趙清娟，鄧海艷，楊燕方，劉海霞

（新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊 830063）

·醫(yī)學教育·

口腔正畸專業(yè)型研究生的臨床循證醫(yī)學教學實踐

趙清娟，鄧海艷，楊燕方，劉海霞

（新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊 830063）

闡述口腔正畸學研究生學習循證醫(yī)學的必要性，以及在口腔正畸學學習實踐中如何運用循證醫(yī)學研究方法，為臨床研究生提高臨床技能和科學研究提供支持。

循證醫(yī)學；專業(yè)型研究生；教學實踐；口腔正畸

循證醫(yī)學(Evidence based medicine，EBM)是近年來從臨床實踐中發(fā)展起來的一門新興現(xiàn)代臨床醫(yī)學，旨在促進將當前醫(yī)學研究的最佳證據(jù)或成果應用于臨床醫(yī)療實踐[1-3]，以此推動醫(yī)療質量的提高和臨床醫(yī)學的進步。美國加州大學循證醫(yī)學專家Brant-Zawadzki[4]指出，當前醫(yī)學教育的弊端是重視提高醫(yī)學生記憶的能力，而忽略了提高他們應用循證醫(yī)學解決醫(yī)學問題的能力；曲巍等[5]認為循證醫(yī)學以批判性的思維進行教學，不僅能夠調動學生學習的積極性和主動性，還能提升醫(yī)學生批判性思維能力，在以后的教學中不斷強化學生的質疑能力、積極提出問題的能力，培養(yǎng)學生的自信心。韓立坤等[6]指出循證醫(yī)學可以激勵醫(yī)學研究生在學習實踐中的深入探索和創(chuàng)新。

口腔正畸學是口腔醫(yī)學的一個重要分支，它包含豐富的理論知識，且與牙周病學、正頜外科學等其他口腔專業(yè)學科存在著廣泛的聯(lián)系，同美學、遺傳學、生物力學等學科也存在著廣泛的聯(lián)系?；A理論覆蓋面廣，內(nèi)容抽象，是一門實踐性極強、難教、難學的課程。為了培養(yǎng)學生觀察、分析和解決問題的能力，激發(fā)學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新思維，我們在研究生的臨床教學實踐中，分批派正畸專業(yè)研究生去華西循證醫(yī)學中心進行循證醫(yī)學方法培訓，幫教并鼓勵學生運用循證醫(yī)學的方法，解決在正畸治療過程中遇到的疑難問題，以探索一種正畸研究生臨床實踐教學的模式。

1 正畸專業(yè)型研究生循證醫(yī)學實踐的必要性

錯合畸形的病因和發(fā)病機理復雜，治療手段也多種多樣，爭議頗多，自然產(chǎn)生了很多的流派，似乎沒有一個固定統(tǒng)一的章法去遵循，且國內(nèi)、外常把口腔正畸學作為畢業(yè)后教育，即在本科生教育期間，就口腔正畸的基本概念、基本原理及一些簡單矯治方法加以介紹了解，正畸學所蘊含理論知識，以及同其他基礎學科的相互滲透，各流派的矯治方法、矯治原理等，都是口腔正畸學的研究生所應學習和掌握的知識?？谇徽麑W從20世紀50年代獨立成為一門專業(yè)學科以來，經(jīng)過了半個世紀的發(fā)展，越來越多的受到大家的重視?，F(xiàn)在全國很多院校都已經(jīng)建立碩士點，招收口腔正畸專業(yè)的研究生，且多是臨床專業(yè)型研究生，培養(yǎng)其專業(yè)人才，所以如何培養(yǎng)正畸研究生臨床實踐能力和創(chuàng)新思維是一項新的課題。

循證醫(yī)學強調的是醫(yī)師對患者的診斷和治療必須基于當前可得到的最佳臨床研究證據(jù)，并結合醫(yī)師個人的經(jīng)驗和以及患者的第一手臨床資料，同時尊重患者的選擇和意愿，三者缺一不可，從而保證患者獲得當前最好的診療。循證醫(yī)學的核心是提供高質量的臨床研究證據(jù)，其來源采用了防止偏倚的措施，確保了臨床研究試驗的真實性和科學性的，包括病因、診斷、預防、治療和預后等各方面的研究。其中高質量的系統(tǒng)評價結果和高質量的隨機對照臨床試驗結論，是最高級別的證據(jù)，可作為權威臨床指南最重要的證據(jù)基礎。對于正畸臨床專業(yè)型研究生來說，循證醫(yī)學是一門培養(yǎng)臨床技能和實踐開拓的必修課程，不僅可以提高研究生臨床技能，培養(yǎng)他們運用循證醫(yī)學的方法，改進臨床思維，提高臨床技能以及創(chuàng)新能力，并且從中發(fā)現(xiàn)和解決正畸學領域中存在的熱點和難點，反過來更好的為正畸學的臨床實踐創(chuàng)造證據(jù)。而且通過這個學習過程，學生們必需要學習和掌握流行病學相關證據(jù)評價的知識，以及對外文文獻資料的復習，因而是正畸專業(yè)研究生教學中不可或缺的一個過程。

2 正畸專業(yè)研究生臨床實踐中應用循證醫(yī)學的形式

2.1 口腔正畸學文獻的檢索與系統(tǒng)評價 循證醫(yī)學實踐指導下的行醫(yī)模式，需要提高臨床醫(yī)生對所需文獻的檢索及評價能力。臨床醫(yī)生和臨床專業(yè)研究生首先必須了解其學科文獻的獲得途徑。循證醫(yī)學最重要的高質量證據(jù)的來源之一是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，如今Cochrane圖書館收集的涉及口腔醫(yī)學相關領域的系統(tǒng)評價雖然不多，涉及的亞專業(yè)領域也有限，但仍是口腔醫(yī)務工作者醫(yī)療、科研中遇到問題時首先必查的寶貴資源?？谇徽麑W相關文獻還有其他獲得途徑，如：EMBase、Medline、Pubmed、Engineered Materials Abstracts等電子檢索數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)庫互相并不能代替和涵蓋，有時需要查找以上所有的數(shù)據(jù)庫。并且有時我們需要查的文章并沒有發(fā)表，但是在相關的文獻中卻有引用，這也是Cochrane循證所要求的，可以用各種途徑查找到和引用尚未發(fā)表的研究成果。文章收入數(shù)據(jù)庫的時間與發(fā)行日期之間有一定的差距，從而也無法獲得最新的資料，這是電子數(shù)據(jù)庫的一個缺點。需要注意的是，對文獻資料的閱讀，較之一般意義上的瀏覽閱讀不同，需要讀者帶著所要回答的問題進行有目的的閱讀。并且在閱讀的過程中，從中找尋到最佳證據(jù)，而最佳研究證據(jù)的具體評價方法必須是運用客觀數(shù)據(jù)和標準來確定，而不是憑借醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗來確定。因此要十分嚴格的評價（Critical appraisal）來自于文獻資料的臨床研究證據(jù)。一般對于文獻檢索和評價的程序是針對臨床實踐中遇到的困難而提出問題，這個問題可以是檢查、診斷、治療和預后等各個方面，但主要指目前所亟需解決的關鍵，將問題進行文字精煉，找出關鍵的詞和詞語，將它們進行組合和匹配，到以上的數(shù)據(jù)庫中進行檢索。檢索時可預先對年限和文章類型進行規(guī)定限制，最好查找是否有已經(jīng)被科學評價過的，也就是在系統(tǒng)評價的文獻中去找證據(jù)，并要注意文獻的更新，因為很多評價隨著時間、技術的改進，評價也在變化中，所以盡可能要查到最新的證據(jù)才可應用。如果查不到有關的評價文章，那么對所檢索到的原創(chuàng)性文章，要用科學的方法去研究和評價，以確定其證據(jù)是否可靠，能否利用。對于臨床應用，最好選擇隨機對照試驗的結果作為證據(jù)。

2.2 口腔正畸學領域的循證實踐 口腔正畸學領域中需要運用循證醫(yī)學的原則，尋求最佳證據(jù)，解決存在著的問題。在臨床實踐中，更是不可避免地會遇到難題。例如，微種植體支抗是隨著種植技術而發(fā)展起來的一種新型正畸技術，因為它可以與牙槽產(chǎn)生強的骨性的結合，達到絕對的支抗效果而被廣大醫(yī)務工作者所廣泛采用。以目前的臨床資料來看，其效果顯著，副作用少。并且很多的臨床報道顯示，將其應用到了正畸學領域的各個方面。然而當我們沒有經(jīng)驗情況下要選擇使用時，會面對很多的疑問，比如關于種植體系統(tǒng)的選擇、種植體的長度和直徑、種植體穩(wěn)定性、加載時間和力值大小以及影響療效的因素等。很多的文獻報道或是臨床經(jīng)驗總結，或是個案報道，不能作為可靠的證據(jù)加以使用。我們也不能從教科書上的介紹去嘗試各種的方法，此時就需要用循證的方法以最快的速度尋找到最好可以采用的方法。由于檢索條件的限制，我們在PubMed上檢索了近3年的綜術性文章（Systematical review），發(fā)現(xiàn)了有多篇有關的文獻，Crismani等[7]做的一篇系統(tǒng)性評價，發(fā)表在2009年的美國牙科協(xié)會雜志上，對近些年的有關種植體支抗的臨床研究中的臨床隨機對照試驗進行科學的分析，發(fā)現(xiàn)并納入了14篇的臨床隨機對照研究試驗，涉及到452例患者和1 519個種植體，總的有效率達到(83.8±7.4)%，與性別無關，超過30歲的患者療效在年齡方面有差異。并且還得到，直徑1.5～2.3 mm者比1.0～1.1 mm者成功率要高，長的種植體比較短的穩(wěn)定性好，加載力的時間和術后愈合期并無關系，上頜骨種植體比下頜骨更容易成功。從而得到最后的結論，種值體系可以各不相同，但應避免使用低于8 mm長度和-1.2 mm直徑的種植體，即刻和早期的加載200 cN的力比較合適。通過這個循證的過程所找到的臨床證據(jù)，可以比較可靠地應用到實踐中去，避免了許多不必要的彎路。

正畸治療中，引起被移動牙齒的根尖吸收在臨床上十分常見，而1.8%～5.0%根尖喪失大于5 mm的會嚴重影響牙齒的活力和錯合矯治的效果[8]。臨床醫(yī)生最為關心的問題是能否在矯治之前就能對不同患者可能發(fā)生根尖吸收的嚴重程度做出相關預測。正畸研究生缺乏臨床經(jīng)驗，為了避免在患者治療結束后才發(fā)現(xiàn)其嚴重的牙齒根尖吸收，為此可進行文獻檢索來尋找相關證據(jù)。涂伶俐[9]以“biomechanics、root resorption”為檢索詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(1990-01/ 2009-05)；以“生物力學、牙根吸收”為檢索詞，檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(1990-01/2009-05)，文獻檢索語種限制為中文和英文，以Levander＆Malmgren牙根吸收評分體系為評價指標，納入與正畸治療相關的內(nèi)容，排除其他方面研究，根據(jù)納入排除標準，對31篇進行分析，其結論為：接受正畸治療的患者若存在牙根吸收的高危因素應謹慎制定其治療計劃，高危因素包括既往史、藥物攝入量、家族史、牙體及根系形態(tài)、口腔健康狀況和不良習慣等。在治療6個月后用X射線觀察根尖影像是監(jiān)測牙根吸收的標準程序，如果存在引起牙根吸收的高危因素，建議每治療3個月即行X射線檢查。雖然沒有足夠的研究結論為高危患者提供書面依據(jù)，但抗炎藥物的使用可能抑制正畸治療引起的牙根吸收。如果出現(xiàn)多發(fā)性牙根吸收，診斷應著眼于排除局部因素及可能導致牙根吸收的聯(lián)合因素(如正畸力的持續(xù)時間、大小和加載類型；根系形態(tài)；牙周疾病等)。這對正畸初學者來說是一個好的證據(jù)，降低了正畸患者牙根吸收的風險。

2.3 口腔正畸學循證實踐之科研創(chuàng)新 循證醫(yī)學作為一門科學研究和臨床實踐的方法學，可以加強醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)技能，緊跟先進水平，為患者選擇可靠并具有臨床價值的治療措施，促進臨床教學培訓水平的提高，培訓素質良好的人材，進行科研創(chuàng)新。其實踐的基本步驟：第一，提出臨床問題；第二，系統(tǒng)檢索文獻，全面收集證據(jù)；第三，嚴格評價，找出最佳的證據(jù)；第四，應用最佳證據(jù)來指導臨床實踐；第五，評價循證實踐和結果。經(jīng)過這個過程，對于肯定的評價證據(jù)可以直接利用，缺乏可靠證據(jù)時則需要找出其中的原因，立題并開展臨床研究。對于研究生來說，除了進行常規(guī)的臨床實踐外，還需學習和掌握科研的方法和技能。通過循證的醫(yī)學過程，學會科學的方法來解決臨床工作中的問題。也督促他們不要滿足于僅僅依靠動物實驗、體外實驗、個人經(jīng)驗，而是要借鑒從全人類治療同類疾病的大量臨床實踐中提取、證實有效證據(jù)，針對臨床問題，開展高質量臨床研究。

比如：我們在研究精神心理因素與顳下頜關節(jié)紊亂的關系時，查閱并閱讀了大量的文獻，經(jīng)過分析和評價，發(fā)現(xiàn)這方面的研究主要是回顧性的研究和流行病學的調查，還有一些動物實驗研究，缺乏病例對照研究和隊列研究等病因學的研究方法，因而其作為證據(jù)來應用不是很可靠。于是提出了一個假設，決定進行臨床前瞻性的試驗，又因為在這個過程中也發(fā)現(xiàn)了一些基因變異所起到的作用，將其也納入到試驗中，并申請了省級科研項目。研究生在這個研究過程中不僅學習了病因學研究方法，而且對心理因素的SCL-90評價體系以及由其所導致的TMD的行為認知治療和生物反饋等的治療都有了認識，也逐漸將其應用于臨床實踐中。

3 口腔正畸學循證實踐中存在的問題

在循證醫(yī)學的實踐過程中，目前大多數(shù)研究設計仍停留在預試驗、病例系列研究的基礎上。因為符合循證醫(yī)學要求且基于大樣本的臨床隨機對照研究少，所以造成了該學科循證實踐缺乏高質量的文獻。Reynders等[10]的一篇關于正畸微種植體支抗的系統(tǒng)評價，主要評價影響治療成功與失敗的相關各種風險因素，所有研究報告的總成功率在80%以上，但這其中有很多病例種植體發(fā)生了移位，且有諸如生物損害、疼痛、感染和不適等副作用。他們研究發(fā)現(xiàn)，納入的隨機對照試驗在很多方面并沒有取得一致，如種植體種類、種植部位、正畸方法和外科介入等，有關患者的接受能力、副作用的發(fā)生率和嚴重程度以及影響成功的相關變量均未給予回答，因此從目前的研究，并不能得到有關微種植體支抗應用中的影響因素和療效之間的關系。而另一篇相關的評價卻得出[11]口腔衛(wèi)生和骨的質量是主要局部影響因素，種植程序、初期穩(wěn)定性和種植體直徑也有影響，提出應用時應當仔細計劃，包括X射線片的檢查、患者的配合和避免種植體周圍感染等。所以雖然有大量的隨機對照試驗，但因為隨機化的原則、對照匹配、樣本量大小、干預措施統(tǒng)一和混雜因素控制等方面的差異，研究者水平不一，使得評價面臨困難，很難獲取到最可靠的證據(jù)。正如Zuccati所說[12]，雖然隨機對照試驗是循證治療體系中的最高證據(jù)，但是存在著各種爭議性的缺點，在當今基于循證醫(yī)學時代，正畸研究學者設計RCT試驗是一個理想，更是一種挑戰(zhàn)。

循證醫(yī)學在我國口腔醫(yī)學中的應用尚屬起步階段。正畸專業(yè)的研究生或臨床醫(yī)師要從以下兩個方面進行循證醫(yī)學實踐，一方面要努力依據(jù)循證醫(yī)學的方法和原理提出相關臨床問題，并查找證據(jù)，從而設計出高質量的隨機對照臨床研究，為循證口腔正畸學提供最有價值的研究成果；另一方面應針對患者的具體問題收集相關的循證醫(yī)學證據(jù)，并結合自己的臨床經(jīng)驗以及患者狀況，同時嚴格評價所獲得的依據(jù)，并將評價結果應用于臨床，按計劃隨訪，并及時反饋近、遠期療效[13-14]。當然學校應為口腔醫(yī)學本科生、研究生開設循證醫(yī)學和臨床流行病學課程，培養(yǎng)優(yōu)秀的口腔醫(yī)學人才。

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1003—6350（2015）02—0281—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0099

2014-07-26）

新疆醫(yī)科大學教育改革第七期立項課題（編號：YG2013085）

劉海霞。E-mail：kqlhx@sina.com