田培 齊碧蓉 張曉云

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032）

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是重癥監(jiān)護室（Intensive care unit，ICU）機械通氣患者的基本治療措施，有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可提高患者舒適性，保證機械通氣的有效性和安全性。但過度鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致病人機械通氣時間延長、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率增高、深靜脈血栓形成、病人醫(yī)療費用增加及住院時間延長［1］。研究［2］顯示，機械通氣患者每日中斷鎮(zhèn)靜、實施每日喚醒，可防止過度鎮(zhèn)靜，縮短患者機械通氣時間及ICU入住時間。但每日間斷鎮(zhèn)靜有增加患者自行拔管發(fā)生率的可能，并且使患者長期發(fā)生一些心理方面的并發(fā)癥。因此，中斷鎮(zhèn)靜、每日喚醒在臨床上應(yīng)用并不十分廣泛。筆者通過系統(tǒng)檢索相關(guān)證據(jù)并嘗試將證據(jù)應(yīng)用于臨床機械通氣患者，以探討基于循證的每日中斷鎮(zhèn)靜護理的臨床適用性。

1 病例介紹

患者，男，68歲，反復(fù)咳嗽一月余，胸片提示右上肺占位。在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行右上肺葉切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸急促，血壓升高24／12kPa（180／90mmHg），氧飽和度下降至85%?？紤]Ⅰ型呼衰，入ICU行氣管插管機械通氣，并給予鎮(zhèn)靜治療（生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵5mL／h）?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年，高血壓病史5年，一直服用降壓、降糖藥物控制血壓和血糖。

2 方法

2.1 確定循證護理問題 該患者病情危重，術(shù)后發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭行氣管插管并予呼吸機輔助通氣治療，同時給予鎮(zhèn)靜用藥，改善呼吸窘迫、緩解人機對抗、降低氧耗量、改善組織缺氧。根據(jù)該患者目前的情況，確定循證護理問題：基于循證的中斷鎮(zhèn)靜護理的最佳證據(jù)是否可用于該例機械通氣病人？

2.2 組建證據(jù)應(yīng)用項目小組 小組成員共4人，接受過循證課程系統(tǒng)學(xué)習(xí)的1人作為組長，負責(zé)對組員進行培訓(xùn)、證據(jù)臨床應(yīng)用環(huán)節(jié)的設(shè)計。ICU?？漆t(yī)生1人，負責(zé)鎮(zhèn)靜進程的掌控。證據(jù)實施所在監(jiān)護室的護士2人，負責(zé)病人的監(jiān)護、數(shù)據(jù)的記錄等。

2.3 獲取證據(jù) 根據(jù) P（Population）、I（Intervention）、C（Control）確定檢索詞，檢索詞包括機械通氣（Mechanical ventilation）、危重癥（Critical care）、鎮(zhèn)靜（Sedation）、每日中斷（Sedation interruption）、鎮(zhèn)靜喚醒（Daily awakening／daily wake-up／daily sedation vacation）。檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Joanna Briggs Institute（JBI）、Nursing Consult、NGC（美國指南網(wǎng)）、MEDLINE。最終在美國胸科協(xié)會和感染疾病協(xié)會2005年版《預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎指南》及一項發(fā)表在新英格蘭雜志的隨機對照研究中獲得有關(guān)機械通氣且進行鎮(zhèn)靜的患者每日喚醒的相關(guān)證據(jù)［3-4］，證據(jù)等級為Ⅰ～Ⅲ級，推薦等級為B級推薦。證據(jù)描述如下：（1）每日中斷或減輕鎮(zhèn)靜，可避免長期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜過深，而鎮(zhèn)靜過深可抑制咳嗽，從而增加呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險（Ⅲ級）。（2）無論是每日中斷鎮(zhèn)靜（每日喚醒）還是淺鎮(zhèn)靜，都可用于ICU成人機械通氣患者（Ⅲ級）。（3）每日喚醒能夠縮短ICU機械通氣鎮(zhèn)靜患者的機械通氣時間及ICU入住時間（Ⅰ級）［4］。

2.4 確定基于證據(jù)的護理方案 基于檢索到的證據(jù)，循證護理小組結(jié)合該患者的具體情況以及所在重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的臨床判斷，制訂了以下鎮(zhèn)靜患者每日喚醒方案：（1）每天定時減少或中斷鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量。（2）減少或中斷鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量以使患者完全清醒，直至患者能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，例如轉(zhuǎn)動眼球、活動手指、伸舌頭等。（3）如由于疾病因素患者意識狀況無法達到完全清醒，以生命體征為主要評價指標(biāo)，即生命體征一旦出現(xiàn)明顯變化，如血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增加時，即認為間斷鎮(zhèn)靜已達到要求。（4）再次啟動鎮(zhèn)靜，由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生或床旁護士重新以原來劑量的一半開始給藥，并達到需要的鎮(zhèn)靜水平（RASS評分-1～-2分）。（5）病人實施間斷鎮(zhèn)靜期間，加強監(jiān)護，保持警覺，以防止病人自行拔管。

3 循證證據(jù)的臨床應(yīng)用

確定該病人間斷鎮(zhèn)靜開展的時間，根據(jù)所在ICU的環(huán)境特點，確定在每日Am 9∶00實施每日喚醒及護理干預(yù)，從病人插管鎮(zhèn)靜后第1天開始。

患者插管鎮(zhèn)靜后第1天上午9∶00，中斷鎮(zhèn)靜劑使用，仍予芬太尼40μg／min持續(xù)鎮(zhèn)痛。Am 11∶00患者開始出現(xiàn)無指令性動作，表現(xiàn)為輕微睜眼，四肢躁動，血壓升高，人機對抗，RASS評分為2分。評估后，證據(jù)項目應(yīng)用小組決定再次予以重新鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜劑量由間斷鎮(zhèn)靜前的的生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵5mL／h調(diào)整至生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵3mL／h，鎮(zhèn)靜持續(xù)使用30min后，RASS評分為-1分，調(diào)整劑量，生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵4mL／h，病人達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評分-2分。

插管鎮(zhèn)靜后第2天上午9∶00，中斷鎮(zhèn)靜劑使用。Am 10∶00患者逐漸清醒，能夠出現(xiàn)指令性動作，能夠眨眼，精神萎糜，RASS評分1分，再次重新啟動鎮(zhèn)靜，繼續(xù)從原來鎮(zhèn)靜劑量的一半開始，調(diào)整至預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS評分-2分，并持續(xù)每小時進行鎮(zhèn)靜程度的評估。

插管鎮(zhèn)靜后第3天，繼續(xù)上午9∶00開始停用鎮(zhèn)靜劑，實施喚醒。Am 9∶30，患者清醒，有指令性動作，主訴氣管插管不適，欲拔除插管，RASS評分為1分。Am 9∶50開始重新啟動鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜劑量為生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵3mL／h，10∶30，患者 RASS評分達到-2分。當(dāng)日肺部聽診及胸片提示，肺部炎癥較前有明顯好轉(zhuǎn)；血氣分析各項指標(biāo)亦到達正常值。

4 結(jié)果

實施該喚醒方案后，在插管鎮(zhèn)靜后第4天，實施喚醒30min后，患者神志清醒，更改呼吸機模式為CPAP＋ASB模式，自主呼吸平穩(wěn)，頻率在20次／min，潮氣量500mL左右，氧飽和度98%。于停止呼吸機輔助通氣，改氣管插管接氧氣吸入5L／min。30min后查動脈血氣分析正常，肌力正常，呼吸平穩(wěn)，順利拔除氣管插管。

5 討論

5.1 基于證據(jù)的循證實踐活動，有助于提升護理實踐質(zhì)量 發(fā)現(xiàn)臨床問題、尋找證據(jù)、做出科學(xué)的護理決策是臨床開展循證實踐的基本環(huán)節(jié)。本研究就該例機械通氣病人所存在的臨床護理問題有針對性地根據(jù)PIC原則進行證據(jù)檢索，并成立多學(xué)科循證護理合作小組，根據(jù)檢索到的證據(jù)制訂該病人的鎮(zhèn)靜護理方案，將證據(jù)引入臨床實踐。對臨床護理人員而言，開展循證實踐的難點在于如何將臨床問題轉(zhuǎn)換為循證實踐問題及如何開展證據(jù)檢索。在本次循證實踐活動中，我們根據(jù)該病例當(dāng)前的主要護理問題——有效呼吸形態(tài)的改變及有并發(fā)肺部感染的可能，確定了循證護理問題，即間斷鎮(zhèn)靜是否可用于該例機械通氣患者，如何開展。本次循證實踐活動中，根據(jù)PIC原則確定檢索詞，這有助于護士明確檢索方向，縮小檢索范圍，減少不必要的工作量。而在決策如何篩選及應(yīng)用證據(jù)時，循證實踐小組根據(jù)每條證據(jù)的級別和該機械通氣病例的病情特點及所在ICU的工作環(huán)境特點進行討論并制訂了護理方案。

5.2 加強間斷鎮(zhèn)靜期間的監(jiān)護，是促進間斷鎮(zhèn)靜成功開展的關(guān)鍵因素 間斷鎮(zhèn)靜的使用可以減少鎮(zhèn)靜劑使用劑量，縮短機械通氣時間，但是間斷鎮(zhèn)靜開展期間，亦可能在一定程度上會給患者帶來一些不良影響，如人機對抗，應(yīng)激性高血壓，甚至由于意識水平上升而出現(xiàn)自行拔管。因此，醫(yī)護人員必須對此保持警覺。本病例在開展間斷鎮(zhèn)靜時，始終處于持續(xù)監(jiān)護中，患者在第1天出現(xiàn)人機對抗，當(dāng)時予以重新啟動鎮(zhèn)靜，30min后患者達鎮(zhèn)靜目標(biāo)，第4天患者最終成功脫機。另外，ICU患者通常都經(jīng)歷疼痛，疼痛是導(dǎo)致患者煩躁的原因之一。本病例在開展間斷鎮(zhèn)靜期間，并未終止鎮(zhèn)痛藥的使用，始終維持芬太尼持續(xù)靜滴，以預(yù)防患者在中斷鎮(zhèn)靜的情況下，由于疼痛而導(dǎo)致煩躁。

本次循證實踐活動結(jié)果提示：對機械通氣患者開展中斷鎮(zhèn)靜、每日喚醒具有可行性。今后需要進一步探討的是，是否可以以重癥監(jiān)護病房為單位，結(jié)合ICU臨床護理工作特點，開展基于證據(jù)的護理質(zhì)量改進項目，以提升護士的護理決策能力和循證實踐能力，并縮短機械通氣患者的機械通氣時間，促進早日康復(fù)。

［1］楊毅，邱海波.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進步：從改善患者舒適度到器官功能保護［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50（10）：809-811.

［2］苗琪琪，何先弟.ICU病人鎮(zhèn)靜護理研究進展［J］.護理研究，2014，28（5）：1798-1800.

［3］The American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and heath care-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

［4］John P Kress，Anne S Pohlman，Michael F O’Connor，etal.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.The New England Journal of Medicine，2000，342（20）：1471-1477.