游芳凝，曹文富

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400016)

多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀

游芳凝，曹文富

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400016)

多囊卵巢綜合征是臨床常見的生殖內(nèi)分泌代謝障礙疾病，有出現(xiàn)糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥的風險。在多囊卵巢綜合征中，胰島素抵抗、高胰島素血癥起著重要的病理生理作用。中醫(yī)辨證論治在改善多囊卵巢綜合征患者的生殖功能、調(diào)節(jié)糖脂代謝及預防并發(fā)癥方面有良好的療效。

多囊卵巢綜合征；胰島素抵抗；中醫(yī)藥

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是以胰島素抵抗、高雄激素、持續(xù)無排卵為基本特征的內(nèi)分泌代謝疾病，占育齡婦女的6.6%～6.8%[1]。其臨床表現(xiàn)主要有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、不孕，且多伴有痤瘡、黑棘皮癥、多毛、肥胖等癥狀。胰島素抵抗(IR)在PCOS病理生理過程中起著重要的作用，50%～70%的PCOS患者存在胰島素抵抗[2]。多囊卵巢綜合征在中醫(yī)學中可歸屬為月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等病，其病機主要有腎虛、脾虛、肝郁等，而病理產(chǎn)物主要有痰濕、瘀血。探討PCOS伴胰島素抵抗的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀具有重要臨床價值。

1 中醫(yī)治療臨床研究

1.1 中藥復方研究 多囊卵巢綜合征的病機多有腎氣陰兩虛、脾虛痰濕、寒凝血瘀、肝氣郁滯等。因腎虛固本失權(quán)，脾虛運化失司，寒凝血運失暢，肝郁疏泄失調(diào)，致氣陰虧虛、痰濁濕盛、氣滯血瘀，出現(xiàn)月經(jīng)延后，甚至發(fā)生閉經(jīng)、不孕。郭乃君等[3]認為多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的病機主要為脾腎陽虛，同時存在氣郁、痰濕、瘀血，治療宜補腎健脾、化痰利濕祛瘀。周征[4]認為寒凝血瘀是多囊卵巢綜合征的重要病機之一，治療應以補氣養(yǎng)血，溫陽化瘀為法。韓潔等[5]予補腎活血化痰方配合外敷療法治療多囊卵巢綜合征患者，并分別觀察育齡期及青春期患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖、多毛、黑棘皮征等臨床癥狀相比治療前改善(P＜0.05或P＜0.01)，血清促黃體生成素(LH)、LH/促卵泡生成素(FSH)、泌乳素(PRL)在育齡期患者中下降顯著(P＜0.05)，同時胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及胰島素曲線下面積(IAUC)在青春期患者中亦下降明顯(P＜0.05)，表明補腎活血化痰方不僅能改善PCOS的生活質(zhì)量，且在治療中對不同年齡段的患者亦有不盡相同的側(cè)重作用。焦楠等[6]以燥濕化痰補腎法治療肥胖型多囊卵巢綜合征，方以蒼術(shù)、膽南星、白芥子、法半夏化痰，白術(shù)、生山楂健脾，紫石英活血、紫河車補腎。結(jié)果表明與治療前比較，燥濕化痰補腎方能降低肥胖指數(shù)，改善脂代謝、性激素水平，緩解胰島素抵抗(P＜0.05)。邵曉曼[7]通過對桂枝茯苓丸聯(lián)合黃連素的臨床研究，證明兩者聯(lián)合治療可改善患者月經(jīng)異常、痤瘡、卵巢體積大小，同時與達英35聯(lián)合二甲雙胍組比較，可改善脂代謝、HOMA-IR，平衡體內(nèi)激素水平(P＜0.05)。鄭小敏等[8]將蒼附導痰湯進行化裁加減治療本病，對PCOS合并IR患者分別予蒼附導痰湯及二甲雙胍治療。發(fā)現(xiàn)蒼附導痰湯組治療后LH、雄激素(T)、體重指數(shù)(BMI)及HOMA-IR均下降，與治療前相比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且相比二甲雙胍組，中藥組未出現(xiàn)消化道不良反應。岑怡[9]觀察了促排湯對多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的作用，方中淫羊藿、菟絲子補腎填精，蒼術(shù)、膽南星、皂角刺化痰除濕，丹參、莪術(shù)活血破血，佐以黃連清熱燥濕，治療后及停藥后4個月，治療組FSH、LH、T、Homa-IR水平均明顯降低(P＜0.01)。證明促排湯能調(diào)控激素水平、調(diào)經(jīng)促孕，改善IR及肥胖、多毛、痤瘡等癥狀。陶莉莉[10]認為PCOS的發(fā)生與肝經(jīng)郁火證關(guān)系密切，肝郁化火、灼傷肝腎之陰，致血海乏源、月經(jīng)延后，故觀察了龍膽瀉肝湯對肝經(jīng)郁火型多囊卵巢綜合征的影響，結(jié)果顯示龍膽瀉肝湯可改善月經(jīng)不調(diào)、痤瘡及胰島素抵抗。

1.2 中西醫(yī)結(jié)合治療研究 PCOS病因尚不清楚，現(xiàn)有研究表明，主要是下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，同時與胰島素抵抗、腎上腺內(nèi)分泌異常、環(huán)境及遺傳因素密切相關(guān)；其中胰島素抵抗在PCOS病理生理過程中起著重要作用，且與高雄激素血癥形成惡性循環(huán)。西醫(yī)治療除予達英-35等藥物拮抗雄激素、氯米芬等藥物促排卵等治療外，在PCOS伴胰島素抵抗患者中現(xiàn)亦聯(lián)合雙胍類、胰島素增敏劑或胰高血糖素樣肽1類似物(GLP-1)治療，但二甲雙胍有惡心、嘔吐、腹脹等副作用，在臨床使用過程中部分患者不能耐受。中西醫(yī)結(jié)合治療在本病中有獨特的優(yōu)勢，通過辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合治療能通過改善體內(nèi)激素水平失衡、提高胰島素敏感性、緩解復雜的臨床癥狀等多靶點作用，達到調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境、恢復卵巢功能、提高妊娠率的作用，同時能減輕西藥副作用。翟軍[11]等觀察了健脾補腎方聯(lián)合二甲雙胍對肥胖型多囊卵巢綜合征的作用。方以生黃芪、茯苓補氣健脾，赤芍、當歸補血活血，菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉補腎等。結(jié)果表明，肥胖型多囊卵巢綜合征患者予健脾補腎方聯(lián)合二甲雙胍治療后，LH、T及血脂水平明顯降低，胰島素抵抗有所緩解，且無明顯消化道不良反應，表明本方不僅對高黃體生成素、高雄激素、高胰島素血癥有改善作用，且能兼顧調(diào)節(jié)血脂水平，從而預防心腦血管疾病的發(fā)生。張旭賓等[12]應用六味地黃丸聯(lián)合達英-35治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗，同時對照達英-35聯(lián)合二甲雙胍組，治療3個月后，結(jié)果表明兩組LH、LH/FSH較治療前均顯著降低，F(xiàn)BG、FINS、HOMA-IR亦有一定程度下降；中藥組自然周期排卵率較西藥組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，達到了提高排卵率及胰島素敏感性的目的。林寒梅等[13]觀察了補腎化痰方對PCOS患者胰島素抵抗的影響。方中以仙靈脾、菟絲子、黃芪扶助正氣，白術(shù)、蒼術(shù)、半夏等健脾除濕、當歸、川芎、香附、丹參調(diào)肝活血等，結(jié)果顯示中藥及中藥聯(lián)合達英-35、二甲雙胍可以降低FBG、FINS、HOMA-IR，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)越性。李淑萍等[14]對PCOS患者以五積散溫化痰濕，行氣活血，以小劑量氯米芬為對照組。結(jié)果顯示治療后，治療組胰島素抵抗明顯改善，血清睪酮顯著下降(P＜0.05)，注射絨毛膜促性腺激素后子宮內(nèi)膜治療組較對照組厚度增厚，從而改善月經(jīng)情況及胰島素抵抗。

1.3 針灸治療 針灸是祖國醫(yī)學的瑰寶之一，通過針刺或穴位埋線等治療方式達到改善循環(huán)、調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)臟器及神經(jīng)功能等目的，除在消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病中廣泛應用外，對生殖內(nèi)分泌疾病亦有良好的作用。Chen等[15]對痰濕型的PCOS伴IR患者采用俞募配穴埋線合四縫挑治治療，埋線穴取中脘、關(guān)元、天樞、胃俞、脾俞、腎俞以補腎健脾，章門、期門、肝俞調(diào)肝等，同時挑治四縫穴。結(jié)果表明觀察組2hINS和HOMA-IR明顯改善(P＜0.05)，并可減少西藥副作用。張彤等[16]予穴位埋線療法及電針療法治療PCOS患者。結(jié)果顯示穴位埋線組的體重指數(shù)、腰圍、多毛評分、痤瘡評分、LH、LH/FSH、FBG和HOMA-IR顯著性降低(P＜0.05)，表明穴位埋線療法可有效改善多囊卵巢綜合征患者的內(nèi)分泌環(huán)境和胰島素抵抗。周建華等[17]予針灸配合方藥辨證論治多囊卵巢綜合征胰島素抵抗。腎陽虛型多表現(xiàn)為身寒肢冷、夜尿頻多，取中極、腎俞穴配合口服桂附地黃湯；肝血虛型多表現(xiàn)為面色萎黃、爪甲不華，取肝俞、三陰交穴并口服補肝湯；脾虛及血瘀證亦選取相應的穴位及方藥。結(jié)果表明針灸配合方藥辨證論治可顯著降低患者的BMI、腰圍及HOMA-IR，從而緩解胰島素抵抗。肥胖是多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)之一，也是代謝綜合征的高發(fā)人群，為預防代謝綜合征及提高生活質(zhì)量，肥胖患者減重尤其重要，腹針配合飲食及運動可改善患者肥胖及代謝紊亂。賴毛華等[18]觀察了腹針療法對肥胖型PCOS內(nèi)分泌、代謝指標的影響，結(jié)果表明，通過針刺中脘、下脘、氣海等穴，可改善肥胖型PCOS患者的內(nèi)分泌紊亂，恢復月經(jīng)周期、降低BMI、T、腰臀比(WHR)。

2 中醫(yī)現(xiàn)代藥理研究

PCOS患者存在胰島素受體磷酸化缺陷，阻礙了胰島素與其受體結(jié)合及受體后通路的傳導，導致胰島素抵抗及糖代謝異常。Xie等[19]發(fā)現(xiàn)補腎通脈湯能減弱胰島素受體底物1絲氨酸307(IRS-1Ser307)的磷酸化表達，提高胰島素信號傳導。黃冬梅等[20]發(fā)現(xiàn)補腎通脈湯能提高胰島素信號轉(zhuǎn)導分子磷脂酰肌醇-3激酶(PI-3K p85a)的mRNA和蛋白表達水平，具有提高排卵率、改善IR作用。磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)通路是細胞生長、凋亡及葡萄糖轉(zhuǎn)運的重要路徑。Hong等[21]觀察了補腎化痰方對PCOS伴IR患者(PI3K/AKT)通路的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量補腎化痰方組的HOMA-IR顯著降低，葡萄糖轉(zhuǎn)運子(GLUT-4)、胰島素受體-1(IRS-1)、Akt蛋白、p-Akt蛋白和糖原合成酶激酶-3(GSK-3beta)的mRNA表達增加，從分子水平促進胰島素受體信號通路傳導以緩解PCOS的胰島素抵抗。盧莉莉等[22]對益腎導痰調(diào)沖湯進行了研究，發(fā)現(xiàn)益腎導痰調(diào)沖湯可通過優(yōu)化PCOS大鼠卵巢結(jié)構(gòu)，減少囊狀卵泡數(shù)目，降低瘦素(Lep)、瘦素受體(OB-R)、胰島素樣生長I受體(IGF-IR)陽性表達(P＜0.05或P＜0.01)以改善高雄激素血癥，提高排卵率。陶莉莉等[23]研究發(fā)現(xiàn)，加減蒼附導痰湯可通過增加子宮內(nèi)膜GLUT-4，INS-R的表達改善胰島素抵抗。王巖等[24]發(fā)現(xiàn)蒼附導痰湯聯(lián)合二甲雙胍可降低體重及血清Lep、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，提高脂聯(lián)素水平，改善生殖功能。桂枝茯苓丸為經(jīng)典名方，因其有溫經(jīng)散寒、活血化瘀之功，故多被用于治療寒凝血瘀型多囊卵巢綜合征。實驗研究表明[25]桂枝茯苓丸可通過有效降低PCOS大鼠空腹血糖、空腹胰島素、雄激素水平，以及調(diào)節(jié)脂聯(lián)素水平來改善IR及脂代謝異常。小襞堿是黃連的提取物，既往一般用于治療腹瀉，因發(fā)現(xiàn)其有降壓、降糖等作用，現(xiàn)對小襞堿的研究逐漸得到重視，小襞堿在治療PCOS患者的應用中亦有良好的效果。Gu等[26]研究發(fā)現(xiàn)小襞堿能從抑制IR、IRS-1的表達、控制胰高血糖素在胰腺細胞、肝細胞的產(chǎn)生等方面改善胰島素抵抗。葛根素是葛根的提取物，徐鴻毅等[27]研究表明，葛根素對PCOS模型大鼠有明顯的治療作用，可以減輕肥胖，明顯降低其血糖和血清胰島素水平，改善其IR癥狀。

3 小結(jié)

PCOS是一類病因復雜、臨床表現(xiàn)多樣的常見疾病，治療目標應以調(diào)節(jié)月經(jīng)、促進排卵與預防糖尿病、心血管疾病等遠期并發(fā)癥互為補充。腎氣腎精充足，則月經(jīng)來潮、按時排卵，脾氣運化正常，則天癸充盈、沖任條達，故治療時同時兼顧脾腎尤為重要，同時亦需結(jié)合患者具體證型予活血化瘀、燥濕化痰、疏肝解郁等治法。中醫(yī)理論雖然與西醫(yī)理論不同，但合理運用可起到協(xié)同治療作用。中醫(yī)辯證論治，結(jié)合西醫(yī)病理生理基礎及診斷治療，在治療PCOS伴IR中可提高療效、減少不良反應。但辨證及療效評價的標準化、中藥炮制及生產(chǎn)的規(guī)范化尚需進一步規(guī)范研究。

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Research status of traditional Chinese medicine for polycystic ovary syndrome with insulin resistance.

YOU Fang-ning,CAO Wen-fu.Department of the Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

Polycystic ovary syndrome(PCOS)is a common clinical disease characterized by reproductive endocrine and metabolic abnormalities,which even has the risk of developing complications such as diabetes and cardiovascular diseases.The insulin resistance and hyperinsulinemia play an important role in the pathophysiologic process of polycystic ovary syndrome.Syndrome differentiation and treatment are intended to improve the reproductive function in women with PCOS,and has obtained good curative effect on regulating glucolipid metabolism and preventing complications.

Polycystic ovary syndrome;Insulin resistance;Traditional Chinese medicine

R711.5

A

1003—6350（2015）11—1647—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0588

2014-10-31)

曹文富。E-mail：13883658367@163.com