王 敏，力曉蓉，潘秋予

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.四川省衛(wèi)生信息中心/四川省醫(yī)學情報研究所，四川 成都 610041）

如何推進新醫(yī)學模式在臨床中的應用

王 敏1，力曉蓉2，潘秋予1

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.四川省衛(wèi)生信息中心/四川省醫(yī)學情報研究所，四川 成都 610041）

通過對新醫(yī)療模式的現(xiàn)狀和推行中面臨的實際問題進行分析，從教育、醫(yī)療實踐過程、多學科介入、國家力量等多個方面來探討，提出推進生物——心理——社會醫(yī)學模式在臨床中應用的方法。

醫(yī)學模式；生物-心理-社會醫(yī)學模式；健康教育；衛(wèi)生服務體系；心理治療

本文的新醫(yī)學模式是指整體論醫(yī)學模式，即生物-心理-社會醫(yī)學模式（Biology—Psychology—Social Medical Model），它由美國精神病學家和內科專家恩格爾在1977 年首次提出。然而30多年過去，在實踐中生物醫(yī)學模式依舊占據(jù)著主導地位，新醫(yī)學模式的理論優(yōu)勢并沒有轉化為實踐優(yōu)勢。所謂“生物—心理—社會醫(yī)學模式”其核心思想是：健康不僅包括身體、心理和社會方面的完好狀態(tài)，而且還包括人與人、人與社會和人與自然的和諧發(fā)展[1]。在社會經濟不斷發(fā)展的今天，生物醫(yī)學模式的一些弊病不斷顯露，醫(yī)患矛盾也不斷激化，醫(yī)學模式的發(fā)展已經跟不上經濟的發(fā)展和社會的進步。新的醫(yī)療模式已經提出多年，但其在臨床的推廣和應用困難重重，筆者試圖從以下幾個方面來探討如何推進整體論醫(yī)學模式在臨床醫(yī)學的應用。

1 從教育入手

1.1 改革醫(yī)學教育模式

醫(yī)學生是未來的臨床醫(yī)生，是未來醫(yī)療隊伍中的主力軍。改革醫(yī)學教育模式，能夠使醫(yī)生更好理解新的醫(yī)學模式，將新的模式理念和內涵植根于大腦，改變他們的思維模式，對新醫(yī)學模式的推廣尤為重要。

目前, 現(xiàn)在醫(yī)學專業(yè)課課程結構較為固定老舊, 專業(yè)口徑過小, 側重于人體解剖類、生理病理、藥物化學等的教育，學生基礎知識深度和廣度不夠。醫(yī)學的服務對象是人，它不應該僅僅是生物醫(yī)學，更是生命科學和社會科學，然而現(xiàn)在醫(yī)學課程設計中對人文教育不夠重視，導致一些醫(yī)學生出現(xiàn)冷漠、自私、人際關系不協(xié)調的現(xiàn)象。

應該開設整合醫(yī)學教學課程，加速醫(yī)學教育模式的轉變，逐漸改變目前系統(tǒng)、?？苿澐诌^細的問題，引導學生用整體的觀念來思考和學習局部問題，讓醫(yī)學生擁有健全的心理和人格，富有人文社會情操，在其投身臨床工作時才能注重對患者的心理關懷，更全面的為患者著想，才能把醫(yī)學的科學精神與人文精神和諧地統(tǒng)一起來。

1.2 普及患者教育和公眾健康教育

患者在就醫(yī)期間，特別是住院患者，不僅是希望得到醫(yī)療救治，還希望得到更多的關于疾病和康復保健醫(yī)療知識。然而臨床醫(yī)生往往業(yè)務繁重，除巡視查房外，醫(yī)生很難有更多時間與病人進行專門溝通。病人獲得正確及時的醫(yī)療保健知識，對疾病預后，加強患者忠誠度、提高醫(yī)院美譽度、和諧醫(yī)患關系都大有益處，是心理-社會醫(yī)學模式的集中體現(xiàn)。因而醫(yī)院專門開展周期性、定點、專人進行患者教育顯得很迫切，是促進生物——心理——社會醫(yī)學模式推廣中的重要一環(huán)。

目前我國的公眾健康教育不足，居民健康意識普遍較低，對健康和疾病的認識薄弱, 導致不良的生活方式和行為危害著健康。當前有必要通過健康教育，使社區(qū)中的家庭和個人自覺控制影響健康的因素，形成良好的生活方式。在社區(qū)創(chuàng)建良好的自然環(huán)境、社會心理環(huán)境和精神文明環(huán)境,創(chuàng)建具有健康人群和健康環(huán)境的社區(qū)[2]。這是實現(xiàn)新醫(yī)學模式的社會基礎和群眾基礎。

2 在醫(yī)療實踐的各個環(huán)節(jié)踐行整體論醫(yī)學模式

2.1 調整醫(yī)院結構

從理論上講, 醫(yī)學模式的轉變必須有打破科室物理限制，調整醫(yī)院結構布局。目前醫(yī)院的病區(qū)、門診、醫(yī)技科室, 皆是滿足生物醫(yī)學模式的需求的。醫(yī)生都限定在其狹小的專業(yè)領域里, 被劃分在各生物?？? 難有心理和社會醫(yī)學的容身之地。不同的小專科，將人體進行分割, 只見局部，不見整體，就會對影響疾病與健康的社會心理因素視而不見。即使醫(yī)生有轉變的愿望, 也只能是在細枝末節(jié)上做些工作, 無法從根本上擺脫生物醫(yī)學框架。實現(xiàn)大科室整合，構建以病人為中心的診療單位，是實現(xiàn)生物——心理——社會整體醫(yī)學模式的硬件基礎。

2.2 轉變護理模式

護士與患者日常接觸最為頻繁，患者對醫(yī)療體驗的評價很大部分基于與護士交流的感受，因此護士與患者的溝通顯得尤為重要。我國的護理模式是從國外引進而來的，在本土化的過程中難免出現(xiàn)種種沖突，理論與實踐并沒有達到和諧的狀態(tài)。雖然以人的健康為中心的護理模式提出已久，但是其在實踐中護理服務的對象范圍仍主要局限于病人，實踐場所主要集中于醫(yī)院，健康教育并沒有在社區(qū)大范圍內開展，社區(qū)護理仍處于起步階段[3]。目前病史的采集多為對疾病癥狀、影像、生化檢查結果的記錄，忽視對患者的社會心理史信息的采集。因此，在護理上應當加強對患者家庭狀況、日常生活、重要經歷、宗教信仰、病人對現(xiàn)在和未來生活的態(tài)度的了解。將護理從“病區(qū)”擴展到“社區(qū)”，重視社會、心理方面信息的采集。這既是減少醫(yī)療糾紛、實現(xiàn)優(yōu)質護理、體現(xiàn)人文關懷的手段，也為臨床醫(yī)療中實現(xiàn)生物——心理——社會醫(yī)學模式做好情感鋪墊。

2.3 加強醫(yī)患溝通和醫(yī)德倫理的建設

新醫(yī)學模式對醫(yī)德醫(yī)風要求更高，醫(yī)學某些方面具有倫理學的特點，現(xiàn)代社會的醫(yī)患關系所涵蓋的范圍已經擴大。醫(yī)方包括的不僅僅是醫(yī)生，還包括醫(yī)療機構的管理者，而患者也不僅僅是患者本人，還包括患者的家屬、用人單位等，這其中還有政府和媒體的作用[1]。通過醫(yī)患雙方相互理解與信任、政府監(jiān)管、社會輿論監(jiān)督，來加強醫(yī)患溝通和醫(yī)德倫理的建設，才能使有限的衛(wèi)生資源能最大限度地滿足患者的合理需求，讓醫(yī)學道德與醫(yī)學科學相生相長，達到新醫(yī)學模式的臨床效果。

2.4 整合保健服務體制

生物醫(yī)學模式產生了醫(yī)院，患者到醫(yī)院去需求治療的模式已經沿襲多年，隨著慢性病、心身疾病的增加，被動等待患者就醫(yī)而非主動了解患者需求的弊端就更加明顯。新舊模式的過渡階段，涉及人們對待健康、預防、疾病、診療思維的根本轉變。要想使新的醫(yī)學模式得到徹底的落實, 還需要在保健服務體制上進行整合，其中特別重要的是醫(yī)院走出大門,與社區(qū)基層醫(yī)療及預防、公共衛(wèi)生服務進行整合, 構建新的衛(wèi)生服務體系[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務能深入家庭，較完整、可靠地了解社區(qū)居民的健康狀況和需求，延伸和完善臨床服務的環(huán)節(jié)。

2.5 在醫(yī)生的繼續(xù)教育中融入新的醫(yī)學模式

改變源頭醫(yī)學培養(yǎng)教育，可以讓新一代的醫(yī)生按照新的醫(yī)學模式成長和發(fā)展，但目前在臨床一線的醫(yī)生的思維模式大多已按照生物醫(yī)學的模式形成，要轉變其現(xiàn)有的思維方式，一方面要在醫(yī)學繼續(xù)教育的過程中，融入生物——心理——社會醫(yī)學模式的知識，另一方面要推進整合醫(yī)學，重視教學相長。由政府組織、學會帶頭，舉辦整合醫(yī)學的學術會議，積極推廣和普及整合醫(yī)學理念，不斷交流整合醫(yī)學的學術成果、實施的經驗和做法；敢于發(fā)現(xiàn)從事整合醫(yī)學的優(yōu)秀人才，吸收從事基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學的專家參加，并組成相關整合醫(yī)學學術組織[5]。通過這些方式，也能夠強化和推進新的醫(yī)學模式融入醫(yī)療實踐。

2.6 重視中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展

中醫(yī)強調辨證論治和人體整體的功能狀態(tài)，講求天人合一，其實也就是講求心理、生理、社會的統(tǒng)一。中醫(yī)在疾病治療過程中高度重視以人為本，治療方案側重“對人”，而非西醫(yī)的“對病”，這與整體論醫(yī)學模式的內涵是一致的，應當大力推廣中醫(yī)思維。此外，中醫(yī)在預防保健、康復理療、治未病等方面有獨特效果，在社區(qū)預防、慢病防治等方面否有可為，能完善醫(yī)療保健機制。因此，重視中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展也是推進整體論醫(yī)學模式的重要途徑之一。

3 多學科介入臨床醫(yī)療

發(fā)展臨床流行病學與社會醫(yī)學，普及醫(yī)學心理學，促進心理治療在臨床醫(yī)學中的應用，大力促進臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生的整合, 為推動生物——心理——社會醫(yī)學模式的實踐,開辟一條防治慢性病、促進醫(yī)療公平實現(xiàn)的新路[6]。當前醫(yī)學心理學還必須探索社會、心理刺激因素和疾病的轉歸的關聯(lián)，了解心理因素在臨床的治療和發(fā)病機制中的作用。新的醫(yī)學模式中的心理社會方面發(fā)展還不完善，需要不斷的醫(yī)學實踐。因此，建議有能力的醫(yī)院院內開設心理門診，逐步普及醫(yī)學心理因素早促進心理治療在臨床醫(yī)學中的應用，并且引進流行病學與社會醫(yī)學的專業(yè)人才。

4 國家力量的參與和推動

4.1 完善國家政策，推進醫(yī)療保障制度

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項全民參與的社會工程，醫(yī)學模式轉變僅局限于醫(yī)療衛(wèi)生機構內部是不夠的。從防病治病知識的普及、傳染病的社會防治、全社會的免疫接種、消除因競爭和快節(jié)奏工作導致的緊張心理，到減少、避免、消滅戰(zhàn)爭，僅靠醫(yī)療衛(wèi)生工作根本無法奏效[7]。這些都需要從國家的宏觀層面總體調控和完善。衛(wèi)生部門應當推進大醫(yī)院與基層醫(yī)療、預防和公共衛(wèi)生的整合, 以基（基層醫(yī)療）、全（全科醫(yī)生）、適（適宜技術）補充“大、專、高”方針的不足, 推進大醫(yī)院與基層醫(yī)療、預防和公共衛(wèi)生的整合, 形成新衛(wèi)生服務體系分支系統(tǒng)[6]。目前，醫(yī)療保險還沒有完全定點到社區(qū)服務站，醫(yī)療保障制度還不健全，這在一定程度上限制了居民就醫(yī)的范圍。國家應調動各方面的資源加強保障，降低群眾對未來醫(yī)療養(yǎng)老的心理擔憂，這些舉措都是推進生物—心理—社會醫(yī)學模式的助力。

4.2 轉變醫(yī)療評價機制，建立適合新模式的激勵機制

新模式對健康的內涵是從身體、心理和社會三個角度來表述的，相應的醫(yī)療評價方式也應當包含這三個方面。傳統(tǒng)的評價方式更注重考評“身體”指標，而對“心理”、“社會”方面涉及較少，這也就造成醫(yī)療機構對“心理”、“社會”工作方面的懈怠。新的醫(yī)學模式目前還缺乏有效的考評和激勵機制，使得新的模式難以推廣。因而，政府在對醫(yī)療機構考核做出調整時，應考慮將社會醫(yī)學的內容納入考評，完善考核體系，并且政策上給予傾斜和引導，對那些創(chuàng)造增進健康、減少發(fā)病率做出貢獻的項目、軟件工程提供支持，給予獎勵和物質剌激，促使醫(yī)院在發(fā)展戰(zhàn)略和目標上調整，改變醫(yī)療服務方式，從而引導醫(yī)療行為向新的醫(yī)療模式轉變。

[1] 廖綺霞.生物-心理-社會-倫理醫(yī)學模式的探討[J].衛(wèi)生軟科學,2013,27(1):22-23.

[2] 郝申強,田慶豐,李中琳.生物-心理-社會醫(yī)學模式與社區(qū)醫(yī)療的科學定位[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2009,30(9): 11-13.

[3] 唐 雙,韓世范,程金蓮,等.護理模式與醫(yī)學模式的比較研究[J].全科護理,2013,11(6):1441-1444.

[4] 杜治政.生物-心理-社會醫(yī)學模式的實踐與醫(yī)學整合[J].中華醫(yī)學雜志,2000,80(3):167.

[5] 樊代明.整合分科過細弊端,轉變現(xiàn)代醫(yī)學模式[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(5):1-3.

[6] 杜治政.社會醫(yī)學模式的實踐與醫(yī)學整合[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2009,30(9):1-5.

[7] 張金鐘.醫(yī)學模式轉變在實踐上為何滯后[J].醫(yī)學與哲學,1996,71(7):337-340.

（本文編輯：張永光）

How to promote the application of new medical model in clinical practice

WANG Min1, LI Xiao-rong2, PAN Qiu-yu1
(1.Chengdu University of TCM，Chengdu Sichuan 610075, China 2. Sichuan Health Information Center/ Sichuan Medical Institute, Chengdu Sichuan 610041, China)

Analyzes the status of new medical model and the problem which faces in the field of practicing. Discusses aspects like medical education, medical practice, multidisciplinary intervention, national policy and so on. It puts forward to promote the way of biology -psychology -social medical model in clinical application.

medical model, biology-psychology–social medical model, health education, health service system, psychology treatment

R-05

：A

：1003-2800（2015）02-0000-00

2014-09-02

王 敏（1990-），女，四川南充人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理（衛(wèi)生信息方向）方面的研究。

力曉蓉（1957-），女，山西應縣人，本科，研究員，碩導，主要從事衛(wèi)生信息與醫(yī)學情報、衛(wèi)生政策方面的研究。