翻譯：趙文娟 審校：夏海鷗 薛一帆

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.The Joanna Briggs Institute）

本“最佳實(shí)踐信息冊(cè)”來源于一篇發(fā)表于2009年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)“磁性認(rèn)證對(duì)護(hù)理和病人結(jié)果影響的綜合性系統(tǒng)評(píng)價(jià)：這種投資是否值得？”［1-2］。這篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以在www.joannabriggs.edu.au瀏覽。

1 背景

“磁性醫(yī)院”概念的出現(xiàn)是由于20世紀(jì)七八十年代的美國(guó)出現(xiàn)了全國(guó)性的護(hù)士短缺，這個(gè)概念是用來描述在美國(guó)出現(xiàn)全國(guó)性注冊(cè)護(hù)士短缺的情況下，仍能像磁鐵一樣吸引和留住護(hù)士的醫(yī)院。為了確定磁性醫(yī)院的特征指標(biāo)，美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)進(jìn)行了一項(xiàng)共有46家醫(yī)院參與的研究。在最初的研究中，確定了14項(xiàng)“磁性醫(yī)院”的特征或因素，具備這些特征或因素的醫(yī)院在護(hù)士短缺的情況下仍能相對(duì)有效地招聘和保留護(hù)士。其他的研究證實(shí)這些因素創(chuàng)造了更理想的工作環(huán)境，有數(shù)據(jù)表明：工作環(huán)境會(huì)影響到護(hù)理和病人的結(jié)局。磁性認(rèn)證要求，醫(yī)院能夠履行以下承諾：形成優(yōu)秀的文化，審慎地分配資源，勤勉地調(diào)整和維持系統(tǒng)，從而支持病人照顧和護(hù)理專業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

2 目的

本“最佳實(shí)踐信息冊(cè)”旨在提供磁性認(rèn)證對(duì)護(hù)理和病人影響的最佳證據(jù)，具體來說，將確定：

（1）磁性認(rèn)證將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)局產(chǎn)生什么樣的影響？醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)局包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的氛圍、專業(yè)護(hù)士的工作環(huán)境。

（2）磁性認(rèn)證將會(huì)對(duì)護(hù)理的結(jié)局產(chǎn)生什么樣的影響？護(hù)理的結(jié)局包括但不限于護(hù)士的工作滿意度、急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士的招聘和留任。

（3）磁性認(rèn)證將會(huì)對(duì)病人的結(jié)局產(chǎn)生什么樣的影響？病人的結(jié)局包括但不限于急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中與護(hù)理相關(guān)的病人結(jié)局。

（4）進(jìn)行磁性認(rèn)證的經(jīng)濟(jì)投資是否值得？

3 研究質(zhì)量

這篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入任何比較磁性與非磁性醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理、病人的結(jié)局或者經(jīng)濟(jì)效果的定性或定量研究。所納入的研究包括以下四種醫(yī)院：ANCC（美國(guó)護(hù)士證書學(xué)歷管理中心）認(rèn)證的磁性醫(yī)院，被公認(rèn)的磁性醫(yī)院，正在申請(qǐng)磁性認(rèn)證的醫(yī)院，非磁性醫(yī)院；研究的比較指標(biāo)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理和病人的結(jié)局。由于研究的目的在于關(guān)注ANCC認(rèn)證的磁性醫(yī)院，所以系統(tǒng)評(píng)價(jià)排除了有關(guān)被公認(rèn)的磁性醫(yī)院和非磁性醫(yī)院的研究。

基于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的，本研究中“磁性醫(yī)院”的定義為當(dāng)時(shí)已通過ANCC磁性認(rèn)證的醫(yī)院。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理和病人結(jié)局。經(jīng)過初步檢索，得到143篇摘要，其中73篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)。所有納入進(jìn)行分析的研究均為描述性比較研究（主要使用橫斷面調(diào)查方法），并且均比較了磁性認(rèn)證2～3個(gè)類別的結(jié)局。

4 結(jié)果

4.1 全球性的醫(yī)院績(jī)效 住院時(shí)間越短、住院費(fèi)用越少、入院率增長(zhǎng)越緩慢、不依附于非醫(yī)療系統(tǒng)，則全球性的醫(yī)院績(jī)效越好。病例類型控制之后，質(zhì)量評(píng)級(jí)較高的醫(yī)院則為平均住院時(shí)間更短，入住率增長(zhǎng)得更慢，不屬于非醫(yī)療系統(tǒng)的一部分，且利潤(rùn)率比較低。護(hù)理的專業(yè)實(shí)踐對(duì)它們的影響均較微弱，并沒有顯著變化。

4.2 專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境 “專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境”在17篇有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面結(jié)局的研究中出現(xiàn)了15次，是最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在磁性醫(yī)院中，護(hù)士的專業(yè)實(shí)踐環(huán)境更佳。在工作效率、權(quán)力和授權(quán)三個(gè)分量表中的兩個(gè)，磁性醫(yī)院的護(hù)士得分較高。

在一項(xiàng)有關(guān)監(jiān)管、自主性、福利、薪酬和關(guān)系的調(diào)查中，通過測(cè)量NWI-R（修訂的護(hù)士工作環(huán)境量表）中的所有項(xiàng)目，5所磁性醫(yī)院的復(fù)合平均分?jǐn)?shù)明顯高于23所非磁性醫(yī)院。磁性醫(yī)院的護(hù)理管理高層的得分明顯高于非磁性醫(yī)院。

4.3 護(hù)理工作相關(guān)環(huán)境量表（PES-NWI） PESNWI是一個(gè)評(píng)估護(hù)士工作環(huán)境量表，包含以下維度：護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士管理者能力和領(lǐng)導(dǎo)方式及對(duì)護(hù)士工作的支持，充足的人力和物力，醫(yī)護(hù)合作關(guān)系。研究結(jié)果顯示：在磁性醫(yī)院中，護(hù)士的專業(yè)工作環(huán)境得分較高。但是，僅在基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量這個(gè)維度上，ANCC認(rèn)證的磁性醫(yī)院的得分顯著高于被公認(rèn)的磁性醫(yī)院。

另一項(xiàng)研究顯示，ANCC認(rèn)證的磁性醫(yī)院的總體分?jǐn)?shù)均高于非磁性醫(yī)院。其中，在護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和充足的人力和物力三個(gè)維度中，不管在哪個(gè)科室，ANCC認(rèn)證的磁性醫(yī)院所得分?jǐn)?shù)均顯著高于非ANCC認(rèn)證的磁性醫(yī)院。在剩下的護(hù)理管理者能力、領(lǐng)導(dǎo)方式和對(duì)護(hù)士工作的支持以及醫(yī)護(hù)合作關(guān)系這兩個(gè)維度中，磁性醫(yī)院的分?jǐn)?shù)明顯高于非磁性醫(yī)院。

4.4 護(hù)士感知的工作環(huán)境量表（PNWE） PNWE是通過一系列量表比較不同類型醫(yī)院的護(hù)士對(duì)她們工作環(huán)境的認(rèn)識(shí)。一共有來自64家醫(yī)院的2 092名重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士參加了此項(xiàng)研究。結(jié)果顯示：在專業(yè)實(shí)踐、護(hù)理過程和積極的彈性排班這三個(gè)維度中，磁性醫(yī)院護(hù)士的得分均高于正在申請(qǐng)磁性認(rèn)證的醫(yī)院和非磁性醫(yī)院的護(hù)士。但是，在經(jīng)過調(diào)整醫(yī)院之間的差異后的多層次建模分析中，雖然磁性標(biāo)志和護(hù)士的能力具有相關(guān)性（P＝0.02），但是磁性醫(yī)院和非磁性醫(yī)院在其余的六個(gè)維度中并沒有獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。

研究者還用了尺度更為寬泛的量表來衡量磁性醫(yī)院對(duì)護(hù)士、醫(yī)院和患者結(jié)局的影響?？傊?，雖然研究的質(zhì)量并不高，但是系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)出磁性認(rèn)證是利于護(hù)士、醫(yī)院和患者結(jié)局的當(dāng)前最佳證據(jù)。此項(xiàng)綜合系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果強(qiáng)有力地支持了磁性認(rèn)證對(duì)護(hù)士專業(yè)工作環(huán)境有積極的影響；并且此系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，在磁性醫(yī)院中，護(hù)士處于較低水平的情緒衰竭，擁有較高的職業(yè)滿意度和更強(qiáng)烈留下來的意愿。

5 實(shí)踐與研究的啟示

提高病人安全的關(guān)鍵在于改善護(hù)士的工作環(huán)境。隨著醫(yī)療保健正過渡至消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)的透明化時(shí)代，能證明好的工作環(huán)境會(huì)提高護(hù)士的工作質(zhì)量變得日益重要，磁性認(rèn)證可以達(dá)到這點(diǎn)。

我們有必要對(duì)護(hù)士專業(yè)實(shí)踐環(huán)境和磁性認(rèn)證對(duì)病人結(jié)局的聯(lián)系進(jìn)行進(jìn)一步的研究。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的有效性均為3級(jí)水平。我們需要進(jìn)行超越單變量的分析，對(duì)醫(yī)院和病人的結(jié)果進(jìn)行協(xié)變量的分析，以確定它們之間的關(guān)系。很意外，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)未找到相關(guān)經(jīng)濟(jì)的研究，并且在對(duì)于費(fèi)用的影響仍未清楚的情況下，“磁性認(rèn)證”的實(shí)施已經(jīng)得到持續(xù)發(fā)展，這是一個(gè)不容忽視的漏洞。

6 推薦建議

（1）護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)管理層應(yīng)用偱證的方法來改善護(hù)士的專業(yè)工作環(huán)境。改善的方法包括：促進(jìn)醫(yī)生和護(hù)士的合作，發(fā)展護(hù)士的自主性，實(shí)施共同治理模式和護(hù)理管理人員的持續(xù)發(fā)展。（A級(jí)推薦）

（2）護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該將磁性認(rèn)證作為改善醫(yī)院護(hù)士專業(yè)工作環(huán)境的一個(gè)方法。（A級(jí)推薦）

（3）護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)在過程中持續(xù)測(cè)量護(hù)士工作滿意度和病人治療效果，以此來制訂和實(shí)施改善的策略。（A級(jí)推薦）

（4）護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)評(píng)估提高醫(yī)院護(hù)士專業(yè)工作環(huán)境（包括磁性認(rèn)證）所需要的財(cái)政支出。雖然改善護(hù)士專業(yè)工作環(huán)境有助于減少護(hù)士空缺、降低護(hù)士的離職率，但更重要的是需要護(hù)理管理者認(rèn)為這是必要的。（A級(jí)推薦）

推薦等級(jí)的說明：推薦建議的等級(jí)依據(jù)2006年JBI制訂的證據(jù)有效性分級(jí)系統(tǒng)［1］。A級(jí)推薦：強(qiáng)烈推薦，有益于應(yīng)用；B級(jí)推薦：中等推薦，可考慮應(yīng)用；C級(jí)推薦：不支持應(yīng)用。

注：“最佳實(shí)踐”提供了關(guān)于這個(gè)主題目前所能獲得的最佳證據(jù)，希望健康專業(yè)人士能根據(jù)他們所處的臨床情景、患者的選擇和臨床判斷結(jié)合起來，將這些證據(jù)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去。

申明

“最佳實(shí)踐（Best Practice）”所描述的護(hù)理程序必須僅被擁有與此程序相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的人群所應(yīng)用。在使用信息之前必須考慮證據(jù)的適用性。盡管在編輯這份最佳實(shí)踐的過程中，亦非常謹(jǐn)慎地總結(jié)了可得到的研究結(jié)果和專家認(rèn)同，但經(jīng)法律許可，對(duì)任何由于使用這些證據(jù)（在合同中出現(xiàn)，疏忽或其它）所致的任何損失、傷害、支出、花費(fèi)將不負(fù)責(zé)任。

［1］The Joanna Briggs Institute.Systematic reviews-the review process，Levels of evidence.2009Available from：http：／／www.joannabriggs.edu.au／pubs／approach.php.

［2］Salmond SW，Begley R，Brennan J，et al.A comprehensive systematic review of evidence on determining the impact of Magnet designation on nursing and patient outcomes：is the investment worth it？［J］JBI Library of Systematic Reviews，2009，7（26）：1144-1203.