完善,有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差, 故在圍手術(shù)期也易發(fā)生低體溫。體質(zhì)較差的患者體溫調(diào)節(jié)功能較弱，對冷的耐受力差，這樣的患者較正常體質(zhì)的患者在術(shù)中出現(xiàn)低體溫的概率要高得多。

2手術(shù)患者手圍術(shù)期低體溫的防護進展

根據(jù)低體溫產(chǎn)生的原因，回顧文獻，國內(nèi)外常采取體核溫度監(jiān)測、預(yù)暖、保溫、液體加溫及氣道加溫等單一措施或者聯(lián)合措施，將手術(shù)患者的體溫維持在36 ℃以上，預(yù)防低溫征，降低低體溫對患者造成的不利影響。

2.1體核溫度監(jiān)測麻醉狀態(tài)下對體溫進行監(jiān)測是非常重要的，也是預(yù)防低體溫最直接、最有效的生理指標(biāo)[14]。由于體表不同部位測得的溫度數(shù)值相差較大，而人體的核心溫度(簡稱體核溫度)則比較均衡、準(zhǔn)確，所以手術(shù)患者術(shù)中常采用體核溫度監(jiān)測。文獻報道[15]，體核溫度的測量部位有肺動脈、直腸、鼓膜、鼻咽部等部位。(1)肺動脈的血液溫度。目前普遍認(rèn)為通過肺動脈導(dǎo)管上的傳感器測得的血液溫度是核心溫度測量的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可通過動脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測血液溫度。但其需要麻醉師實施侵入性操作、操作復(fù)雜、費時，不適合普及應(yīng)用[14]。(2)直腸測溫。為臨床常用的方法，但放置深度會影響測量的準(zhǔn)確性，測量時應(yīng)將溫度探頭放置超過肛門6 cm 以上[15],常規(guī)為7~10 cm，探頭連接生命體征監(jiān)測儀后即可顯示直腸溫度。直腸測溫受直腸內(nèi)糞便的影響，因其易引起異物感，所以不適用于神經(jīng)阻滯麻醉患者，又因測量準(zhǔn)確性與受測者體位有一定關(guān)系，也不適用于截石位手術(shù)及直腸肛門手術(shù)患者。(3)鼓膜測溫。有研究表明，鼓膜臨近腦的主要動靜脈及體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦，而鼓膜和下丘腦的血供均來自頸動脈的分支，因此鼓膜可以反映人體的核心溫度，且不受環(huán)境溫度的影響，但易受外耳道耵聹的影響[16]。鑒于其部位的特殊性，臨床通常使用電子體溫儀及紅外耳溫儀進行測溫。但是目前其在國內(nèi)廣泛用于急診室預(yù)檢分診時，對體溫進行快速測量，其尚不是手術(shù)室的常用體溫檢測方法。(4)鼻咽部測溫。為手術(shù)患者常用的體溫檢測方法。先將鼻咽溫探頭與生命體征監(jiān)護儀連接，再將鼻咽溫探頭插入鼻咽部，插入深度為同側(cè)鼻翼至耳垂距離，因其會引起患者鼻咽部不適，因此僅用于全身麻醉非鼻咽部手術(shù)患者?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)[14-16]，目前手術(shù)中常用的體溫測量方法為鼻咽溫度和直腸溫度測量，但是并不是所有的患者均實施體溫監(jiān)測，目前體溫監(jiān)測多應(yīng)用于體外循環(huán)手術(shù)或器官移植類、重癥患者的手術(shù)。綜上所述，手術(shù)室應(yīng)推廣應(yīng)用體核溫度監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型、麻醉方式、患者情況來選擇科學(xué)、合理的體溫監(jiān)測方式。巡回護士、麻醉醫(yī)師應(yīng)注意觀察患者的體溫，對特殊病患，如老年人和小兒應(yīng)加強監(jiān)測。

2.2預(yù)暖由于麻醉誘導(dǎo)期的30 min內(nèi)體核溫度可降低約1 ℃，而且手術(shù)患者熱量散失在麻醉前4 h最多。麻醉和術(shù)中，患者熱量出現(xiàn)再分配，機體熱量從中心到外周的再分配很難治療，因為中心組織很難到達(dá)。文獻報道[17]，預(yù)暖是一種預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的有效方法，預(yù)暖能降低再分布引起的熱量損失。

2.2.1手術(shù)間室溫預(yù)暖患者入手術(shù)間前，先調(diào)高室溫至25~28 ℃，并維持至消毒結(jié)束、手術(shù)開始前，然后將室溫調(diào)低并控制在24~25 ℃，室溫過高會使手術(shù)人員出現(xiàn)出汗等不適感，從而影響手術(shù)質(zhì)量[18]。

2.2.2床單位預(yù)暖應(yīng)用充氣式升溫毯或循環(huán)水毯將床單位預(yù)暖：患者進入手術(shù)間前，先用充氣式升溫毯或循環(huán)水毯將手術(shù)床的床墊和蓋被預(yù)暖后，再使手術(shù)患者躺在溫暖的手術(shù)床上。麻醉前對患者預(yù)暖可降低中心到外周的溫度梯度，因此，再分布低溫顯著性地降低。夏桂枝等[19]研究對比了三種保溫措施的效果，A組棉被覆蓋法、B組采用充氣升溫毯進行預(yù)熱15 min后使用、C組采用充氣升溫毯預(yù)熱45 min后使用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 h B組(35.8±0.1)℃和C組患者(36.3±0.9)℃的鼻咽溫度高于A組(35.1±0.2)℃，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，說明在麻醉實施前期使用充氣升溫毯預(yù)暖是維持正常體溫的有效保暖方法，充氣升溫毯預(yù)暖的時間越長越有利于患者體溫的維持和提高舒適感。但是目前，對于循環(huán)水毯的預(yù)暖后再使用的效果未見報道。

2.3保溫

2.3.1充氣式保溫毯國內(nèi)外多篇文獻一致報道充氣式保溫毯是目前最安全、最有效的主動保溫措施之一[20]。它是利用空氣的對流作用將主機產(chǎn)生的熱空氣經(jīng)由管道輸送至專用毯，將該毯覆蓋于患者的上半身、下半身或者全身，使熱量均勻分布于被毯覆蓋的體表，減少體內(nèi)熱量向溫度較低的周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移，起到隔離氣體和周圍冷環(huán)境、經(jīng)皮膚主動加熱的雙重作用，從而達(dá)到保暖或升溫作用?？煽刂茰囟确秶?8~42 ℃之間，通常在患者入室前30 min先預(yù)熱，或者是在手術(shù)消毒鋪單后開始使用，3~5 min即可達(dá)到預(yù)設(shè)溫度[19,21]。黃光梅[21]將充氣式保溫毯用于術(shù)中全身麻醉老年手術(shù)患者，能有效提高患者的體表溫度。目前，充氣式升溫毯常用于全身麻醉手術(shù)、麻醉蘇醒期以及老年手術(shù)患者。但保溫毯的結(jié)構(gòu)和外形設(shè)計未能配合術(shù)中體位需要，因此也在一定程度上限制了其使用范圍和使用效果[19,21]。

2.3.2水循環(huán)式保溫毯水循環(huán)式保溫毯是根據(jù)心臟體外循環(huán)式血流變溫箱原理研發(fā)而出，其水溫控制范圍在2~40.5 ℃，既可升溫亦可降溫。在床單下放置保溫毯，通過控制水溫的變化， 在與患者的接觸部位及周圍一定空間范圍內(nèi)形成熱傳導(dǎo)、對流及輻射等，達(dá)到保暖目的[22]。目前循環(huán)水毯的研究一致發(fā)現(xiàn)，水箱溫度控制在38 ℃，能提高圍術(shù)期患者體溫、降低寒顫發(fā)生率、縮短全麻拔管時間和患者清醒時間，可以安全用于手術(shù)患者[18,23-24]。水循環(huán)式保溫毯通常于患者入室后躺于手術(shù)床上時即可開始使用，開機后10 min即可達(dá)到預(yù)設(shè)溫度，目前常用于體外循環(huán)手術(shù)、器官移植類和急重癥手術(shù)患者。雖其不受手術(shù)體位的影響，但由于其造價成本高，限制了其推廣應(yīng)用。

2.4液體加溫

2.4.1加溫輸液、輸血目前多項研究證實, 對于輸入的液體加溫是最簡單、最有效的預(yù)防低體溫的方法, 特別是對于手術(shù)時間長、輸液或輸血量大的患者。手術(shù)中可將液體和血液制品加溫至37 ℃，再予以輸入。輸入加溫液體可預(yù)防術(shù)中體溫降低、寒戰(zhàn)和熱量丟失[14]。對于手術(shù)中常用的晶、膠體均可采用加溫后再輸注，但對于抗菌素及生物制劑，為防止藥物變性，通常采取常溫配制輸入。加溫輸液、輸血的方法：(1)經(jīng)恒溫水箱加溫液體。即輸液前將液體用水浴法或恒溫水箱加溫至37 ℃ , 然后給患者配藥輸入。但此種方法保溫效果不能持久, 溫度會隨著室溫的變化而下降, 往往是先熱后涼[14]。(2)經(jīng)專用輸血、輸液加溫儀加溫液體。即將輸液管纏繞在加溫輸液器上, 通過給連續(xù)流動的液體加溫, 使熱交換器中的熱量經(jīng)過延伸的輸液管道傳遞給管內(nèi)的液體?？砷g接的對輸液管內(nèi)的液體加熱,既不與藥液接觸, 也不與患者接觸, 既安全又可靠。有研究表明[25],經(jīng)專用輸血、輸液加溫儀加溫液體，比經(jīng)恒溫水箱加溫液體有更明顯的液體加溫效果, 且對患者的體溫維持更長久。但輸血輸液加溫器在臨床使用時存在輸液或者輸血速度較慢、可能產(chǎn)生氣泡等危險因素。

2.4.2加溫手術(shù)沖洗液楊秀琳等[26]指出以常溫沖洗液沖洗腹腔會讓體溫下降1 ℃，而局部的低體溫能通過血液循環(huán)導(dǎo)致機體的核心體溫下降；過熱的沖洗液沖洗腹腔會導(dǎo)致腔內(nèi)臟器燙傷、缺血、壞死。故此以預(yù)熱37 ℃的沖洗液沖洗腹腔，以降低術(shù)中沖洗腹腔時體溫隨著傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)及輻射而大量散失，是術(shù)中有效的主動加溫措施之一。臨床上加溫沖洗液常用兩種方法：(1)加溫水箱。用水坐浴瓶裝的生理鹽水或滅菌注射用水，設(shè)置水箱溫度為43 ℃，通常用于開胸、開腹后的胸腹腔沖洗。(2)電子恒溫箱。用于加熱PVC軟袋液體，溫箱溫度設(shè)置為37~41 ℃，通常用于腹腔鏡、泌尿外科等手術(shù)，采用專用沖洗管沖洗術(shù)野。目前對于加溫沖洗液，臨床使用較為普遍，但也不排除有時用量過大，基數(shù)設(shè)置不夠用，以及溫箱加溫的沖洗液取出后，如果不立即使用會有熱量散失，無法保持恒定溫度等缺點。

2.5氣道加溫有文獻報道在全麻過程中使用呼吸機熱加濕器來加溫麻醉氣體、暖化氣道。熱加濕器使呼吸機中干燥、寒冷的空氣和麻醉氣體實現(xiàn)恒溫、濕化和暖化，暖化的空氣和麻醉氣體經(jīng)呼吸道進入肺部作氣體交換，可減少10%的熱量散失，從而有效緩解麻醉第一階段，阻止麻醉第二和第三階段的體溫下降程度[27]。目前國外關(guān)于氣道加溫的研究結(jié)果存在不一致，還有待更多的臨床研究來驗證其效果，目前國內(nèi)缺乏相關(guān)研究報道。

2.6其他方法暖爐、熱水袋及電熱毯具有多功能、方便、加熱快的優(yōu)點，能為室內(nèi)及棉被作升溫之用，但物料離開設(shè)備后即失去保溫效果、產(chǎn)生先熱后涼現(xiàn)象，加上溫度難以控制及保證，安全性低、容易燙傷，易發(fā)生漏電等缺點。研究指出[28]，人體組織可以很好地耐受寒冷，但對高溫的耐受性卻較差，正常人體皮膚僅可以耐受約45 ℃的溫度，這幾項措施易危及病患與手術(shù)全體人員安全，故已基本停止使用。

3圍手術(shù)期低體溫防護存在的問題

3.1體溫監(jiān)測術(shù)前、術(shù)中、麻醉恢復(fù)期、術(shù)后等圍手術(shù)期不同時段，通過體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其變化規(guī)律及特征，能為圍術(shù)期采取相應(yīng)的護理措施提供重要的理據(jù)。但在實際工作中大部分手術(shù)患者整個圍手術(shù)期只進行了術(shù)前、術(shù)后兩次定點的體溫測量，所以手術(shù)室存在體溫監(jiān)測不足的情況，圍術(shù)期體溫監(jiān)測的理念有待加強，監(jiān)測的方法和時機有待規(guī)范和普及。綜合文獻建議在麻醉前測量1次、術(shù)中每2 h測量1次、術(shù)畢測量1次、麻醉恢復(fù)室每2 h測量1次。

3.2加溫輸液一方面，輸液加溫器在臨床使用時存在輸液或者輸血速度慢、可能產(chǎn)生氣泡的危險因素；另一方面，恒溫箱多用于預(yù)溫手術(shù)沖洗液和棉被，缺乏用于有靜脈輸液和庫血加溫的加溫箱。臨床實踐中，多提供室溫輸液和冷庫血給予患者，若要加溫也多以護士的經(jīng)驗來判斷液體溫度，缺乏精確性。加溫輸液是臨床迫切需要解決的問題，手術(shù)室迫切需要購置專用靜脈輸液、輸血加溫箱，正確、有效、科學(xué)地普及使用加溫輸液和加溫輸血。

3.3加溫沖洗液目前臨床上恒溫箱溫度設(shè)定為37~41 ℃，預(yù)存一定數(shù)量的生理鹽水及無菌蒸餾水，以作為每日預(yù)算手術(shù)沖洗量。但有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[20]，有42%的手術(shù)未曾使用加溫沖洗液，這可能與預(yù)算量不足、使用量突增或醫(yī)護人員重視不足有關(guān)，但未使用加溫沖洗的原因仍有待進一步系統(tǒng)研究加以驗證。另外，術(shù)中雖有58%已使用加溫沖洗液，現(xiàn)時沖洗前試溫方法是以器械護士或手術(shù)醫(yī)師雙手的感覺作為評估準(zhǔn)則，缺乏客觀且有效的監(jiān)測工具和方法，未能明確保證沖洗液之溫度是否為最合適人體的37 ℃。離開設(shè)備，出現(xiàn)先熱后涼現(xiàn)象，無法保持恒溫的缺點。綜合文獻建議根據(jù)手術(shù)臺次數(shù)量合理配置恒溫箱的數(shù)量，且盡量靠近手術(shù)間放置并安排人員管理，及時添加，以保證使用；配備一定數(shù)量的滅菌可用溫度計，胸腹腔大量使用沖洗液前，應(yīng)先預(yù)測溫度后再行使用。

3.4充氣式保溫毯和水循環(huán)式保溫毯雖然保溫效果顯著，但由于成本效益因素臨床使用率并不能達(dá)到100%。另外，保溫毯與患者皮膚直接接觸，有的重復(fù)使用直至功能喪失為止，容易發(fā)生交叉感染。保溫毯本身的設(shè)計型態(tài)因未能配合術(shù)中體位需要，因此其與患者體表皮膚的接觸面積會受手術(shù)消毒范圍、手術(shù)術(shù)野暴露范圍的影響，從而導(dǎo)致保溫毯存與患者接觸的面積不夠大、覆蓋面積受限，在一定程度上影響保溫效果等缺點。水循環(huán)式保溫毯由于受手術(shù)體位限制，患者與床墊接觸的組織受重受壓，局部血循環(huán)較差，難以將熱量帶到體內(nèi)，容易形成壓力-熱損傷[29]。綜合文獻建議根據(jù)手術(shù)、麻醉要求、體位等多種因素合理評估患者后選擇合適的方法使用，并在使用中密切觀察覆蓋或受壓部位，避免造成損傷。

3.5復(fù)合保溫法圍手術(shù)期低體溫由多種因素引起，研究證明手術(shù)中使用單一的保溫方法保溫作用欠佳，單純輸入加溫液體只能減少體溫下降的幅度，不能阻止體溫下降趨勢；單獨使用加熱毯或輸液加溫器防止低體溫效果也不佳。綜合文獻建議臨床采用復(fù)合保溫法，包括溫暖的環(huán)境、皮膚包裹覆蓋、輸血輸液加溫、保溫毯、加溫吸入氣體、皮膚消毒液和沖洗液加溫等。夏玲等[30]采用復(fù)合保溫模式能有效地干預(yù)高?；颊咭驈娏依浯碳ざ鴮?dǎo)致的低體溫，提高了圍術(shù)期患者的安全和手術(shù)室護理工作質(zhì)量，是有效預(yù)防低體溫的方法，建議臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：(2014-07-29)

(本文編輯白晶晶)

作者單位：050031石家莊市河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

王?。号T士研究生，副主任護師

通信作者：牛素英

基金項目：河北省科技廳指令性課題(13277728D)