翟金榮，陳云生，李梅琴，郁 斌，顧玉蓮

(江蘇大學(xué)附屬金壇人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 金壇 213200)

保留括約肌置管引流術(shù)治療高位瘺管性肛周膿腫臨床觀察

翟金榮，陳云生，李梅琴，郁 斌，顧玉蓮

(江蘇大學(xué)附屬金壇人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 金壇 213200)

目的 探討保留括約肌置管引流術(shù)治療高位瘺管性肛周膿腫的臨床療效。方法回顧性分析2009-2013年我科收治的39例行保留括約肌置管引流術(shù)治療的高位瘺管性肛周膿腫患者的臨床資料。結(jié)果37例痊愈，1例術(shù)后形成肛瘺，1例術(shù)后切口假性愈合。結(jié)論保留括約肌置管引流治療高位瘺管性肛周膿腫安全、有效，能夠很好地保護(hù)肛門功能，符合微創(chuàng)治療理念，同時(shí)減輕了患者治療過程中的痛苦。

肛周膿腫；置管引流；肛瘺；切口假性愈合

肛周膿腫有多種分類方法，其中按膿腫的最后結(jié)局來分類可分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫。發(fā)生在肛提肌以上的瘺管性膿腫稱為高位瘺管性膿腫。掛線引流術(shù)用于治療此類膿腫已有30余年，被證實(shí)安全有效，但此種手術(shù)需用橡皮筋慢性勒斷肛腸環(huán)，術(shù)后過程較為痛苦，有學(xué)者將此類手術(shù)式稱為“括約肌切斷式”[1]。術(shù)中處理不慎易出現(xiàn)肛門缺損畸形、肛門移位、肛門狹窄及肛門精細(xì)功能受損等。筆者采用保留括約肌置管引流術(shù)治療高位瘺管性肛周膿腫39例，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-2013年我科收治的39例行保留括約肌置管引流術(shù)治療的高位瘺管性肛周膿腫患者，其中男性25例；女性14例，病程3～10 d，年齡20～68歲。其中直腸后深間隙膿腫12例，坐骨直腸間隙膿腫15例，骨盆直腸間隙膿腫12例。本組均排除合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤患者；腸道感染性疾病患者及免疫機(jī)能低下患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前指診 術(shù)前肛門指診，詢問患者的反應(yīng)，結(jié)合超聲、MR等影像學(xué)資料，觸摸、尋找可能的內(nèi)口位置。

1.2.2 找尋內(nèi)口 患者采用骶管麻醉或腰麻，麻醉成功后取側(cè)臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。在膿腔最薄壁處做一放射狀切口，排出膿液。手指探入膿腔，鈍性分開膿腔間隔，徹底排出膿液。探查膿腔位置深淺、波及范圍。以左手食指探入肛管齒線處可疑內(nèi)口位置，右手持質(zhì)軟球頭探針從切口處探入，輕緩地向左手食指部位探進(jìn)。部分患者能順利找到內(nèi)口并從內(nèi)口處探出。如未能探到明顯內(nèi)口則可選擇膿腔與食指間最薄弱點(diǎn)為內(nèi)口，戳穿后引出探針。

1.2.3 處理內(nèi)口 延探針從齒線部切開內(nèi)口，延伸切口至肛緣外，暴露內(nèi)外括約肌間隙，修剪皮緣使切口呈倒“V”形。延伸至內(nèi)口，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)。對(duì)內(nèi)口周圍和齒線部位的各個(gè)肛隱窩進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)變大、變深、充血的肛隱窩，可用有鉤探針檢查，發(fā)現(xiàn)可鉤入者一并切除或做引流，防止隱性內(nèi)口遺漏造成復(fù)發(fā)。

1.2.4 置入引流管 取一次性使用硅膠吸痰管，選取適當(dāng)長(zhǎng)度截去尾部，從切口置入膿腔至齒線部，在出口處加以固定。若膿腔位置較高則加置一根至膿腔頂端。有些膿腔范圍較大者可在主切口周圍的膿腔邊緣開窗，與主切口間以橡皮筋虛掛進(jìn)行對(duì)口引流。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后使用足量有效抗生素，每日換藥時(shí)用雙氧水及甲硝唑通過管道沖洗膿腔，5 d后開始逐步退出部分引流管，7～14 d后拔除引流管。

2 結(jié)果

本組患者37例一次性治愈，1例術(shù)后形成肛瘺經(jīng)二次手術(shù)治愈，1例術(shù)后切口假性愈合，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、換藥處理后痊愈。無一例出現(xiàn)肛門變形移位、狹窄、失禁等后遺癥。

3 討論

瘺管性膿腫即為經(jīng)肛竇、肛腺感染而致最終遺留肛瘺者[2]。自1956年Eisenhammer根據(jù)肛腺解剖學(xué)特點(diǎn)提出隱窩腺感染學(xué)說，認(rèn)為絕大多數(shù)的肛門直腸周圍膿腫是由肛門腺管感染所致，大多數(shù)肛門腺管及肛門腺的感染均起于開口于肛隱窩的原發(fā)感染。故準(zhǔn)確找到并處理好內(nèi)口便為一次性治愈肛周膿腫奠定了基礎(chǔ)。

我們?cè)诼樽黹_始前進(jìn)行指診檢查，同時(shí)詢問患者的反應(yīng)，一般在齒線部位及周圍可捫及硬結(jié)或凹陷，同時(shí)結(jié)合術(shù)前的超聲、MR等影像學(xué)資料，參考適用于肛瘺的Goodsall或Solomons規(guī)律可以確定內(nèi)口的大致方位。麻醉成功、肛管松弛后可暴露齒線部位，觀察有無充血、水腫及溢膿、溢液部位，進(jìn)一步佐證之前的判斷。對(duì)部分內(nèi)口不明確的患者在膿腫切開后用探針輕緩探入，另一手指伸入肛門齒線部作接應(yīng)，若手指能觸及探針可選擇最薄壁處刺穿作為內(nèi)口。因此處最有可能是原發(fā)感染灶，隨病程進(jìn)展發(fā)生堵塞，感染暫時(shí)緩解所致。

內(nèi)口找到后從齒線部延探針予以切開，延長(zhǎng)切口至肛門外以利引流，同時(shí)結(jié)扎切除切口兩側(cè)肛竇部分，目的是切除感染灶、防止切開的內(nèi)口過早閉合影響引流。切口呈倒“V”形，深度以暴露內(nèi)外括約肌間隙為宜，不損傷括約肌，因?yàn)楦亻T括約肌皮下部和淺部的作用不容忽略[3]。仔細(xì)檢查和處理內(nèi)口周圍及齒線部位的各個(gè)肛隱窩可有效防止因遺漏而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，提高手術(shù)的成功率，減少患者的痛苦。

肛周膿腫一旦形成首選切開引流，因?yàn)榭股刂委煵荒艽婺撃[的切開引流。高位瘺管性膿腫膿腔達(dá)肛提肌以上，位置較高，單純行切開引流極易因深部留有死腔導(dǎo)致引流不暢，致使膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺需二次手術(shù)[4]。為了能夠一次性手術(shù)治療成功而又不損傷肛門的功能，臨床上出現(xiàn)了掛線引流術(shù)，與單純切開引流術(shù)相比雖大大減少了后遺肛瘺的發(fā)生率，并較大程度地保護(hù)了肛門功能[5]，但畢竟會(huì)將肛腸環(huán)勒斷，部分會(huì)出現(xiàn)肛門功能障礙[6]。深部膿腔置管，配合術(shù)后沖洗能有效解決充分引流問題，同時(shí)又避免損傷肛腸環(huán)，使手術(shù)對(duì)肛門的損傷降到最小，保護(hù)了肛門功能。

本術(shù)式不切開括約肌，不損傷肛腸環(huán)，能夠一次性治愈高位瘺管性膿腫可能與緊緊抓住以下兩點(diǎn)有關(guān)：(1)有效清除、引流感染原發(fā)灶（感染的肛腺、肛隱窩、肛竇）；(2)充分有效的置管引流。其中有1例患者術(shù)后形成肛瘺，經(jīng)二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位置與當(dāng)初處理的可疑內(nèi)口不在同一位置；1例患者術(shù)后切口假性愈合是因?yàn)樾g(shù)后拔管過早、引流不徹底所致。

本組排除了合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤患者；腸道感染性疾病患者。這些患者或機(jī)體免疫機(jī)能低下或腸道慢性炎癥反復(fù)刺激其原發(fā)肛隱窩、肛竇部位感染灶不易清除，若保留括約肌，置管引流術(shù)治療是否還有如此高的治愈率尚有待觀察。

[1]沈 曉,王 琛.復(fù)雜性肛瘺的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(8)：2146-2147.

[2]張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：100-101.

[3]張慶偉,樊志敏.肛周膿腫的外科治療[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,15(2)：129-131.

[4]King SK.Should we seek a fistula-in-ano when draining a perianal abscess[J].Journal of Paediatrics and Child Health,2010,46(5)：273-274.

[5]陳 琴,王曉鋒,李華山.掛線療法治療肛管直腸周圍膿腫的應(yīng)用進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2013,21(1)：82-86.

[6]Hamadani A,Haigh PI,Liu IL,et al.Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess[J].Dis Colon Rectum,2009,52(2)：217-221.

R657.1+5

B

1003—6350（2015）16—2440—02

2014-10-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0880

翟金榮。E-mail：zjrzjm@sina.com