李金洪，鄧盛江，孫紅振，胡 波，劉 鵬

(1.重慶九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401329；2.重慶璧山區(qū)丁家醫(yī)院骨科，重慶 402764；3.第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，重慶 400042)

腰椎間盤突出癥合并退變性不穩(wěn)的手術(shù)治療

李金洪1，鄧盛江2，孫紅振3，胡 波3，劉 鵬3

(1.重慶九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401329；2.重慶璧山區(qū)丁家醫(yī)院骨科，重慶 402764；3.第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，重慶 400042)

目的 評價腰椎間盤切除聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)與椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥并退變性腰椎不穩(wěn)的手術(shù)效果。方法隨機(jī)選取2013年3～12月在第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)患者36例，所有患者均采用腰椎間盤切除聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)與椎間植骨融合術(shù)進(jìn)行治療，評價臨床療效和手術(shù)滿意度。結(jié)果患者手術(shù)治療效果的優(yōu)良率為94.44%，其中優(yōu)24例(66.67%)，良10例(27.77%)，且所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者自評滿意度和醫(yī)生評價滿意度均為94.44%；同時半年以后植骨融合率亦為94.44%。結(jié)論腰椎間盤切除聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)和椎間植骨融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)效果顯著，具有一定臨床應(yīng)用價值。

腰椎間盤突出癥；退變性不穩(wěn)；椎弓根螺釘系統(tǒng)；椎間植骨融合術(shù)

腰椎間盤突出癥并退變性腰椎不穩(wěn)的臨床發(fā)病率較高，主要患病人群為中老年人，以頑固性腰腿痛反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)。提高腰椎間盤突出癥并退變性腰椎不穩(wěn)患者的臨床治療水平，對改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義。筆者對36例腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)患者予以腰椎間盤切除、椎弓根螺釘系統(tǒng)固定與椎間植骨融合聯(lián)合治療，成效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年3～12月期間在第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)患者36例，其中男性14例，女性22例；年齡47～68歲，平均(50±7.83)歲。所有患者的臨床癥狀均符合腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且經(jīng)過CT、MRI和X線臨床確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)；簽署治療和護(hù)理方案的知情同意書；無手術(shù)及應(yīng)用麻醉藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肝腎臟等內(nèi)科疾??；精神和心理疾??；理解和意識不清晰者；不配合治療和護(hù)理方案實施者；中途退出研究者。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者直腿抬高試驗陽性21例，感覺減弱21例，肌力減退26例，下腰部、臀部存在疼痛32例。

1.3 影像學(xué)檢查 MRI檢查：病變間隙存在椎間盤退變性突出。CT檢查：所有病變間隙均存在椎間盤突出表現(xiàn)，其中外側(cè)突出節(jié)段26個、中心突出節(jié)段10個。X線檢查：椎間隙呈現(xiàn)狹窄36例，小關(guān)節(jié)增生24例，椎體邊緣存在牽拉性的骨質(zhì)增生22例，過屈位的腰椎側(cè)位椎位的移動大于4 mm為24例，角度變化大于15°為8例。

1.4 治療方法 患者均予以腰椎間盤切除術(shù)、椎弓根螺釘系統(tǒng)以及椎間植骨融合術(shù)，具體包括予全椎板減壓、椎間植骨、椎間盤摘除和椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定。主要步驟：(1)患者俯臥位，全麻，先切除病變間隙的部分上下椎板，然后常規(guī)切除椎間盤。(2)結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行減壓，切除增生組織，隱窩擴(kuò)大、神經(jīng)松懈后，充分切除終板軟骨，盡量清除完全剩余的椎間盤組織。(3)在病變間隙的上下椎弓根位置置入4枚螺絲，并配置充分對應(yīng)棒結(jié)構(gòu)，促使間隙撐開以后，予以椎板、棘突的軟組織切除，至碎粒狀后進(jìn)行間隙植入。(4)對椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄑb置進(jìn)行加壓，促使間隙的碎骨植入能夠被擠壓的更緊密。(5)所有患者手術(shù)完成后予以常規(guī)的引流管安裝，2～3 d后拔除引流管，結(jié)合實際恢復(fù)情況，攜帶支具進(jìn)行離床的合理適當(dāng)活動。同時注意臥床期間，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加強患者科學(xué)合理的飲食、環(huán)境、心理等輔助護(hù)理操作。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 評價時間：手術(shù)3個月后患者自評手術(shù)滿意度和臨床醫(yī)生評價手術(shù)滿意度，以及術(shù)后半年評價植骨融合節(jié)段的骨性愈合情況。

1.5.1 觀察及隨訪 手術(shù)后1、3、6個月來院復(fù)查X片或CT及相關(guān)隨訪，觀察并統(tǒng)計分析患者的臨床療效。

1.5.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]將患者的臨床治療效果分為優(yōu)、良、一般和差。優(yōu)：患者的臨床癥狀基本消失；良：患者的臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善，部分的癥狀得以緩解；一般：患者的臨床癥狀有所改善，但是仍然存在下腹部的墜脹感；無效：患者的癥狀無明顯變化，或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 滿意度標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)手術(shù)療效、植骨融合節(jié)段骨性、傷口愈合情況、患者生活質(zhì)量等進(jìn)行手術(shù)滿意度評價，由患者和醫(yī)生分別評分。將最終得分分成非常滿意、基本滿意和不滿意[3]三個標(biāo)準(zhǔn)。非常滿意：分?jǐn)?shù)大于90分；基本滿意：分?jǐn)?shù)位于70～90分之間；不滿意：分?jǐn)?shù)不足70分。

1.5.4 植骨節(jié)段骨性融合標(biāo)準(zhǔn) 植骨融合情況采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷：已融合，融合區(qū)有連續(xù)的骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動度小于4°；未融合，融合區(qū)未見連續(xù)骨小梁，可見間隙，屈伸側(cè)位椎體活動度大于4°，如果X線片難以分辨，另加CT檢查以資鑒別。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 經(jīng)聯(lián)合手術(shù)后，患者手術(shù)治療效果優(yōu)良率為94.44%，其中優(yōu)24例(66.67%)，良10例(27.78%)，一般2例(5.56%)；所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)滿意度 經(jīng)聯(lián)合手術(shù)后，患者自評滿意度和醫(yī)生評價滿意度均為94.44%，見表1。

2.3 植骨融合節(jié)段骨性情況 經(jīng)聯(lián)合手術(shù)半年后，患者植骨融合節(jié)段骨性已融合者34例，融合率為94.44%，未融合2例，占5.56%。

3 討論

機(jī)體腰椎的穩(wěn)定性需要椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)和韌帶等組織結(jié)構(gòu)的共同維持，各組織結(jié)構(gòu)病變均會對機(jī)體腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性造成影響[5]。當(dāng)患者的腰椎間盤發(fā)生退變時，首先導(dǎo)致機(jī)體小關(guān)節(jié)的突關(guān)節(jié)韌帶松弛，進(jìn)而加大腰椎運動的節(jié)段活動度，造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷。隨著病情的不斷進(jìn)展，機(jī)體關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)和韌帶出現(xiàn)病理性增生，造成機(jī)體腰椎發(fā)生異?；顒?，最終形成腰椎不穩(wěn)。反之，不穩(wěn)的腰椎節(jié)段椎間盤也會誘發(fā)不同程度的損傷和退變，這一結(jié)論已被諸多臨床研究所證實[6]。目前，臨床關(guān)于腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)已基本明確：機(jī)體腰椎過伸或過屈側(cè)位的X線顯示，相鄰椎體間的水平移位≥3 mm，或者角度變化≥15°。

在治療方面，腰椎間盤的突出癥狀的手術(shù)治療具有嚴(yán)格的適應(yīng)證[7]，對于合并腰椎退變不穩(wěn)病例，則需要在考慮適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，確保機(jī)體不穩(wěn)定的節(jié)段和椎間盤的退出病變間隙為同運動單位，才能有效保障患者手術(shù)治療的效果。對腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)予椎間盤的切除手術(shù)，特別是多階段的切除手術(shù)以后，患者的手術(shù)節(jié)段和周圍節(jié)段存在不穩(wěn)定的傾向。其中對手術(shù)前沒有合并不穩(wěn)定者，可經(jīng)過相關(guān)代謝機(jī)制維持機(jī)體腰椎穩(wěn)定性，但是，對手術(shù)前并腰椎不穩(wěn)且術(shù)后不穩(wěn)加重者，需要二次手術(shù)，會嚴(yán)重影響患者療效和預(yù)后生活質(zhì)量。因此，腰椎間盤突出癥患者需要重視手術(shù)前腰椎不穩(wěn)的確診。

據(jù)報道，腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)患者最根本的臨床方法為脊柱融合術(shù)，包括前路和后路的椎間融合術(shù)，但是兩種臨床方案的效果不甚理想[8]。在臨床相關(guān)文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，予患者椎弓根螺釘系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)，效果良好，椎弓根螺釘系統(tǒng)的內(nèi)固定能夠維持機(jī)體脊柱的穩(wěn)定性，還能夠提升骨融合率。本研究選擇腰椎間盤切除、椎弓根螺釘系統(tǒng)、椎間植骨融合術(shù)聯(lián)合治療方案，結(jié)果顯示患者手術(shù)治療的臨床效果優(yōu)良率為94.44%，且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相符合[9-10]，進(jìn)而有效證實了腰椎間盤切除聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)、椎間植骨融合術(shù)治療的有效安全和可行性。同時，本研究對患者的預(yù)后進(jìn)行定期隨訪，患者自評滿意度、醫(yī)生滿意度及半年以后植骨融合節(jié)段骨性的愈合率均可達(dá)到94.44%，說明該聯(lián)合術(shù)式療效良好，且預(yù)后的生活質(zhì)量良好。關(guān)于腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)患者手術(shù)療效的提升以及深入臨床應(yīng)用價值的發(fā)現(xiàn)，需要以后臨床進(jìn)一步的研究證實[11]。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)患者予腰椎間盤切除聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)和椎間植骨融合術(shù)，成效顯著，具有一定臨床應(yīng)用價值。

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Surgical treatment of lumbar disc herniation and degenerative instability.

LI Jin-hong1,DENG Sheng-jiang2, SUN Hong-zhen3,HU Bo3,LIU Peng3.1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Jiulongpo District of Chongqing,Chongqing 401329,CHINA;2.Department of Orthopedics,Dingjia Hospital,Bishan District of Chongqing, Chongqing 402764,CHINA;3.Department of Spinal Surgery,the Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400042,CHINA

ObjectiveTo evaluate the surgical effect of lumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion in the treatment of lumbar disc herniation complicated with degenerative instability.MethodsThirty-six patients with lumbar disc herniation and degenerative instability were randomly selected from the Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University from March 2013 to December 2013. These patients were all treated by lumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion.The clinical curative effect and the patients'satisfaction with the operation were analyzed.ResultsThe surgical treatment effect was excellent in 24 cases(66.67%)and good in 10 cases(27.77%),with the excellent andgood rate of surgical treatment was 94.44%.No severe complications were found.The patients'self-evaluated degree of satisfaction,the doctors'evaluated degree of satisfaction,and the bone graft fusion rate after six months was all 94.44%.ConclusionLumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion is effective for treating lumbar disc herniation complicated with degenerative instability,with certain clinical application value.

Lumbar disc herniation;Degenerative instability;Pedicle screw system;Intervertebral bone graft fusion

R681.5+3

A

1003—6350（2015）11—1663—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0594

2014-10-25)

鄧盛江。E-mail：120590949@qq.com