陳永超

河南息縣人民醫(yī)院普外科 息縣 464300

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoseopie cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性病變的首選術(shù)式。近年來(lái)由于手術(shù)指征放寬，LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率尤其是膽漏發(fā)生率仍高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)［1］，如不能及早發(fā)現(xiàn)和處理將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。2007 -01—2012 -01，我們共收治16例LC 后膽漏患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例膽漏患者中，7例發(fā)生在我院，9例系由外院轉(zhuǎn)來(lái)。男6例、女10例;年齡28～66 歲。術(shù)前診斷:急性結(jié)石性膽囊炎10例、慢性結(jié)石性膽囊炎4例、膽囊息肉2例。診斷依據(jù):(1)腹腔引流管內(nèi)流出膽汁9例。(2)右上腹出現(xiàn)腹膜炎，根據(jù)B 超、CT 檢查結(jié)果行腹腔診斷性穿刺抽出膽汁7例。(3)ERCP 或MRCP 檢查排除肝外膽管的橫斷傷。均在全麻下行LC 治療，膽漏發(fā)生時(shí)間:術(shù)后當(dāng)天6例，手術(shù)后第3天10例。

1.2 治療方法 因腹腔引流管引流通暢，不伴有發(fā)熱和腹膜炎的8例患者給予觀察和對(duì)癥治療;未放腹腔引流管，或引流管引流不暢，出現(xiàn)腹膜炎伴發(fā)熱的8例患者給予剖腹探查，其中膽囊管鈦夾脫落2例，給予重新縫扎;膽管側(cè)壁漏口較小的1例(＜2 mm)行漏口修補(bǔ)術(shù)，2例漏口較大者行T 管引流術(shù);3例未能發(fā)現(xiàn)膽漏的具體部位，估計(jì)為毛細(xì)迷走膽管或副肝管損傷，僅在膽囊床處放置引流管。所有接受手術(shù)的患者均用生理鹽水清洗腹腔后，在小網(wǎng)膜孔及盆腔放置引流管。

2 結(jié)果

(1)觀察保守治療8例及剖腹引流的3例患者，膽漏發(fā)生后7～14 d 腹腔引流管內(nèi)無(wú)膽汁流出，繼續(xù)觀察3 d，患者無(wú)腹痛及發(fā)熱，彩超復(fù)查右肝下及腹(盆)腔無(wú)局限性積液，拔除引流管出院。(2)膽囊管鈦夾脫落給予縫扎2例及膽總管側(cè)壁漏口修補(bǔ)術(shù)的1例患者，術(shù)后腹腔引流管內(nèi)未引流出膽汁，繼續(xù)觀察3 d，患者無(wú)腹痛及發(fā)熱，彩超復(fù)查右肝下及腹(盆)腔無(wú)局限性積液，拔除引流管出院。2例行T 管引流術(shù)患者，2 次術(shù)后第9天拔去腹(盆)腔引流管，帶T 管出院，1個(gè)月后經(jīng)T 管造影無(wú)異常拔去T 管;本組無(wú)死亡病例。出院后隨訪6個(gè)月，患者恢復(fù)良好。彩超復(fù)查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

3 討論

隨著腹腔鏡器械的更新和術(shù)者操作熟練程度及技巧的提高，LC 已成為治療膽囊良性病變的首選術(shù)式。近年來(lái)由于手術(shù)指征放寬，LC 術(shù)后膽漏時(shí)有發(fā)生。若術(shù)中未安置腹腔引流管或腹腔引流管未能有效把漏出的膽汁引流到體外，將引起膽汁性腹膜炎。如不能及時(shí)予以診斷和處理，將嚴(yán)重危及患者的生命安全。

3.1 膽漏的原因［2］(1)肝外膽管解剖變異:如存在迷走膽管或副肝管。(2)膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清:如Mirizzi 綜合征、膽囊三角炎性水腫嚴(yán)重、粘連致密、組織朽脆，難以分離和辨認(rèn)。(3)術(shù)者的自身因素:對(duì)肝外膽管的解剖變異不熟悉、操作熟練程度及技巧不足及操作不規(guī)范(如膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾脫落)。以上綜合原因均可在分離解剖膽囊三角時(shí)誤傷肝外膽管、迷走膽管或副肝管。加之膽囊切除術(shù)后Oddi 括約肌暫時(shí)處于失弛緩狀態(tài)而使膽管內(nèi)壓力增高，致使發(fā)生膽漏。

3.2 膽漏的診斷 (1)腹腔引流管內(nèi)流出膽汁。(2)未放腹腔引流管者出現(xiàn)右上腹腹膜炎并發(fā)熱。(3)彩超、CT 檢查提示腹(盆)腔有程度不等的積液，腹腔診斷性穿刺可抽出膽汁樣腹水［3］。(4)ERCP 或MRCP 檢查可了解膽漏的大小、部位、類(lèi)型及漏口遠(yuǎn)側(cè)的膽管有否梗阻(被夾閉)。

3.3 膽漏的治療 (1)首先根據(jù)患者皮膚有否黃染，膽紅素是否升高及ERCP 或MRCP 檢查，確定膽漏的大小、部位、類(lèi)型及漏口遠(yuǎn)側(cè)的膽管有否被夾閉。(2)若漏口為膽管橫斷傷，遠(yuǎn)側(cè)的膽管被夾閉，應(yīng)急診手術(shù)行膽腸Y 式吻合術(shù)。(3)腹腔引流管引流通暢，不伴有發(fā)熱和腹膜炎的患者給予觀察和對(duì)癥處理。(4)未放腹腔引流管，或引流管引流不暢，出現(xiàn)腹膜炎伴發(fā)熱的患者給予剖腹探查，若膽囊管鈦夾脫落，給予重新縫扎;膽管側(cè)壁漏口較小者行漏口修補(bǔ)術(shù)，若漏口較大應(yīng)行T 管引流術(shù);若未發(fā)現(xiàn)膽漏的具體部位，可能系毛細(xì)迷走膽管或副肝管損傷，可在肝下引流管，不必勉強(qiáng)尋找膽漏部位，以免造成二次損傷。(5)所有接受手術(shù)的患者均應(yīng)用生理鹽水將腹腔清洗干凈并在小網(wǎng)膜孔及盆腔放置引流管。

3.4 膽漏的預(yù)防 (1)嚴(yán)格掌握LC 手術(shù)的適應(yīng)證和把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)。(2)加強(qiáng)腹腔鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉膽道系統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)，熟練掌握LC 操作程序及手術(shù)技巧。(3)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，熟練掌握各種腹腔鏡器械的使用方法［4］;術(shù)中應(yīng)注意膽囊三角的解剖關(guān)系，要緊靠膽囊壁仔細(xì)解剖分離膽囊三角。如發(fā)現(xiàn)迷走膽管或副肝管，可用鈦夾予以?shī)A閉;切斷膽囊管前一定要再次確認(rèn)膽囊管與膽總管的關(guān)系，膽囊管殘端一定要完全牢牢夾閉，以防脫落;遇有手術(shù)野出(滲)血時(shí)，應(yīng)首先用小紗布?jí)K壓迫片刻，在吸引器的輔助下，認(rèn)清出(滲)血部位后再行夾閉或電凝，切忌盲目鉗夾或電凝，以避免灼傷肝外膽管。(4)對(duì)于急性炎癥期、解剖關(guān)系欠佳或術(shù)中粘連較嚴(yán)重的患者，術(shù)畢時(shí)在膽囊床附近放置腹腔引流管，并保持引流管通暢，既可早期發(fā)現(xiàn)膽漏，又可避免發(fā)生膽汁性腹膜炎。此外，通暢的引流有助于膽漏的自愈。

［1］鄭成竹. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥分析及預(yù)防［J］.肝膽胰外科雜志，2011，22(1):33.

［2］常彥祥，唐天勛. 膽囊切除術(shù)后膽瘺的原因分析及處理體會(huì)［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，5(15):119.

［3］李洪偉，劉璐慶，肖丹宇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷和治療［J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6):557-558.

［4］王興軍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后8例膽漏臨床診療分析［J］. 河南外科學(xué)雜志，2013，19(4):88.