任秀昀，高 農(nóng) 綜述劉衛(wèi)星 審校

綜 述

超聲造影對肝移植術(shù)后并發(fā)癥診斷的應(yīng)用

任秀昀，高 農(nóng) 綜述劉衛(wèi)星 審校

超聲造影；肝移植；并發(fā)癥

肝移植是世界上公認治療終末期肝病唯一有效的方法。但是，肝移植術(shù)后的各種并發(fā)癥，包括肝腫瘤復(fù)發(fā)、肝動脈血栓形成、肝動脈狹窄、膽管并發(fā)癥等，仍然是影響肝移植手術(shù)成功率和遠期療效的主要因素，且任何一種并發(fā)癥后果均十分嚴重[1]。CT、MRI及血管造影曾被認為是肝移植術(shù)后診斷并發(fā)癥的首選方法，但由于其無法在床邊進行，所以極大地限制了肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥的診斷。超聲造影通過增強肝血管顯像觀察移植肝血流灌注三個時期的動態(tài)變化，分析動脈相、門脈相、肝實質(zhì)相的血管及肝實質(zhì)的變化情況，能夠及時發(fā)現(xiàn)移植肝的血流異常和肝實質(zhì)血流灌注情況，對移植后預(yù)后評估具有重要意義?，F(xiàn)對近年來超聲造影在肝移植術(shù)后并發(fā)癥檢查中的應(yīng)用作一綜述。

1 移植肝實質(zhì)病變

肝移植術(shù)后常見的肝實質(zhì)性病變包括肝腫瘤復(fù)發(fā)、梗死灶、肝膿腫、非均質(zhì)性脂肪肝及肝內(nèi)血腫等。超聲造影通過動態(tài)觀察肝臟及病變的血流灌注情況，有助于明確病變性質(zhì)。(1)移植肝腫瘤復(fù)發(fā)：肝癌患者移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可為單發(fā)或多發(fā)，超聲造影呈典型的肝癌表現(xiàn)，動脈相呈高增強，門脈相快速消退，呈“快進快出”的增強灌注模式[2]。超聲造影表現(xiàn)與增強CT一致。(2)移植肝內(nèi)梗死灶：注射造影劑后，肝實質(zhì)呈動態(tài)變化逐漸增強，達到峰值強度后逐漸減退，病灶區(qū)域始終無增強，或者可見增強的血管脈絡(luò)。(3)移植肝膿腫：常繼發(fā)于膽道病變或肝內(nèi)梗死灶，超聲造影表現(xiàn)為動脈相膿腫周邊呈厚環(huán)狀高增強，其內(nèi)為無增強液化壞死區(qū)，門脈相及延遲相環(huán)狀高增強區(qū)域消退為低增強[3]。(4)非均質(zhì)性脂肪肝[4]：肝移植術(shù)后因營養(yǎng)狀態(tài)改善、肝臟藥物性損傷，以及血供不良造成移植肝脂肪性病變，當非均質(zhì)性脂肪肝因術(shù)后動脈血供不良造成時，超聲造影可觀察到移植肝增強幅度與強度存在明顯差異，表明血流灌注分布不均衡。(5)移植肝內(nèi)血腫: 超聲造影顯示病變部位始終為無增強區(qū)。

2 移植肝血管并發(fā)癥

肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥包括肝動脈、門靜脈及流出道異常，是影響術(shù)后生存重要原因之一。文獻[5]報道，肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)病率為7%～25%。

2.1 肝動脈并發(fā)癥 為最常見的血管并發(fā)癥，包括肝動脈血栓、狹窄及假性動脈瘤等。

2.1.1 肝動脈血栓 是最常見的肝動脈并發(fā)癥，文獻[6]報道,成人肝動脈血栓發(fā)生率為2.5%～9.0%，兒童發(fā)生率可高達9%～15%。移植術(shù)后監(jiān)測肝動脈血流，有助于早期發(fā)現(xiàn)肝動脈血栓。傳統(tǒng)的二維超聲及彩色多普勒在診斷肝動脈血栓時有一定的局限性，如當肝動脈主干栓塞伴側(cè)支形成時，在門脈周圍可以探測到肝動脈血流信號，因此會出現(xiàn)一定的假陽性。超聲造影微血管灌注成像可直接顯示肝動脈走行情況，是否存在狹窄及栓塞。如在門靜脈造影劑灌注前，在門靜脈周圍出現(xiàn)肝動脈造影劑灌注，并呈樹枝狀逐漸向肝內(nèi)延伸，即為肝動脈血流通暢；如在門靜脈造影劑灌注前未見肝動脈造影劑灌注即為肝動脈栓塞。Lu等[7]對45例彩色多普勒高度懷疑肝動脈血栓形成的肝移植術(shù)后患者進行超聲造影檢查，注射造影劑后，其中14例被診斷為肝動脈血栓，與DSA診斷結(jié)果一致。他認為，超聲造影診斷肝動脈血栓的敏感性、特異性、準確性、陽性率及陰性率分別為 100%、96.9%、97.8%、92.9%及100%。Rennert等[1]對一組肝移植術(shù)后患者進行超聲造影檢查，證實超聲造影能明顯提高肝動脈的顯示率，從而可避免動脈造影等有創(chuàng)檢查。

2.1.2 肝動脈狹窄 成人發(fā)生率為4%～12%，兒童可高達42%。肝動脈狹窄、閉塞的病死率可高達75%。肝動脈狹窄主要發(fā)生在肝動脈吻合口處，可能和吻合技術(shù)有很大關(guān)系。超聲造影后肝動脈血流信號增強，肝動脈的顯示長度增加，肝動脈吻合口顯示率提高，因而可提高肝動脈狹窄的診斷機會和可靠性[8]。鄭榮琴等[9]報道17例移植肝動脈狹窄患者，16例經(jīng)超聲造影確診，與DSA或CTA比較，肝動脈狹窄的定位診斷符合率為94.1%，狹窄程度診斷符合率為88.2%。最近研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者肝動脈頻譜改變，實際上是由肝動脈扭曲造成的假陽性，超聲造影能更直觀顯示肝動脈扭曲的解剖結(jié)構(gòu)，診斷更為準確。但超聲造影在診斷肝動脈狹窄方面與CTA以及DSA相比，缺乏整體的成像效果，還略有不足。

2.1.3 肝動脈假性動脈瘤 是肝移植術(shù)后少見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，病死率高達86%[10]。肝移植術(shù)后假性動脈瘤的發(fā)生率為1%～2%[11]，以肝動脈吻合口為界，分為肝內(nèi)及肝外假性動脈瘤。在二維超聲下，假性動脈瘤顯示為鄰近門脈或在肝實質(zhì)內(nèi)的搏動性囊狀腫塊結(jié)構(gòu)，常規(guī)彩色多普勒超聲能在其內(nèi)觀察到渦流[12]。但有時難以發(fā)現(xiàn)較小動脈瘤，或者由于假性動脈瘤位置較深，不易引出血流頻譜而造成漏診，甚至可能把局部的膽管擴張誤診為假性動脈瘤。超聲造影能夠顯示可疑病變部位造影劑的異常充填，較精確地顯示解剖改變、定位假性動脈瘤，因此可增加診斷準確性。

2.2 門靜脈并發(fā)癥 最常見于門靜脈吻合口狹窄和門靜脈血栓形成。門靜脈吻合口狹窄發(fā)生率為0.6～3%，門靜脈血栓形成發(fā)生率為1%～2.8%[13]。

2.2.1 門靜脈狹窄 比較少見，主要見于部分肝移植患者，多由于門靜脈吻合技術(shù)不佳或門靜脈留置過長扭曲所致。門靜脈超聲造影不受動脈相的短暫時間窗限制，可在門脈相和延遲相獲得良好的門靜脈造影圖像，只要門靜脈管腔內(nèi)血流能夠通過的部位，即可見造影劑充盈和增強顯像，并可清晰顯示狹窄部位及狹窄程度[14]。

2.2.2 門靜脈血栓 肝移植術(shù)后發(fā)病率較低，一般不超過2%。超聲造影表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)造影劑充盈缺損，持續(xù)觀察至延遲期均未見造影劑進入。同時，對二維超聲和彩色多普勒易混淆的癌栓與血栓，超聲造影能準確做出鑒別。癌栓表現(xiàn)為動脈早期與周圍動脈血流同步增強，門脈期造影劑迅速廓清呈低增強，與高增強的血流形成鮮明的對比，因而可清晰顯示癌栓輪廓[15]。文獻[16]報道，超聲造影診斷門靜脈血栓及狹窄與CT血管造影符合率為88.9%、100%。

2.3 肝靜脈及腔靜脈并發(fā)癥 文獻[17]報道，肝靜脈-下腔靜脈吻合口狹窄的發(fā)生率為 1%～6%，單純下腔靜脈血栓形成的發(fā)生率僅0.67%，吻合技術(shù)缺陷是最主要原因。以前通常采用頻譜多普勒觀察，靜脈頻譜缺乏呼吸周期性，下腔靜脈或肝靜脈頻譜波動性消失或平直有著非常敏感的診斷價值，但這些都缺乏特異性。在肝水腫，靜脈受壓，如肝靜脈流出道受阻、心功能衰竭等都可以改變肝靜脈血流頻譜的診斷價值。超聲造影可通過觀察造影劑在下腔靜脈及肝靜脈內(nèi)的充盈情況，判斷下腔靜脈及肝靜脈狹窄的部位及程度，同時不受心臟搏動、血管走行方向，以及彩色多普勒外溢信號的干擾，從而可明確診斷[18]；也可通過觀察肝實質(zhì)微循環(huán)灌注情況,判斷流出道是否通暢[19]。文獻[20]報道，超聲造影與增強CT診斷肝靜脈、下腔靜脈并發(fā)癥的符合率為 100%。

3 移植肝膽管并發(fā)癥

膽管系統(tǒng)并發(fā)癥是肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，為導(dǎo)致移植肝功能異常的第二大原因，發(fā)生率為5%～50%，大多發(fā)生在肝移植后3個月以內(nèi)[21]。國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可清晰顯示膽管走行、膽管結(jié)構(gòu)及其分支至肝內(nèi)5、6級，甚至可觀察到<2 mm的末梢7、8級膽管分支[22]。膽道并發(fā)癥主要有膽汁漏、吻合口狹窄、膽管缺血性改變等[23]。(1)膽汁漏：發(fā)生率為 2%～25%[24]，超聲造影表現(xiàn)為膽管漏口周圍可見造影劑向外溢出；(2)膽管吻合口狹窄：超聲造影可見膽管呈樹枝狀改變，有助了解膽管內(nèi)徑、狹窄程度，從而準確診斷膽管狹窄；(3)膽管缺血性改變：膽管由肝動脈單獨供血，正常情況下，膽管造影表現(xiàn)為膽管壁顯影早于周圍肝實質(zhì)，并在動脈期達到峰值強度，肝實質(zhì)門脈期開始顯影，增強程度高于或等于膽管壁。當膽管壁缺血時，超聲造影顯示動脈期膽管壁造影劑灌注減少或無顯影，門脈期、延遲期與肝實質(zhì)同步顯影[25]。因此，超聲造影可通過實時動態(tài)觀察膽管周圍血管叢微循環(huán)灌注情況，早期發(fā)現(xiàn)膽管缺血性損害，為及早治療、解除膽管梗阻提供客觀依據(jù)。

綜上所述，超聲造影有助于顯示移植肝血管血流灌注及走行情況，以及肝實質(zhì)微循環(huán)灌注情況，為肝移植術(shù)后各種并發(fā)癥的早期診斷提供客觀依據(jù)，尤其對早期血管并發(fā)癥可以立即在床邊進行檢查，可避免CT、MRI等大型儀器搬動不便，且具有極高的定性診斷價值。因此，超聲造影成像技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用前景將日益看好，并將發(fā)揮更重要的作用。

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(2014-07-25收稿 2014-09-15修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

任秀昀，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: rrcloud@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院超聲科

劉衛(wèi)星，E-mail:liuweixing@163.com

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