張?zhí)?翟博智

(天津市天津醫(yī)院神經(jīng)科 天津 300211)

腦挫裂傷是顱腦外傷的常見(jiàn)疾病，其中雙額腦挫裂傷因早期病情多較輕，并且常突然加重、甚至危及患者生命而受到廣泛關(guān)注。雙額腦挫裂傷如果進(jìn)展加重，容易出現(xiàn)中央型腦疝，是腦挫裂傷致死的重要原因[1]?，F(xiàn)對(duì)天津市天津醫(yī)院2005年1月至2013年12月收治的43例雙額腦挫裂傷致中央型腦疝患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市天津醫(yī)院2005年1月至2013年12月收治的雙額腦挫裂傷致中央型腦疝患者43例，其中男32例，女11例，年齡21～70歲，平均42歲。入院時(shí)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分對(duì)患者意識(shí)水平進(jìn)行評(píng)分，其中9～12分13例，6～8分27例，3～5分3例。所有患者均有外傷史、臨床表現(xiàn)和CT檢查支持診斷。影像學(xué)檢查顯示40例患者為多發(fā)血腫(雙額腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫等情況);43例患者均有雙側(cè)側(cè)腦室額角、第三腦室、基底池、環(huán)池、四疊體池、鞍上池受壓變小，部分患者完全消失;全部患者均未出現(xiàn)明顯中線移位情況。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前與患者及家屬做好溝通，講明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽署手術(shù)同意書(shū)后，開(kāi)始急診手術(shù)。全部患者均在全麻插管下手術(shù)，依據(jù)頭CT表現(xiàn)選擇手術(shù)入路;完全清除血腫及壞死腦組織后徹底止血;雙額去骨瓣的行結(jié)扎矢狀竇、剪開(kāi)大腦鐮;所有患者棄去骨瓣，用人工硬腦膜減張嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜;逐層縫合關(guān)顱。術(shù)后患者絕對(duì)臥床，床頭抬高30°，給予20%甘露醇125～250 ml靜脈點(diǎn)滴，1次/8 h。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪1 a，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。①恢復(fù)良好:存在輕度缺陷，但可以基本恢復(fù)正常生活;②輕度殘疾:能在他人保護(hù)下工作，雖然殘疾但可以獨(dú)立生活;③重度殘疾:存在嚴(yán)重的肢體偏癱、語(yǔ)言障礙，日常生活需要專人照料;④植物生存:無(wú)意識(shí)，有覺(jué)醒與睡眠周期，存在自主呼吸和心跳;⑤死亡。

2 結(jié)果

依據(jù)患者頭CT表現(xiàn)，33例患者行雙額去骨瓣減壓術(shù)，8例行單額去骨瓣減壓，2例行雙額去骨瓣減壓+1側(cè)改良小翼點(diǎn)(在保證切口線連續(xù)情況下對(duì)劃線稍作調(diào)整)。術(shù)后隨訪1 a，恢復(fù)良好23例，輕度殘疾15例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡1例。患者術(shù)后并發(fā)癥主要是以人格改變和智能障礙為主的精神障礙13例;癲癇4例，口服抗癲癇藥物控制;腦積水4例，術(shù)后約6個(gè)月行側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)。

3 討論

雙額腦挫裂傷的主要致病原因是枕部受到減速性沖擊。由于固有的解剖學(xué)特點(diǎn)，額骨眶板和前顱底內(nèi)面有骨性凸起，受到外傷后其與額葉發(fā)生摩擦，會(huì)產(chǎn)生范圍較大的額葉腦挫裂傷，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫。雙額腦挫裂傷致中央型腦疝的主要發(fā)病機(jī)制在于雙額的血腫及水腫，進(jìn)而壓迫間腦和腦干，故行手術(shù)治療的主要目的在于降低顱內(nèi)壓[3]。根據(jù)患者腦挫裂傷的位置及范圍，目前臨床上常用的術(shù)式有3種:①1側(cè)額部挫裂傷較嚴(yán)重，另1側(cè)較輕，可以考慮行單額小弧形切口，手術(shù)中將切口側(cè)的血腫及壞死腦組織清除，對(duì)側(cè)保守治療待血腫吸收。②雙側(cè)額部挫裂傷均較嚴(yán)重，則應(yīng)予冠狀切口雙額去骨瓣減壓。一般為了充分減壓，常不保留骨橋，并且結(jié)扎矢狀竇、剪開(kāi)大腦鐮。但有些術(shù)者考慮日后顱骨修補(bǔ)需要，也可保留骨橋。③雙額挫裂傷嚴(yán)重，且合并1側(cè)顳部大量血腫，需行雙額去骨瓣減壓+1側(cè)改良小翼點(diǎn)(保證切口線連續(xù)情況下對(duì)劃線稍作調(diào)整)。這樣既便于清除額顳部血腫，也做到了充分減壓。

中央型腦疝是雙額腦挫裂傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，左右雙側(cè)幕上出現(xiàn)占位性效應(yīng)，使幕上壓力急劇增高。因左右兩側(cè)均存在問(wèn)題，橫向壓力相互抵消，致使間腦發(fā)生縱向移位，導(dǎo)致腦干受壓出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷急危證[4]。雙額腦挫裂傷患者常常意識(shí)不清伴煩躁等精神癥狀;如果出現(xiàn)神志淡漠、不愿交談，看似精神癥狀有所減輕實(shí)為病情加重的表現(xiàn)。這是腦干向下移位后其供血?jiǎng)用}受到牽拉、壓迫致供血障礙，腦干腫脹嚴(yán)重，腦疝進(jìn)入失代償期，患者很快出現(xiàn)不可逆的昏迷或死亡[5]。中央型腦疝間腦期指的是雙額葉損傷后僅僅壓迫基底節(jié)及間腦，腦干功能相對(duì)完好。因此，間腦期是治療效果好壞的分水嶺。

中央型腦疝的發(fā)生、發(fā)展具有一定的隱蔽性，間腦期往往容易被醫(yī)務(wù)人員忽視，而腦疝失代償期的病情變化又非常突然，死亡率及傷殘率極高[6]。對(duì)此，筆者認(rèn)為:①雙額腦挫裂傷就診時(shí)臨床表現(xiàn)輕重，均應(yīng)作為重型顱腦損傷對(duì)待;并且和家屬做好溝通工作，讓家屬理解患者的病情“看似很輕，實(shí)則兇險(xiǎn)”的真正含義。②雙額腦挫傷患者的手術(shù)指征可以適當(dāng)放寬，重視預(yù)防，在腦疝未出現(xiàn)或早期手術(shù)效果是最佳的[7]。③嚴(yán)密觀察雙額挫傷患者，行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，壓力持續(xù)超過(guò)270 mm H2O時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療[8]。

本研究經(jīng)過(guò)1 a隨訪，恢復(fù)良好23例，輕度殘疾15例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡1例。由此可見(jiàn)，盡早明確診斷雙額腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝，嚴(yán)密觀察患者情況，適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證，積極應(yīng)對(duì)，可以有效改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。

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