符洪犢，梁麗明

(?？谑腥嗣襻t(yī)院心胸外二科，海南 ?？?570208)

異物損傷性食管周?chē)撃[的外科治療體會(huì)

符洪犢，梁麗明

(?？谑腥嗣襻t(yī)院心胸外二科，海南 海口 570208)

目的 探討異物損傷性食管周?chē)撃[患者外科治療的經(jīng)驗(yàn)，提高其治愈率。方法回顧性分析我科自2008年至2013年收治的16例異物損傷性食管周?chē)撃[患者的臨床診治資料，依據(jù)食管的損傷部位和繼發(fā)感染范圍進(jìn)行分類，單純頸段食管周?chē)撃[者行頸部膿腫切開(kāi)引流+異物取出術(shù)，胸段食管周?chē)撃[者行開(kāi)胸縱隔膿腫清除+異物取出+帶蒂大網(wǎng)膜填充瘺口手術(shù)，頸段食管周?chē)撃[累及縱隔行頸部膿腫者切開(kāi)灌洗引流+異物取出術(shù)。結(jié)果16例食管周?chē)撃[患者取得良好手術(shù)效果，均康復(fù)出院。結(jié)論異物損傷性食管周?chē)撃[的患者應(yīng)盡早明確診斷，根據(jù)損傷部位和病變累及范圍及時(shí)采取合適的治療措施可取得良好的效果。

異物損傷性食管損傷；食管周?chē)撃[；外科治療

異物損傷性食管周?chē)撃[多數(shù)為食管異物(包括魚(yú)刺、雞骨、鴨骨等)刺穿食管后導(dǎo)致食管周?chē)装Y及周?chē)撃[，如果不能及時(shí)采取合適的治療措施，感染擴(kuò)散就會(huì)形成膿胸、食管-氣管瘺、食管-主動(dòng)脈瘺等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道病死率為20%～35%[1]。我科近5年收治誤吞魚(yú)刺、雞骨等致食管周?chē)撃[患者16例，通過(guò)積極外科治療均取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年1月我院收治的16例食管異物患者，其中頸段食管周?chē)撃[10例，胸段食管周?chē)撃[4例，頸段食管周?chē)撃[累及縱隔2例；男性10例，女性6例，其中1例為7歲患兒(損傷位于頸段)，其余15例為60歲以上老人。所有患者均有明確誤吞異物史：1例患兒為誤吞棗核，其余15例為誤吞魚(yú)刺、雞骨；出現(xiàn)高熱16例，異物梗阻感12例，吞咽困難16例，嘔吐5例，呼吸困難5例，皮下氣腫8例；行胸部X線攝片檢查16例，胸部CT檢查16例，食管造影檢查13例，食管鏡檢查11例；胸部CT提示縱隔影增寬、縱隔積氣積液6例，示異物7例，食管造影提示造影劑外溢11例，食管鏡取出異物9例，CT和食管造影明確頸部食管周?chē)撃[累及縱隔2例；就診時(shí)間3～10 d不等，發(fā)病到就診的時(shí)間平均為5.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者入院后均給予禁食、抗休克、胃腸減壓、使用廣譜強(qiáng)效抗生素及抗厭氧菌藥物抗感染、并補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，并盡快完善檢查，明確診斷后接受手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)單純頸段食管周?chē)撃[者行頸部膿腫切開(kāi)引流+異物取出術(shù)：沿胸鎖乳突肌前緣做皮膚切口，逐步分離皮下各層，沿肌間隙探及膿腔，徹底清除膿液，用雙氧水、稀碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，探查瘺口并取出異物，留置呋喃西林紗布引流；術(shù)中留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。(2)胸段食管周?chē)撃[者行開(kāi)胸縱隔膿腫清除+異物取出+帶蒂大網(wǎng)膜填充瘺口手術(shù)治療：均采取后外側(cè)切口進(jìn)胸，吸凈胸腔內(nèi)反應(yīng)性滲出液，可見(jiàn)膿腔位于縱隔內(nèi)，打開(kāi)膿腔并將膿液吸凈，在食管床處可發(fā)現(xiàn)食管瘺口，取出異物后用雙氧水、稀碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清除失活組織后開(kāi)腹取帶蒂大網(wǎng)膜填充食管瘺口及其周?chē)g隙，術(shù)中留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。(3)頸段食管周?chē)撃[累及縱隔者行頸部膿腫切開(kāi)灌洗引流+異物取出術(shù)：沿頸部胸鎖乳突肌前緣做皮膚切口，切開(kāi)頸闊肌，分離頸前肌群顯露甲狀腺，在其后側(cè)方可見(jiàn)脊椎前間隙周?chē)撉唬梦鹘?jīng)頸部膿腔探及縱隔膿腔吸凈膿液，并用雙氧水、稀碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，取出異物后用16F雙套引流管置入膿腔引流，其頂端達(dá)膿腔最底部，必要時(shí)引流管上多剪些側(cè)孔使其兼顧全膿腔，切口不完全縫合，留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.2.3 術(shù)后治療 ⑴一般處置主要給予禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正低白蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)支持、防治呼吸道并發(fā)癥措施，肺部感染者延長(zhǎng)帶氣管插管時(shí)間，必要時(shí)氣管切開(kāi)以利于氣道管理。⑵特殊處置：①單純頸段食管周?chē)撃[者主要是加強(qiáng)局部換藥，必要時(shí)可用雙氧水和生理鹽水沖洗；②胸段食管周?chē)撃[者治療重點(diǎn)是加強(qiáng)引流管道管理，避免管道受壓或打折，務(wù)必保證胸腔閉式引流管暢通，注意觀察引流液性狀，必要時(shí)可于第2肋間置管沖洗，防止胸腔內(nèi)包裹形成；③頸段食管周?chē)撃[擴(kuò)散至縱隔者予以稀碘伏、生理鹽水(總量3 L/d)交替持續(xù)灌洗引流，配合體位引流，如引流液中有大量壞死組織和纖維素，可用糜蛋白酶溶液灌洗；治療過(guò)程中隨著膿腔的閉合逐步向外退出引流管直至膿腔完全閉合，同時(shí)切口需每天換藥，避免感染擴(kuò)散，膿腔消失后二期縫合切口。

2 結(jié)果

本組16例患者手術(shù)治療后均治愈。住院時(shí)間12～43 d，平均住院日23 d。所有患者出院前行食管吞鋇檢查，未見(jiàn)造影劑外漏；有1例胸段食管穿孔患者術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)吞咽梗阻癥狀，食管吞鋇造影檢查發(fā)現(xiàn)胸段食管狹窄，經(jīng)擴(kuò)張治療癥狀緩解。

3 討論

食管異物導(dǎo)致食管穿孔致周?chē)撃[是可以危及患者生命的嚴(yán)重疾病，有報(bào)道[2]稱頸段食管穿孔的死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)40%～60%。顯然，發(fā)生食管穿孔的時(shí)間越長(zhǎng)，局部感染與全身中毒的癥狀就越嚴(yán)重，病情也就越嚴(yán)重，穿孔＞24 h的患者急診行瘺口修補(bǔ)術(shù)，其手術(shù)死亡率比穿孔＜24 h的穿孔患者高出1倍以上，所以提高療效的關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)手術(shù)[2]。影響早期診斷的因素多是由于患者未及時(shí)就醫(yī)以及首診醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠?qū)е抡`診。大部分食管異物的患者患病伊始多采用強(qiáng)行吞咽異物的辦法試圖將異物驅(qū)出食管，但往往會(huì)造成更嚴(yán)重的食管損傷并耽誤了就診時(shí)間。另外，食管穿孔臨床并不多見(jiàn)，為臨床醫(yī)生早期正確診斷也帶來(lái)一定困難。在診斷上，首先有明確誤食尖銳異物的病史，如出現(xiàn)胸骨后疼痛、異物梗阻感、吞咽困難、嘔吐等癥狀，應(yīng)高度懷疑本??；查體如發(fā)現(xiàn)局部腫脹和壓痛、皮下氣腫、高熱和呼吸困難，則提示膿腫形成；胸部CT或X-ray檢查可顯示頸部氣腫、縱隔積氣、積液，縱隔影增寬征象，有時(shí)甚至還能見(jiàn)到異物存留；食管造影檢查可見(jiàn)造影劑外溢到食管外。另外，由于患者的耐受性不一，臨床表現(xiàn)差別也往往較大，這也會(huì)對(duì)醫(yī)生造成誤導(dǎo)，所以在診斷此類疾病時(shí)候時(shí)不能單純以癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)判斷病情[3]。而本組病例從發(fā)病到確診平均為5.5 d，說(shuō)明各級(jí)醫(yī)院對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，未做到早期診斷，延誤了病情，給后期的治療帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)。

食管周?chē)撃[患者由于感染嚴(yán)重、高熱，多伴有休克以及消耗導(dǎo)致的低蛋白血癥、血電解質(zhì)紊亂；又由于食管和氣官的毗鄰關(guān)系，食管周?chē)撃[可造成氣管受壓和氣道高敏反應(yīng)，痰液較多，一般患者均出現(xiàn)不同程度的肺部感染和呼氣性呼吸困難。所以，手術(shù)前的治療重點(diǎn)應(yīng)是迅速糾正休克和盡量改善一般情況，以減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。本組有1例患者由于呼吸衰竭入院時(shí)就果斷給予氣管插管，保證了通氣能力，也方便氣道管理。在保證呼吸及循環(huán)穩(wěn)定的前提下，患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。

頸段食管周?chē)撃[屬于深部組織感染形成膿腫，其手術(shù)方法與一般膿腫處理并無(wú)特殊之處，Bernard等[4]也有報(bào)道頸段食管周?chē)撃[采用頸側(cè)部切開(kāi)引流術(shù)取得良好的手術(shù)效果。但由于頸部組織疏松，其中又有頸前肌群、氣管、甲狀腺、頸部血管的存在，其膿腔可能較大，又不規(guī)則，為引流徹底切口不能太小，探查時(shí)要注意將膿液和壞死組織仔細(xì)清除干凈。術(shù)后留置紗條引流，常規(guī)換藥，待膿腔消失后可縫合切口。

胸段食管穿孔可致胃、食管內(nèi)容物進(jìn)入縱隔或胸腔，造成組織壞死感染，容易出現(xiàn)膿毒血癥、食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈瘺等危及生命死亡，早期手術(shù)可明顯改善患者的預(yù)后[5]。本組4例患者就診時(shí)間均＞3 d，已經(jīng)形成縱隔膿腫，所以全部急診開(kāi)胸手術(shù)。由于感染造成組織水腫、充血、壞死，已不能承受外科手術(shù)縫線的拉力，如果單純縫合則容易再度裂開(kāi)導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。因此我們清除膿腫并取出異物后，開(kāi)腹取帶蒂大網(wǎng)膜填充食管瘺口和食管周?chē)g隙的方法進(jìn)行食管破裂修補(bǔ)，術(shù)中留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)給予胃腸減壓防止胃內(nèi)容物反流對(duì)修補(bǔ)后的漏口造成二次損傷。有研究表明帶血管蒂大網(wǎng)膜可使炎癥局限化，具有重要的防御功能[7]，并能促進(jìn)損傷組織愈合[8]。本報(bào)道中4例患者手術(shù)效果良好，證實(shí)了這一方法。胸段食管周?chē)撃[者術(shù)后治療重點(diǎn)是加強(qiáng)引流管道管理，避免管道受壓或打折，務(wù)必保證胸腔閉式引流管暢通，注意觀察引流液性狀，必要時(shí)可于第2肋間置管沖洗，防止胸腔內(nèi)包裹形成。

頸段食管損傷穿孔診療不及時(shí)，其周?chē)撃[可延頸部疏松間隙經(jīng)胸廓入口進(jìn)入縱隔，造成縱隔嚴(yán)重感染，一般認(rèn)為應(yīng)該行左頸部膿腫切開(kāi)+異物取出術(shù)+開(kāi)胸膿腫切開(kāi)引流術(shù)；本組有2例患者我們經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱片，確定膿腫并未累及胸腔，遂制定了頸部切口膿腫切開(kāi)引流+縱隔灌洗引流的治療方案，結(jié)果這兩名患者均痊愈出院。我們認(rèn)為此治療的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)避免了開(kāi)胸手術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的二次打擊，利于患者術(shù)后的康復(fù)；(2)避免醫(yī)源性膿胸的發(fā)生，利于術(shù)后感染的控制；(3)減輕了患者術(shù)后的痛苦；(4)降低了患者的治療費(fèi)用。此方法較傳統(tǒng)觀點(diǎn)必須開(kāi)胸手術(shù)清除縱隔膿腫而言不失一種更好的選擇。

此外，術(shù)后還需注意以下幾方面進(jìn)治療：①迅速控制感染：應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素，藥敏結(jié)果回報(bào)后及時(shí)更換敏感藥物；②持續(xù)胃腸減壓：減少食管、胃內(nèi)容物反復(fù)污染和胃液反流對(duì)瘺口處造成再次損傷；③盡快糾正低蛋白血癥：血清白蛋白水平與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[9]，我們常規(guī)予輸注白蛋白，盡快將血清白蛋白濃度提高到30 g/L以上，以減輕組織間隙水腫和減少術(shù)野滲出，迅速改善患者一般情況；④營(yíng)養(yǎng)支持：手術(shù)后即予以靜脈高營(yíng)養(yǎng)，腸鳴音恢復(fù)后即可開(kāi)始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步將熱卡過(guò)渡到足量；⑤防治呼吸道并發(fā)癥：加強(qiáng)氣道管理，盡快拔除氣管插管，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

對(duì)本組患者的治療經(jīng)驗(yàn)表明，外科手術(shù)是治療異物損傷性食管周?chē)撃[的有效手段，食管損傷后及時(shí)就診，不同部位的損傷采用合適的外科治療策略，可取得滿意的預(yù)后。

[1]李 輝.現(xiàn)代食管外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004: 154-155.

[2]Zhou JH,Gong TQ,Jiang YG,et al.Management of delayed intrathoracic esophageal perforation with modified intraluminal esophageal stent[J].Dis Esophagus,2009,22(5):434-438.

[3]Gupta NM,Kaman L.Personal management of 57 consecutive patients with phageal perforation[J].Am J Surg,2004,187(1): 58-63.

[4]Bernard AW,Ben-David K,Pritts T.Delayed presentation of thoracic esophageal perforation after blunt trauma[J].Emerg Med,2008, 34(1):49-53.

[5]Udelnow A,Huber-Lang M,Juchems M,et al.How to treat esophageal perforations when determinants and predictors of mortality a considered[J].World J Surg,2009,33(4):787-796.

[6]Schmidt SC,Strauch S,Rosch T,et al.Management of esophageal perforations[J].Surg Endosc,2010,24(11):2809-2813.

[7]Cooke DT,Lau CL.Primary repair of esophageal perforation[J]. Op Tech Thorac Cardiovasc Surg,2008,13(2):126-137.

[8]黃賢強(qiáng),李懷陽(yáng).食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因和預(yù)防[J].海南醫(yī)學(xué),2006,17(1):69-70.

[9]Arbatli H,DeGeest R,Demirsoy E,et al.Manegement of infected grafts and mycotic aneurysms of the aorta using cryopreserved homografts[J].CardiovaseSurg,2003,11(4):257-263.

R649.4

B

1003—6350（2015）15—2296—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0827

2015-01-31)

梁麗明。E-mail：liangliming001@163.com