王 敏，力曉蓉，潘秋予

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川省衛(wèi)生信息中心/四川省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，四川 成都 610041）

如何推進(jìn)新醫(yī)學(xué)模式在臨床中的應(yīng)用

王 敏1，力曉蓉2，潘秋予1

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川省衛(wèi)生信息中心/四川省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，四川 成都 610041）

通過(guò)對(duì)新醫(yī)療模式的現(xiàn)狀和推行中面臨的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行分析，從教育、醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程、多學(xué)科介入、國(guó)家力量等多個(gè)方面來(lái)探討，提出推進(jìn)生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在臨床中應(yīng)用的方法。

醫(yī)學(xué)模式；生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；健康教育；衛(wèi)生服務(wù)體系；心理治療

本文的新醫(yī)學(xué)模式是指整體論醫(yī)學(xué)模式，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（Biology—Psychology—Social Medical Model），它由美國(guó)精神病學(xué)家和內(nèi)科專(zhuān)家恩格爾在1977 年首次提出。然而30多年過(guò)去，在實(shí)踐中生物醫(yī)學(xué)模式依舊占據(jù)著主導(dǎo)地位，新醫(yī)學(xué)模式的理論優(yōu)勢(shì)并沒(méi)有轉(zhuǎn)化為實(shí)踐優(yōu)勢(shì)。所謂“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”其核心思想是：健康不僅包括身體、心理和社會(huì)方面的完好狀態(tài)，而且還包括人與人、人與社會(huì)和人與自然的和諧發(fā)展[1]。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的今天，生物醫(yī)學(xué)模式的一些弊病不斷顯露，醫(yī)患矛盾也不斷激化，醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展已經(jīng)跟不上經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。新的醫(yī)療模式已經(jīng)提出多年，但其在臨床的推廣和應(yīng)用困難重重，筆者試圖從以下幾個(gè)方面來(lái)探討如何推進(jìn)整體論醫(yī)學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。

1 從教育入手

1.1 改革醫(yī)學(xué)教育模式

醫(yī)學(xué)生是未來(lái)的臨床醫(yī)生，是未來(lái)醫(yī)療隊(duì)伍中的主力軍。改革醫(yī)學(xué)教育模式，能夠使醫(yī)生更好理解新的醫(yī)學(xué)模式，將新的模式理念和內(nèi)涵植根于大腦，改變他們的思維模式，對(duì)新醫(yī)學(xué)模式的推廣尤為重要。

目前, 現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課課程結(jié)構(gòu)較為固定老舊, 專(zhuān)業(yè)口徑過(guò)小, 側(cè)重于人體解剖類(lèi)、生理病理、藥物化學(xué)等的教育，學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)深度和廣度不夠。醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是人，它不應(yīng)該僅僅是生物醫(yī)學(xué)，更是生命科學(xué)和社會(huì)科學(xué)，然而現(xiàn)在醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)中對(duì)人文教育不夠重視，導(dǎo)致一些醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)冷漠、自私、人際關(guān)系不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象。

應(yīng)該開(kāi)設(shè)整合醫(yī)學(xué)教學(xué)課程，加速醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，逐漸改變目前系統(tǒng)、專(zhuān)科劃分過(guò)細(xì)的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生用整體的觀念來(lái)思考和學(xué)習(xí)局部問(wèn)題，讓醫(yī)學(xué)生擁有健全的心理和人格，富有人文社會(huì)情操，在其投身臨床工作時(shí)才能注重對(duì)患者的心理關(guān)懷，更全面的為患者著想，才能把醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神與人文精神和諧地統(tǒng)一起來(lái)。

1.2 普及患者教育和公眾健康教育

患者在就醫(yī)期間，特別是住院患者，不僅是希望得到醫(yī)療救治，還希望得到更多的關(guān)于疾病和康復(fù)保健醫(yī)療知識(shí)。然而臨床醫(yī)生往往業(yè)務(wù)繁重，除巡視查房外，醫(yī)生很難有更多時(shí)間與病人進(jìn)行專(zhuān)門(mén)溝通。病人獲得正確及時(shí)的醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)疾病預(yù)后，加強(qiáng)患者忠誠(chéng)度、提高醫(yī)院美譽(yù)度、和諧醫(yī)患關(guān)系都大有益處，是心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的集中體現(xiàn)。因而醫(yī)院專(zhuān)門(mén)開(kāi)展周期性、定點(diǎn)、專(zhuān)人進(jìn)行患者教育顯得很迫切，是促進(jìn)生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式推廣中的重要一環(huán)。

目前我國(guó)的公眾健康教育不足，居民健康意識(shí)普遍較低，對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)薄弱, 導(dǎo)致不良的生活方式和行為危害著健康。當(dāng)前有必要通過(guò)健康教育，使社區(qū)中的家庭和個(gè)人自覺(jué)控制影響健康的因素，形成良好的生活方式。在社區(qū)創(chuàng)建良好的自然環(huán)境、社會(huì)心理環(huán)境和精神文明環(huán)境,創(chuàng)建具有健康人群和健康環(huán)境的社區(qū)[2]。這是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)學(xué)模式的社會(huì)基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。

2 在醫(yī)療實(shí)踐的各個(gè)環(huán)節(jié)踐行整體論醫(yī)學(xué)模式

2.1 調(diào)整醫(yī)院結(jié)構(gòu)

從理論上講, 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變必須有打破科室物理限制，調(diào)整醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局。目前醫(yī)院的病區(qū)、門(mén)診、醫(yī)技科室, 皆是滿(mǎn)足生物醫(yī)學(xué)模式的需求的。醫(yī)生都限定在其狹小的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域里, 被劃分在各生物專(zhuān)科, 難有心理和社會(huì)醫(yī)學(xué)的容身之地。不同的小專(zhuān)科，將人體進(jìn)行分割, 只見(jiàn)局部，不見(jiàn)整體，就會(huì)對(duì)影響疾病與健康的社會(huì)心理因素視而不見(jiàn)。即使醫(yī)生有轉(zhuǎn)變的愿望, 也只能是在細(xì)枝末節(jié)上做些工作, 無(wú)法從根本上擺脫生物醫(yī)學(xué)框架。實(shí)現(xiàn)大科室整合，構(gòu)建以病人為中心的診療單位，是實(shí)現(xiàn)生物——心理——社會(huì)整體醫(yī)學(xué)模式的硬件基礎(chǔ)。

2.2 轉(zhuǎn)變護(hù)理模式

護(hù)士與患者日常接觸最為頻繁，患者對(duì)醫(yī)療體驗(yàn)的評(píng)價(jià)很大部分基于與護(hù)士交流的感受，因此護(hù)士與患者的溝通顯得尤為重要。我國(guó)的護(hù)理模式是從國(guó)外引進(jìn)而來(lái)的，在本土化的過(guò)程中難免出現(xiàn)種種沖突，理論與實(shí)踐并沒(méi)有達(dá)到和諧的狀態(tài)。雖然以人的健康為中心的護(hù)理模式提出已久，但是其在實(shí)踐中護(hù)理服務(wù)的對(duì)象范圍仍主要局限于病人，實(shí)踐場(chǎng)所主要集中于醫(yī)院，健康教育并沒(méi)有在社區(qū)大范圍內(nèi)開(kāi)展，社區(qū)護(hù)理仍處于起步階段[3]。目前病史的采集多為對(duì)疾病癥狀、影像、生化檢查結(jié)果的記錄，忽視對(duì)患者的社會(huì)心理史信息的采集。因此，在護(hù)理上應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者家庭狀況、日常生活、重要經(jīng)歷、宗教信仰、病人對(duì)現(xiàn)在和未來(lái)生活的態(tài)度的了解。將護(hù)理從“病區(qū)”擴(kuò)展到“社區(qū)”，重視社會(huì)、心理方面信息的采集。這既是減少醫(yī)療糾紛、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、體現(xiàn)人文關(guān)懷的手段，也為臨床醫(yī)療中實(shí)現(xiàn)生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式做好情感鋪墊。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通和醫(yī)德倫理的建設(shè)

新醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求更高，醫(yī)學(xué)某些方面具有倫理學(xué)的特點(diǎn)，現(xiàn)代社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系所涵蓋的范圍已經(jīng)擴(kuò)大。醫(yī)方包括的不僅僅是醫(yī)生，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，而患者也不僅僅是患者本人，還包括患者的家屬、用人單位等，這其中還有政府和媒體的作用[1]。通過(guò)醫(yī)患雙方相互理解與信任、政府監(jiān)管、社會(huì)輿論監(jiān)督，來(lái)加強(qiáng)醫(yī)患溝通和醫(yī)德倫理的建設(shè)，才能使有限的衛(wèi)生資源能最大限度地滿(mǎn)足患者的合理需求，讓醫(yī)學(xué)道德與醫(yī)學(xué)科學(xué)相生相長(zhǎng)，達(dá)到新醫(yī)學(xué)模式的臨床效果。

2.4 整合保健服務(wù)體制

生物醫(yī)學(xué)模式產(chǎn)生了醫(yī)院，患者到醫(yī)院去需求治療的模式已經(jīng)沿襲多年，隨著慢性病、心身疾病的增加，被動(dòng)等待患者就醫(yī)而非主動(dòng)了解患者需求的弊端就更加明顯。新舊模式的過(guò)渡階段，涉及人們對(duì)待健康、預(yù)防、疾病、診療思維的根本轉(zhuǎn)變。要想使新的醫(yī)學(xué)模式得到徹底的落實(shí), 還需要在保健服務(wù)體制上進(jìn)行整合，其中特別重要的是醫(yī)院走出大門(mén),與社區(qū)基層醫(yī)療及預(yù)防、公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行整合, 構(gòu)建新的衛(wèi)生服務(wù)體系[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能深入家庭，較完整、可靠地了解社區(qū)居民的健康狀況和需求，延伸和完善臨床服務(wù)的環(huán)節(jié)。

2.5 在醫(yī)生的繼續(xù)教育中融入新的醫(yī)學(xué)模式

改變?cè)搭^醫(yī)學(xué)培養(yǎng)教育，可以讓新一代的醫(yī)生按照新的醫(yī)學(xué)模式成長(zhǎng)和發(fā)展，但目前在臨床一線的醫(yī)生的思維模式大多已按照生物醫(yī)學(xué)的模式形成，要轉(zhuǎn)變其現(xiàn)有的思維方式，一方面要在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的過(guò)程中，融入生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的知識(shí)，另一方面要推進(jìn)整合醫(yī)學(xué)，重視教學(xué)相長(zhǎng)。由政府組織、學(xué)會(huì)帶頭，舉辦整合醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議，積極推廣和普及整合醫(yī)學(xué)理念，不斷交流整合醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)成果、實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)和做法；敢于發(fā)現(xiàn)從事整合醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀人才，吸收從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的專(zhuān)家參加，并組成相關(guān)整合醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織[5]。通過(guò)這些方式，也能夠強(qiáng)化和推進(jìn)新的醫(yī)學(xué)模式融入醫(yī)療實(shí)踐。

2.6 重視中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治和人體整體的功能狀態(tài)，講求天人合一，其實(shí)也就是講求心理、生理、社會(huì)的統(tǒng)一。中醫(yī)在疾病治療過(guò)程中高度重視以人為本，治療方案?jìng)?cè)重“對(duì)人”，而非西醫(yī)的“對(duì)病”，這與整體論醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵是一致的，應(yīng)當(dāng)大力推廣中醫(yī)思維。此外，中醫(yī)在預(yù)防保健、康復(fù)理療、治未病等方面有獨(dú)特效果，在社區(qū)預(yù)防、慢病防治等方面否有可為，能完善醫(yī)療保健機(jī)制。因此，重視中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展也是推進(jìn)整體論醫(yī)學(xué)模式的重要途徑之一。

3 多學(xué)科介入臨床醫(yī)療

發(fā)展臨床流行病學(xué)與社會(huì)醫(yī)學(xué)，普及醫(yī)學(xué)心理學(xué)，促進(jìn)心理治療在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，大力促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生的整合, 為推動(dòng)生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的實(shí)踐,開(kāi)辟一條防治慢性病、促進(jìn)醫(yī)療公平實(shí)現(xiàn)的新路[6]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)心理學(xué)還必須探索社會(huì)、心理刺激因素和疾病的轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)，了解心理因素在臨床的治療和發(fā)病機(jī)制中的作用。新的醫(yī)學(xué)模式中的心理社會(huì)方面發(fā)展還不完善，需要不斷的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。因此，建議有能力的醫(yī)院院內(nèi)開(kāi)設(shè)心理門(mén)診，逐步普及醫(yī)學(xué)心理因素早促進(jìn)心理治療在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，并且引進(jìn)流行病學(xué)與社會(huì)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人才。

4 國(guó)家力量的參與和推動(dòng)

4.1 完善國(guó)家政策，推進(jìn)醫(yī)療保障制度

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)全民參與的社會(huì)工程，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變僅局限于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部是不夠的。從防病治病知識(shí)的普及、傳染病的社會(huì)防治、全社會(huì)的免疫接種、消除因競(jìng)爭(zhēng)和快節(jié)奏工作導(dǎo)致的緊張心理，到減少、避免、消滅戰(zhàn)爭(zhēng)，僅靠醫(yī)療衛(wèi)生工作根本無(wú)法奏效[7]。這些都需要從國(guó)家的宏觀層面總體調(diào)控和完善。衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)當(dāng)推進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療、預(yù)防和公共衛(wèi)生的整合, 以基（基層醫(yī)療）、全（全科醫(yī)生）、適（適宜技術(shù)）補(bǔ)充“大、專(zhuān)、高”方針的不足, 推進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療、預(yù)防和公共衛(wèi)生的整合, 形成新衛(wèi)生服務(wù)體系分支系統(tǒng)[6]。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有完全定點(diǎn)到社區(qū)服務(wù)站，醫(yī)療保障制度還不健全，這在一定程度上限制了居民就醫(yī)的范圍。國(guó)家應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面的資源加強(qiáng)保障，降低群眾對(duì)未來(lái)醫(yī)療養(yǎng)老的心理?yè)?dān)憂(yōu)，這些舉措都是推進(jìn)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的助力。

4.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)療評(píng)價(jià)機(jī)制，建立適合新模式的激勵(lì)機(jī)制

新模式對(duì)健康的內(nèi)涵是從身體、心理和社會(huì)三個(gè)角度來(lái)表述的，相應(yīng)的醫(yī)療評(píng)價(jià)方式也應(yīng)當(dāng)包含這三個(gè)方面。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式更注重考評(píng)“身體”指標(biāo)，而對(duì)“心理”、“社會(huì)”方面涉及較少，這也就造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“心理”、“社會(huì)”工作方面的懈怠。新的醫(yī)學(xué)模式目前還缺乏有效的考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制，使得新的模式難以推廣。因而，政府在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核做出調(diào)整時(shí)，應(yīng)考慮將社會(huì)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容納入考評(píng)，完善考核體系，并且政策上給予傾斜和引導(dǎo)，對(duì)那些創(chuàng)造增進(jìn)健康、減少發(fā)病率做出貢獻(xiàn)的項(xiàng)目、軟件工程提供支持，給予獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)剌激，促使醫(yī)院在發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)上調(diào)整，改變醫(yī)療服務(wù)方式，從而引導(dǎo)醫(yī)療行為向新的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。

[1] 廖綺霞.生物-心理-社會(huì)-倫理醫(yī)學(xué)模式的探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2013,27(1):22-23.

[2] 郝申強(qiáng),田慶豐,李中琳.生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式與社區(qū)醫(yī)療的科學(xué)定位[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2009,30(9): 11-13.

[3] 唐 雙,韓世范,程金蓮,等.護(hù)理模式與醫(yī)學(xué)模式的比較研究[J].全科護(hù)理,2013,11(6):1441-1444.

[4] 杜治政.生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的實(shí)踐與醫(yī)學(xué)整合[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2000,80(3):167.

[5] 樊代明.整合分科過(guò)細(xì)弊端,轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(5):1-3.

[6] 杜治政.社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的實(shí)踐與醫(yī)學(xué)整合[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2009,30(9):1-5.

[7] 張金鐘.醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?cè)趯?shí)踐上為何滯后[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1996,71(7):337-340.

（本文編輯：張永光）

How to promote the application of new medical model in clinical practice

WANG Min1, LI Xiao-rong2, PAN Qiu-yu1
(1.Chengdu University of TCM，Chengdu Sichuan 610075, China 2. Sichuan Health Information Center/ Sichuan Medical Institute, Chengdu Sichuan 610041, China)

Analyzes the status of new medical model and the problem which faces in the field of practicing. Discusses aspects like medical education, medical practice, multidisciplinary intervention, national policy and so on. It puts forward to promote the way of biology -psychology -social medical model in clinical application.

medical model, biology-psychology–social medical model, health education, health service system, psychology treatment

R-05

：A

：1003-2800（2015）02-0000-00

2014-09-02

王 敏（1990-），女，四川南充人，在讀碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理（衛(wèi)生信息方向）方面的研究。

力曉蓉（1957-），女，山西應(yīng)縣人，本科，研究員，碩導(dǎo)，主要從事衛(wèi)生信息與醫(yī)學(xué)情報(bào)、衛(wèi)生政策方面的研究。