高燕平，劉燕君，廖秀清，范立新

(廣東省第二人民醫(yī)院手術室1、麻醉科2、泌尿科3，廣東 廣州 510317)

半截石斜仰臥位在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術中的應用

高燕平1，劉燕君1，廖秀清2，范立新3

(廣東省第二人民醫(yī)院手術室1、麻醉科2、泌尿科3，廣東 廣州 510317)

目的 探討半截石斜仰臥位應用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術中的安全性和舒適性。方法將80例經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術患者隨機分為兩組各40例。觀察半截石斜仰臥位(觀察組)和傳統(tǒng)體位(對照組)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術中，患者體位安置前后以及術中血壓、脈搏和血氧飽和度的變化，比較兩組患者對體位的耐受性和舒適感。結果觀察組患者血壓、脈搏和血氧飽和度平穩(wěn)，在體位安置后和術中均無明顯改變；術中躁動少，程度輕，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論半截石斜仰臥位應用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術患者安全舒適，護理配合簡便易行。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術；半截石斜仰臥位；安全性；舒適性

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL)是目前治療腎及輸尿管上段結石常用的手術方法。該手術的經(jīng)典體位是俯臥位[1]。體位安置前必須先取截石位放置輸尿管導管，然后再變換為俯臥位行碎石取石術。由于此過程需要二次體位擺放，二次消毒鋪巾，程序繁瑣，不僅加大了手術室醫(yī)生護士的工作量，還減慢了手術間的周轉率，同時增加了醫(yī)療器械容易被污染的機會；并且麻醉后體位的改變也易導致血壓、脈搏波動；隨著手術時間的延長，還會出現(xiàn)患者胸腹部受壓不適、呼吸循環(huán)受影響，術中麻醉監(jiān)測及呼吸危機事件處理困難等風險，部分患者還可能因此而需提前結束手術或改行二期手術[2-3]。因此，對適合該手術體位的改良已成為當前探討的熱點之一[4-5]。我院于2012年3月起采用半截石斜仰臥位行PCNL，手術取得良好效果。本文擬將半截石斜仰臥與傳統(tǒng)體位進行對照分析，觀察該體位在PCNL過程中患者的安全性、耐受性和舒適感。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年3月至2013年5月擬行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術患者80例，隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡(43±14.5)歲，體重47～83 kg，結石直徑13～53 mm；對照組中男性26例，女性14例；年齡(44±13.8)歲，體重48～85 kg，結石直徑12～55 mm。兩組患者均排除有明顯的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病合并癥。兩組患者的年齡、性別、結石大小和位置比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者入手術室后，開放靜脈通道，于左側臥位行腰硬聯(lián)合麻醉(兩點穿刺，L3～4進行腰麻，T12～L1硬膜外穿刺置管)。腰麻給予2.8～3 ml 0.3%～0.4%鹽酸羅哌卡因注射液。術中根據(jù)手術時間長短及患者疼痛情況決定是否硬膜外給藥。

1.2.2 體位安置 對照組實施手術傳統(tǒng)體位，即俯臥位安置法：麻醉后先將患者擺放截石位，常規(guī)會陰部消毒鋪巾，行術側輸尿管逆行插管后留置尿管后，撤單，然后將患者轉體180°，安置完全俯臥位。胸腹部(腎區(qū))以上和膝下各墊軟枕和凝膠墊，抬高腎區(qū)30°，呈“弓”形。觀察組采用半截石斜仰臥位(圖1)：麻醉后先將患者向下移動至其臀部接近截石位所需位置；再將患者身體移向患側手術床沿，腰下墊軟枕，使整個腰部抬高10～20 cm，并使身體向健側轉體60°～70°，固定肩托和骨盆架，必要時可將手術床再向健側或患側傾斜10°～15°，保持患側向上的斜臥位；雙手置于側臥位托手架上；健側下肢略屈髖屈膝平放于手術床上，利用手術臺腿板外展10°～15°?；紓认轮y關節(jié)屈曲外展擱于腿架上，腿架高于手術臺10～20 cm。術者將術野與會陰部一并消毒鋪巾，然后行尿道逆行插管留置導尿管。兩組均以B超定位腎區(qū)穿刺，建立碎石微通道。

1.2.3 觀察指標 (1)采用歐美達心電監(jiān)護儀記錄體位安置前5 min(T0)、安置后5 min(T1)、30 min (T2)、60 min(T3)、手術結束時(T4)、手術結束過床后5 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等變化。(2)以患者術中躁動情況來評估患者對安置體位的耐受性和舒適感。記錄安置體位后30 min、31～60 min、61～90 min患者躁動情況。評判標準：無躁動：安靜無不適；輕度躁動：有輕度不適，能耐受；中度躁動：胸悶不適，較難耐受，頭部活動頻繁；重度躁動：煩躁不安，頭暈、惡心嘔吐，不能耐受。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 半截石斜仰臥位圖

2 結果

2.1 手術情況 除對照組1人因難以堅持而要求中止手術外，兩組其余患者手術均獲成功，均無術中大出血和中轉開放手術，亦無胸膜和腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者的生命體征比較 觀察組術中生命體征平穩(wěn)，各項指標術前、術中、術后均無明顯的變化，而對照組從安置俯臥位后到手術結束時血壓、脈搏和血氧飽和度均有較明顯的改變，分別與自身術前和觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者術中躁動情況比較 觀察組30 min內無躁動情況發(fā)生，30～60 min內僅有輕度躁動情況，60～90 min有輕度躁動4例，中度躁動1例；而對照組在3個時點內均有不同程度的躁動情況發(fā)生，且與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者不同時點血壓、脈搏和血氧飽和度比較(n=40，±s)

表1 兩組患者不同時點血壓、脈搏和血氧飽和度比較(n=40，±s)

注：與T0比較，aP＜0.05，與觀察組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

T1 T0 T2T3T4T5指標MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)組別觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值66.3±10.4 65.8±10.6 0.758＞0.05 66.6±7.6 66.3±7.8 0.679＞0.05 66.6±7.6 66.3±7.8 0.679＞0.05 65.1±11.3 50.7±22.6ab2.213＜0.05 66.1±8.2 56.7±18.8ab2.313＜0.05 66.1±8.2 56.7±18.8ab2.313＜0.05 64.8±10.1 52.4±12.8ab2.520＜0.05 67.3±7.9 69.8±16.7ab2.621＜0.05 67.3±7.9 69.8±16.7ab2.621＜0.05 64.2±11.2 53.0±11.9ab2.314＜0.05 65.8±10.3 70.2±18.4ab2.314＜0.05 65.8±10.3 70.2±18.4ab2.314＜0.05 64.7±11.8 52.8±13.8ab2.305＜0.05 66.2±8.4 76.2±21.2ab2.5056＜0.05 66.2±8.4 76.2±21.2ab2.505＜0.05 63.2±12.3 61.3±9.2 0.891＞0.05 66.8±7.0 67.6±7.8 0.786＞0.05 66.8±7.0 67.6±7.8 0.786＞0.05

表2 兩組患者體位安置后不同時點躁動情況比較(例)

3 討論

PCNL是目前治療腎臟及輸尿管上段結石的首選方案[6]。俯臥位因其術野廣闊、器械操作空間大、并發(fā)癥少，是PCNL標準體位[7]，但存在以下不足：(1)體位安置流程繁瑣。需先取截石位放置輸尿管導管，然后再變換為俯臥位。由于腰麻狀態(tài)下患者腹部以下肌無力，在手術床上進行180°轉體，必須要靠醫(yī)生護士來協(xié)助完成，如遇體重較重患者，則體位安置頗為困難。(2)極易造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，且不利于麻醉醫(yī)生術中麻醉監(jiān)測和呼吸循環(huán)危急情況處理。因此，俯臥位對年紀較輕、體質較好、無明顯心血管系統(tǒng)疾病和手術時間較短的患者尚可，但對老年體弱或手術時間較長的患者卻不太合適。但隨著人口老齡化以及人們對生活質量要求的提高，越來越多高齡、高危結石患者接受PCNL。因此，為了克服這些困難，近年來有不少臨床學者或專家們在尋求和探索既簡單易行又有安全有效的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術體位。

與許可慰等[8]報道相似，本研究發(fā)現(xiàn)，半截石斜仰臥位下PCNL，在手術操作難易程度、術中出血量和一次性碎石取石率方面與傳統(tǒng)體位無明顯差異。但觀察組術中生命體征平穩(wěn)，而對照組從安置俯臥位后到手術結束時血壓、脈搏和血氧飽和度的波動均較明顯，與術前和觀察組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這可能與患者在椎管內麻醉下行180°轉體，導致麻醉平面向上擴散，以及胸腹受壓減少了回心血量有關。而觀察組患者胸腹不受壓，一側下肢自然平放在手術床上，與軀干幾乎在同一水平，因而呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受影響較小，故術中血壓、脈搏和血氧飽和度呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)。這說明半截石斜仰臥位較俯臥位對患者生命體征影響小，安全性高。

對照組術中患者出現(xiàn)不同程度的躁動，且俯臥時間越長躁動越嚴重，感覺胸悶、頭暈、惡心嘔吐的較多。這可能是因為患者胸腹受壓，頭低腳低，影響呼吸循環(huán)而導致大腦供血供氧減少的緣故。觀察組術中患者發(fā)生躁動的情況較少，在60～90 min這個時間點上，表現(xiàn)為中重度躁動的僅有1例，而對照組有10例。表明患者對半截石斜仰臥位的耐受較好，提示該體位對PCNL在患者的舒適程度上較傳統(tǒng)體位具有較明顯的優(yōu)勢。

傳統(tǒng)俯臥位下PCNL，需進行二次手術體位變換、二次消毒、二次鋪無菌單，耗時，耗物，耗人力。而采用半截石斜仰臥位行PCNL，只需一次性擺放體位，患者身體移動幅度小，兩個部位一次消毒、鋪巾，不僅簡化了程序，還縮短了手術流程，省時，省力，省物品；而且，由于健側下肢平放在手術床軟墊上，還可減少下肢皮膚壓瘡的機會。由此可見，在PCNL中，采用半截石斜仰臥位較傳統(tǒng)俯臥位擺放程序簡單，手術護理配合簡便、易行。

半截石斜仰臥位兼具了傳統(tǒng)俯臥位及仰臥位的優(yōu)點。既能像仰臥位手術那樣讓患者處于舒適體位，也能像俯臥位手術那樣提供足夠的腰部空間用于建立經(jīng)皮腎通道[8]。在該體位行輸尿管留置輸尿管導管后直接可進行腎穿刺，這種一體化的手術流程不僅簡化了程序，減少了醫(yī)務人員的工作量，還減少了器械污染的機會。同時，由于半截石斜仰臥位患者面部完全暴露，不僅利于外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生觀察患者病情變化，也利于患者一旦發(fā)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)危急事件時，麻醉醫(yī)生迅速處理，而不必翻轉患者，盡可能地減少了術中呼吸循環(huán)并發(fā)癥，尤其是對于體形肥胖、年紀較大、體質較差或合并心肺功能不全的患者[9]。

總之，采用半截石斜仰臥位實施PCNL安全可行，體位舒適度高，護理配合簡便易行，利于麻醉監(jiān)測和處理，值得臨床推廣應用。

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R699.2

B

1003—6350（2015）15—2338—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0845

2015-01-21)

廖秀清。E-mail：746530130@qq.com