彭妍

廣西梧州市工人醫(yī)院泌尿外科 梧州 543000

腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的主要方法，本文回顧性分析對19例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的原因及護理措施的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013 -01—2013 -12 間診治的163例腎結(jié)石患者做為研究對象，均經(jīng)彩超或CT 檢查確診并行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。其中男96例，女67例;年齡39～58 歲，平均46.76 歲。左側(cè)49例，為右側(cè)57例，雙側(cè)20例。合并輸尿管結(jié)石11例，合并腎功能不全14例，合并尿路感染患者12例。結(jié)石大小35 mm×7 mm～43 mm×17 mm，均有不同程度腎積水。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位?；紓?cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管(5 -6F)，導(dǎo)管注入生理鹽水產(chǎn)生人工“腎積水”，患者轉(zhuǎn)為俯臥位，患側(cè)腰部墊高15°。B 超定位引導(dǎo)下用穿刺針在肩胛線和腋后線之間第11 肋與12 肋間進行穿刺，在退出針芯后有尿液流出證實穿刺針進入腎盞后將斑馬導(dǎo)絲置入。切開皮膚后，沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器逐步擴張皮腎通道至18F 或24F，留置撕開鞘建立工作通道，置入腎鏡或輸尿管鏡，找到結(jié)石后用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)或鈥激光將結(jié)石擊碎沖出或吸出。術(shù)后留置雙J 管4～8 周拔除，腎造瘺管3～5天拔除。結(jié)石不能一次取凈需間隔一周后行二期取石。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理措施

1.3.1 出血 是經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)常見的并發(fā)癥之一［1］。主要原因為腎造瘺通道及腎內(nèi)創(chuàng)面滲血或血管損傷，感染或動-靜脈瘺破裂，雙J 管的刺激引發(fā)膀胱痙攣引起膀胱黏膜充血、水腫。本組163例術(shù)后均不同程度的肉眼血尿，多在3～4天內(nèi)消失。術(shù)后需仔細觀察患者心率、血壓等生命體征，并注意尿管和腎造瘺管的引流液體情況，術(shù)后并發(fā)出血表現(xiàn)為腎造瘺管引出鮮紅色或進行性深紅色引流液、膀胱出現(xiàn)大量血凝塊［2］，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)出血應(yīng)及時報告醫(yī)師，并立即鉗夾造瘺管，讓腎內(nèi)出血靠腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止，觀察一段時間，1～2 小時后可將造瘺管夾放開，如無合并腎感染的患者，可使用生理鹽水進行低壓密閉式腎造瘺管持續(xù)沖洗，遵醫(yī)囑給予止血藥物、補充血容量、輸血等處理。如果出現(xiàn)動脈性出血或出血為持續(xù)性，必要時需行血管造影和栓塞，經(jīng)介入栓塞治療徹底止血。為減少術(shù)后出血，對同時患有高血壓、糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)積極控制血壓和血糖;而慢性腎衰竭患者，需補充紅細胞和凝血因子，腎功能改善后再進行手術(shù)，患者術(shù)后應(yīng)臥床休息，不應(yīng)過早下床活動。報告中11例術(shù)后出血患者，經(jīng)積極的護理分析，采取對策，9例患者保守治療痊愈，2例嚴重出血患者行介入栓塞治療后痊愈。

1.3. 2 術(shù)后感染 主要原因表現(xiàn)為細菌隨著灌注液經(jīng)腎盂靜脈、腎盂淋巴系統(tǒng)反流入血液中，逆行輸尿管插管造成感染，術(shù)中沒有嚴格執(zhí)行無菌操作［3］。如處理不當可危及患者生命，因此，應(yīng)做好腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J 管的護理，保持引流通暢，定時擠壓引流管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，嚴格無菌操作，定時更換引流裝置和加強腎周護理。報告中有4例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，鼓勵患者多飲水，保持尿量2 000～3 000 ml/d，并使用敏感抗生素對癥治療后痊愈。

1.3. 3 腸梗阻 腹膜后廣泛的尿、血和沖洗液積聚，可引起麻痹性腸梗阻。護理人員要密切觀察腹部情況，早期予禁食，給予胃腸減壓，使用云香精外涂腹部，吳茱萸進行腹部熱敷，加強胃腸外營養(yǎng)，必要時還可進行負壓肛管排氣，本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，經(jīng)處理后在2～3 d 內(nèi)緩解。

1.3.4 水中毒 表現(xiàn)為術(shù)后心率增快，血壓升高，呼吸急促，球結(jié)膜水腫，多因手術(shù)時間長，沖洗液經(jīng)腎黏膜大量吸收入血，血容量增加，影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，護理人員要嚴密觀察病情變化，立即予患者取半坐臥位，給予吸氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用速尿、20%甘露醇脫水，洋地黃制劑維持心功能，5%碳酸氫鈉糾正酸中毒等治療，本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)水中毒，經(jīng)積極處理后癥狀消失。

1.3.5 胸膜損傷 以呼吸困難為首發(fā)癥狀，主要原因是穿刺部位在11 肋與12 肋之間，操作中損傷胸膜所致，護理人員術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，發(fā)現(xiàn)患者胸悶、呼吸困難等癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)師。本組出現(xiàn)1例患者胸膜損傷，護理人員及時發(fā)現(xiàn)并告知并協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)等對癥處理后癥狀消失。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無1例中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，手術(shù)成功率為100%;其中Ⅰ期手術(shù)結(jié)石取凈者147例，Ⅰ期結(jié)石取凈率為90.18%，Ⅱ期結(jié)石取凈者13例，總體結(jié)石取凈為98.16%;19例(11.65%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中出血11例，感染4例，腸梗阻2例，水中毒1例，胸膜損傷1例，患者均經(jīng)積極對癥治療和精心護理后均痊愈。住院時間8～10 d。

3 小結(jié)

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后存在出血、感染、腸梗阻、水中毒、胸膜損傷等并發(fā)癥可能。因此，護理人員應(yīng)仔細分析并發(fā)癥發(fā)生原因，術(shù)后積極應(yīng)對患者生命體征和并發(fā)癥進行監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)，加強護理，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后康復(fù)。

［1］朱伍新.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的術(shù)后護理［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(4):152 -153.

［2］黃雪蓮.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的術(shù)后護理［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(16):61 -62.

［3］周青榆，吳金珍，梁肖華，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20(30):172 -173.

［4］鄭艷紅，蘇茜茜，葉倩倩，等. 不同體位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的護理體會［J］.護士進修雜志，2012，27(9):848 -850.