王秀霞，劉 云

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，安徽 蚌埠 201530；2.昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215331；3.南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓防治護理研究進展

王秀霞1，2，劉 云3

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，安徽 蚌埠 201530；2.昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215331；3.南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

近年來，有關(guān)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(To-talhip arthroplasty，THA)術(shù)后深靜脈血栓(Deep vein thrombosis, DVT)形成的原因、機理及其預(yù)防措施的研究取得了明顯的進展，本文對DVT形成后的診斷、治療、護理和康復(fù)等措施的研究現(xiàn)狀進行了系統(tǒng)綜述。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；血栓；預(yù)防；護理；進展

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(To-talhip arthroplasty，THA)是一種治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)病變行之有效、較為成熟的手術(shù)方式，是髖關(guān)節(jié)疾患終末期治療的有效方法。但由于術(shù)時患者制動、術(shù)中麻醉致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能、術(shù)中靜脈局部挫傷、術(shù)后活動減少、手術(shù)造成血細胞相對增多等原因，可造成術(shù)后深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)形成。楊祥雷[1]回顧某醫(yī)院10年的THA患者，顯示該群體患者DVT每年呈遞增趨勢。DVT是THA常見且較嚴重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于下肢、發(fā)病率高、危害極大，可導(dǎo)致深靜脈瓣膜功能不全(Primary venous valvular insufficiency，PVI)和肺動脈栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)，直接威脅患者健康甚至生命。

1 DVT發(fā)生率

THA術(shù)后DVT發(fā)生率報道各異，國外報道DVT發(fā)生率高達40%～70%，并可引起肺栓塞而導(dǎo)致猝死；THA術(shù)后患者行靜脈造影檢查，靜脈血栓栓塞(VTE)在沒有預(yù)防措施的患者中檢出率高達93%，在這些患者中致命性肺栓塞發(fā)生率達2%。國內(nèi)橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后未預(yù)防組VTE的發(fā)生率為30.8%。據(jù)近期報道，THA術(shù)后采用血栓預(yù)防措施的患者DVT發(fā)生率為6.7%，未使用預(yù)防措施的患者為32.7%[2]。近5年來，因《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》和《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓癥預(yù)防指南》應(yīng)用，全國大部分三甲醫(yī)院骨科實施了DVT的預(yù)防措施，但預(yù)防后DVT發(fā)生率仍在5%左右，肺栓塞的發(fā)生率變化不大。

2 THA術(shù)后發(fā)生DVT原因及形成機理

2.1 THA術(shù)后發(fā)生DVT原因 1856年Virchow提出了著名的血栓形成和進展的三個條件：血流緩慢、血管內(nèi)皮細胞受損、體內(nèi)局部或系統(tǒng)性高凝狀態(tài)，且已經(jīng)證實。美國《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》(ACCP-9)[3-6]，指出可誘發(fā)靜脈血栓形成的主要原因包括肢體制動、靜脈壓漸升高，Mackman等[7]研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈受壓、靜脈曲張、靜脈損傷、高凝狀態(tài)、高齡、吸煙、肥胖等是DVT高危因素。DVT的發(fā)生率隨著年齡增長而逐步增高，14歲以下兒童的DVT發(fā)生率為0.06‰，而40～54歲DVT發(fā)生率約為0.17%；楊海斌等[8]、劉軍等[9]、王震等[10]研究顯示，高齡、心腦血管病、女性、靜脈曲張或有過靜脈手術(shù)、雙側(cè)關(guān)節(jié)同時置換、長期口服激素、全身麻醉、使用骨水泥、術(shù)后功能訓(xùn)練與DVT形成之間有統(tǒng)計學(xué)意義。張曉文[11]研究顯示高齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)中或手術(shù)后輸血是并發(fā)DVT的危險因素；魯寧[2]對298例THA術(shù)后的患者進行為期3個月的追蹤調(diào)查得出，高血壓、高血脂、PE史、DVT史、惡性腫瘤放或化療以及手術(shù)時間與THA術(shù)后VTE的發(fā)生有相關(guān)性；李毅[12]報道，年齡段大于70歲且術(shù)前合并有糖尿病、腫瘤、肺部疾病的患者更容易發(fā)生深靜脈血栓，術(shù)前應(yīng)用活血藥物不能顯著降低深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.2 病理與病理生理 THA術(shù)后血栓的形成因素是多方面的，靜脈損傷通常是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般認為，THA后DVT是由內(nèi)皮細胞損傷、血小板激活和凝血瀑布反應(yīng)與抗凝、纖溶等機制共同作用的結(jié)果。由于手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，全髖關(guān)節(jié)置換患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，大量內(nèi)毒素進入血液循環(huán)，體內(nèi)巨噬細胞和單核細胞活化，釋放腫瘤壞死因子a、白細胞介素6和白細胞介素10等炎性因子，其中促炎細胞因子可引起單核細胞、巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞表達組織因子，導(dǎo)致機體凝血纖溶機制失衡，促進血栓形成。

3 THA術(shù)后DVT的診斷

目前常用的DVT診斷方法包括體檢、影像學(xué)、造影、生化檢測等。有癥狀的患者大多表現(xiàn)為下肢的凹陷、腫脹、皮膚顏色的改變、局部的皮溫升高、壓痛等等，有時患者可以單純表現(xiàn)為下肢運動的疲勞，這些大多是由于近端的深靜脈血栓形成引起的[13]。靜脈超聲可在腔內(nèi)探測到低回聲影、靜脈不可壓陷及血流緩慢或淤滯為DVT的特征性表現(xiàn)。Krunes等[14]的研究以X線靜脈造影術(shù)(Cont rast venography，CV)為診斷標準，用多普勒血管超聲檢查小腿比目魚肌同靜脈和腔后靜脈DVT的敏感性和特異性分別為88%和95%，結(jié)合造影利維顯(Levovist)檢查，可使超聲檢查對小腿DVT的診斷敏感性提高65%[15]。ACCP-9[3-6]認為，D-二聚體(D-dimers)是血栓形成的非特異性標志，見于幾乎所有血栓形成和溶解的過程，主要用于VTE的排除診斷，D-二聚體＜500 ng/ml的陰性預(yù)測值達95%；但因D-二聚體的陽性值需要與陰性值比較，所以D-二聚體檢測不適于發(fā)生DVT較高危的患者。有研究表明[12]，術(shù)前臥床休息時間長，術(shù)后D-二聚體值比術(shù)前明顯升高(差值大于術(shù)前50%)，對深靜脈血栓的發(fā)生有較高提示意義。魯寧[2]報道髖關(guān)節(jié)置換后及時檢測、觀察血清C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、巨噬細胞炎性蛋白-la表達水平，指標明顯升高可能對判斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否會發(fā)生DVT具有一定意義。

4 THA術(shù)后DVT的防治措施

4.1 術(shù)中防治 歐陽俊[16]和王九龍[17]對采取兩種不同麻醉方式的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者比較發(fā)現(xiàn)，全麻組的DVT發(fā)生率為26.2%，硬膜外組的發(fā)生率僅為9.5%，因此，推薦采用硬膜外作為首選麻醉方式。此外，THA手術(shù)時間＞4 h DVT的發(fā)生率明顯增高，因庫存血中含有大量的碎粒、碎片，因此術(shù)中輸血也可誘發(fā)DVT的發(fā)生[18]；與此同時，與手術(shù)有關(guān)的因素，如縮短手術(shù)時間、術(shù)中動作輕柔、控制出血、選擇合適假體、術(shù)中保持髓腔內(nèi)負壓等措施都能對DVT的發(fā)生起到良好的預(yù)防作用；因此，采用硬膜外麻醉、控制手術(shù)時間、盡量自體輸血或者不輸血，要作為術(shù)中預(yù)防的重點。

4.2 術(shù)后預(yù)防 目前臨床上常用的預(yù)防措施包括藥物預(yù)防、器械抗栓預(yù)防、綜合預(yù)防、護理預(yù)防等。

4.2.1 藥物預(yù)防 此種方法為臨床上最主要的預(yù)防手段，包括化學(xué)藥物和中藥的預(yù)防。

4.2.1.1 化學(xué)藥物 ACCP-9[3-6]對于行骨科大手術(shù)的患者推薦使用低分子量肝素、璜達肝癸鈉、達比加群、阿哌沙班、利伐沙班，其中利伐沙班用于THA或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù)；低分子肝素作為抗凝血藥物，長期以來在臨床用于預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，使DVT的發(fā)病率下降而無明顯出血等不良反應(yīng)，取得了較好的預(yù)防效果。丁洪等[19]和林娜[20]研究顯示，利伐沙班不需要監(jiān)測凝血指標，口服方便，且對術(shù)后DVT的預(yù)防療效與安全性與低分子肝素相當抑或更強，因此在臨床上顯示出廣泛的應(yīng)用前景；楊帆等[21]研究證明不同劑量達比加群對膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓預(yù)防的療效及安全性的分析，證明了固定劑量的達比加群220 mg優(yōu)于150 mg，為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的抗凝治療提供更多的臨床依據(jù)，值得推廣。目前的臨床研究主要集中在比較達比加群與依諾肝素、華法林在預(yù)防膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的有效性和安全性，得出了較一致的結(jié)論就是達比加群與依諾肝素、華法林療效安全性相當[22-23]。

4.2.1.2 中藥防治 隨著中醫(yī)藥藥理研究的進展，臨床上將具有活血化瘀的中藥針劑用于預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成，如丹參注射液、丹紅注射液等。此外，活血化瘀的中藥如補陽還五湯也在這方面取得了顯著的臨床效果。章俊[24]對422例THA患者進行分組研究表明，單純采用中醫(yī)藥活血化瘀法也能對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的形成起到確切的防治作用；曾勝湖[25]通過臨床觀察研究顯示，加味補陽還五湯能明顯降低行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血漿中D-dimer水平，使得血液高凝狀態(tài)明顯降低，提高了靜脈內(nèi)的血流速度，從而起到預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈栓塞的發(fā)生；黃仕光[26]比較了單純使用中藥與單純使用低分子肝素預(yù)防DVT發(fā)生率，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在已經(jīng)形成DVT的患者中，在常規(guī)尿激酶+低分子肝素溶栓基礎(chǔ)上繼續(xù)服用中藥，與僅使用常規(guī)尿激酶+低分子肝素溶栓而不使用中藥組比較，中藥助溶組總體治療效果優(yōu)于單純西藥組，治愈率(92.9%)高于單純西藥組(13.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2.2 機械抗栓與綜合預(yù)防 機械抗血栓措施包括彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、負壓吸引等。楊海斌等[8]對216例THA術(shù)后患者預(yù)防措施比較得出術(shù)后負壓吸引可防止髖部出血腫脹，防止局部壓迫血管而致血栓發(fā)生。有很多學(xué)者比較了間歇充氣加壓裝置與逐級加壓彈力襪的預(yù)防效果，得出間歇充氣加壓裝置在預(yù)防總的DVT上優(yōu)于彈力襪。國內(nèi)一項研究表明，足底靜脈泵目前已成為外科手術(shù)后預(yù)防DVT的重要方法，與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用已取得良好的效果[27]。張開寶等[28]對105例THA術(shù)后患者分三組，分別采用機械預(yù)防、藥物預(yù)防、綜合預(yù)防(藥物+機械)，結(jié)果證實三組術(shù)后患者DVT總發(fā)生率分別為31.4%、20.0%、8.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明采取機械和藥物相結(jié)合的綜合預(yù)防方法比采用單一機械預(yù)防或藥物預(yù)防方法效果更為顯著。

4.2.3 護理預(yù)防 主要包括健康教育、功能鍛煉、飲食護理等。術(shù)前應(yīng)加強高危人群健康教育，積極治療慢性病，術(shù)前對患者進行疾病的健康教育及心理康復(fù)指導(dǎo)可減輕患者焦慮及抑郁，提高主動預(yù)防DVT的效果。術(shù)后進行早期主被動功能鍛煉，如鼓勵勤翻身、術(shù)后6 h即鼓勵患者做下肢主、被動活動，深呼吸及咳嗽等動作，股四頭肌等收縮鍛煉，踝趾關(guān)節(jié)主動伸屈活動，2 d后在護士指導(dǎo)下主動活動髖關(guān)節(jié)等，通過術(shù)后早期活動可以促進下肢靜脈血液回流，減輕血流瘀滯，預(yù)防DVT的發(fā)生，這與范麗娟[29]的研究報道一致。此外，術(shù)后護理操作過程中應(yīng)注意血管內(nèi)膜的保護，如忌行患肢靜脈輸液和抽血以免血管損傷，盡量選上肢靜脈進行穿刺，不宜點滴大量高滲糖，造影劑少用，忌做患肢熱敷[30]以免誘發(fā)DVT。飲食護理包括清淡飲食、多飲水、禁食高膽固醇食物、戒煙等。另外配合醫(yī)生進行藥物、機械抗栓治療，嚴密觀察治療效果。

5 DVT形成后的護理

鑒于DVT形成后會對身體造成致命性危害，護理就顯得尤為重要。護理措施一般包括心理護理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、藥物理療、健康教育、引進患者自護模式等。李杰[31]指出對于中老年THA術(shù)后患者，護士不僅應(yīng)主動了解患者心理需求，建立良好的護患信任，并應(yīng)鼓勵其多飲水、吃清淡易消化食物，避免便秘，勸其戒煙，每日測量肢體周徑了解肢體腫脹程度并做標記。術(shù)后患者可用溫度38℃～40℃的50%硫酸鎂局部濕熱敷以促進靜脈回流，且術(shù)后6 h就開始使用下肢靜脈泵，每天兩次，每次30min。此外，正確合理的健康教育在DVT防治中起著舉足輕重的作用，王文閣等[32]研究得出健康教育問題就是使患者明確DVT的病因及危險因素，評估高危人群并且讓高危人群認識術(shù)后DVT的風險明顯增加；按照“DVT相關(guān)防護健康教育內(nèi)容”進行系統(tǒng)的健康教育，并且根據(jù)實際情況隨時修訂或補充健康內(nèi)容。在THA術(shù)后DVT形成的患者護理中引入Orem自護模式，有利于患者提高自理能力，增強信心，促進康復(fù)，值得推廣與發(fā)展。

隨著THA手術(shù)在我國的廣泛開展，術(shù)后DVT發(fā)生給患者帶來的痛苦將日益突出，目前對于術(shù)后DVT的預(yù)防、治療、護理已經(jīng)取得一定的進展，但對術(shù)后DVT形成的早期預(yù)防、早期診斷、早期治療的方式進行深入研究依然刻不容緩。

[1]楊祥雷.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院10年1733例全髖關(guān)節(jié)置換病例回顧分析[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué),2014.

[2]魯 寧.多重血栓預(yù)防方案在髖關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用的相關(guān)研究[D].昆明：昆明醫(yī)科大學(xué),2012.

[3]Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,et al.Antithrombotic therapy for VTE disease：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9thed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl)：e419S-e494S.

[4]Bates SM,Jaeschke R,Stevens SM,et al.Diagnosis of DVT：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9thed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl)：e351S-e418S.

[5]Falck-Ytter Y,Francis CW,Johanson NA,et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9thed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141 (2 Suppl)：e278S-e325S.

[6]Gould MK,Garcia DA,Wren SM,et al.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：Antithrombotic Therapy and Preventionof Thrombosis,9thed：American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl)：e227S-e277S.

[7]Mackman N,Becker RC.Dvt：A new era in anticoagulant therapy [J].Arterioscler Thromb Vase Biol,2010,30(3)：369-371.

[8]楊海斌,朱 雷,孫明林.人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究觀察及危險因素分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,19(1)：61-63.

[9]劉 軍,沈 飛,黃際河.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(7)：84-87.

[10]王 震.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓防治的臨床研究[D].濟南：山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2012.

[11]張曉文.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓危險因素分析及防治[J].中國醫(yī)刊,2011,46(9)：61-63.

[12]李 毅.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的深靜脈血栓預(yù)防策略的研究[D].杭州：浙江大學(xué),2013.

[13]Goldhaber SZ.Venous thromboembolism：epidemiology and magnitude of the problem[J].Best Pract Res Clin Haematol,2012,25(3)：235-242.

[14]Langton DJ,Jameson SS,Joyce TJ,et al.Accelerating failure rate of the ASR total hip replacement[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93 (8)：1011-1016.

[15]嚴 偉.老年骨科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(9)：1660-1661.

[16]歐陽俊.麻醉方式與老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的分析[D].吉林：吉林大學(xué),2014.

[17]王九龍.消腫活血方加減預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的隨訪報告[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[18]Wessels P,Riback WJ.Dvt prophylaxis in relation to patient risk profiling-tune-in study[J].SAfr Med J,2012,102(2)：85-89.

[19]丁 洪,何應(yīng)英,陳 彥.髖關(guān)節(jié)置換后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓的療效及安全性分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(13)：1916-1918.

[20]林 娜.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成的研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[21]楊 帆,張黎軍,蔣小波.達比加群220 mg和150 mg對膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓預(yù)防的療效及安全性評價[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(1)：226-232.

[22]Eriksson BI,Dahl OE,Huo MH,et al.Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*).A randomised,double-blind,non-inferiority trial[J].Thromb Haemost,2011,105(4)：721-729.

[23]Huisman MV,Quinlan DJ,Dahl OE,et al.Enoxaparin versus dabigatran or rivaroxaban for thromboprophylaxis after hip or knee arthroplasty：Resultsof separate pooled analyses of phase III multicenter randomized trials[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3(6)：652-660.

[24]章 俊.活血化瘀法防治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的回顧性研究[D].長沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[25]曾勝湖.中藥預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[26]黃仕光.中藥干預(yù)對人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(13)：53-55.

[27]陳 娟.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防的綜合護理干預(yù)[J].國際護理學(xué)雜志,2012,31(5)：934-936.

[28]張開寶,劉日新,胡煥嬋,等.綜合方法預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(22)：3319-3321.

[29]范麗娟.綜合性干預(yù)在高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用方法[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(5)：899-902.

[30]劉 霞.張朗暉.功能鍛煉對THA患者術(shù)后早期行走功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(1)：18-19.

[31]李 杰.中老年髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防及護理[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,11(21)：391.

[32]王文閣,李 杰,周春梅.健康教育在人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床,2011,10(11)：1145.

R687.4

A

1003—6350（2015）16—2410—04

2015-04-02)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0869

王秀霞。E-mail：1393086325@qq.com