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        腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素分析

        2015-03-19 00:47:33何川鄂
        海南醫(yī)學(xué) 2015年21期
        關(guān)鍵詞:腹膜炎致病菌醫(yī)療保險(xiǎn)

        萬(wàn) 力,何川鄂,楊 林,夏 雪

        (三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院腎病科,湖北 宜昌 443003)

        ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

        腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素分析

        萬(wàn) 力,何川鄂,楊 林,夏 雪

        (三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院腎病科,湖北 宜昌 443003)

        目的探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素。方法回顧性分析2012年4月至2014年11月我院腎病科收治的40例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料,從患者的性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、透析齡、發(fā)病原因及醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、預(yù)后等方面進(jìn)行分析,并總結(jié)致病菌種類(lèi)。結(jié)果40例患者共發(fā)生51例次腹膜炎,治愈31例(77.50%),腹膜透析退出率為22.50%;女性明顯多于男性;透析齡1年以上的患者占多數(shù)(84.31%);城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者(77.50%)多于農(nóng)村合作醫(yī)療的患者(22.50%);腹膜炎的發(fā)生受季節(jié)影響不大;發(fā)病原因主要為操作不規(guī)范(41.18%);致病菌以表皮葡萄球菌(63.64%)多見(jiàn);真菌性腹膜炎患者的腹膜透析退出率為100%。結(jié)論腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病與性別、透析齡等因素相關(guān),多因操作不當(dāng)所致,在患者的隨訪(fǎng)過(guò)程中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者操作技術(shù)以及腹膜炎防治相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn)。

        腹膜透析;腹膜炎;透析齡

        腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致腹膜透析患者退出的最主要原因,嚴(yán)重者可致患者死亡。本文對(duì)近兩年來(lái)我院收治的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討其發(fā)病原因及致病菌特點(diǎn),并分析其影響因素,為臨床防治提供指導(dǎo)。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象 選取2012年4月至2014年11月我科收治的40例腹膜透析后發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的患者。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上即可診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎:(1)有腹膜炎的癥狀和體征(透出液混濁、腹痛、發(fā)熱等);(2)腹透液常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×106/L,中性粒細(xì)胞比例大于50%;(3)腹透液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。

        1.3 方法 (1)統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病分布、發(fā)病季節(jié)、透析齡及醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、轉(zhuǎn)歸等情況;(2)通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查患者腹透操作過(guò)程,分析患者發(fā)生腹膜炎的原因;(3)統(tǒng)計(jì)腹膜炎分離出的致病菌結(jié)果。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般情況 40例腹膜透析患者發(fā)生相關(guān)性腹膜炎共51例次(7例發(fā)病2次,1例反復(fù)發(fā)作5次),其中男性14例,共15例次,女性26例,共36例次,年齡21~73歲,平均(52.5±14.1)歲,進(jìn)入維持性腹膜透析治療的時(shí)間為(28.1±19.9)個(gè)月。腎臟基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎40例次,高血壓腎損害5例次,梗阻性腎病3例次,多囊腎2例次,痛風(fēng)性腎病1例次。

        2.2 發(fā)病季節(jié) 發(fā)生于春季(3~5月)14例次(27.45%),夏季(6~8月)12例次(23.53%),秋季(9~11月)12例次(23.53%),冬季(12~2月)13例次(25.49%)。

        2.3 透析齡 開(kāi)始進(jìn)入腹膜透析1年內(nèi)發(fā)生的腹膜炎有8例次(15.69%),1年后發(fā)生者43例次(84.31%)。

        2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型 40例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中屬于城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)者31例(77.50%),屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療者9例(22.50%),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.352,P=0.018)。

        2.5 發(fā)病原因 操作不規(guī)范者(操作未洗手、未佩戴口罩和帽子、環(huán)境衛(wèi)生差、碘伏帽和腹透液袋重復(fù)使用等)21例次(41.18%),消化道因素(胃腸炎、便秘等)15例次(29.41%),導(dǎo)管因素(短管漏液)1例次(1.96%),腸道手術(shù)后1例次(1.96%),治療不徹底1例次(1.96%),繼發(fā)于肺部感染1例次(1.96%),原因不明11例次(21.57%)。

        2.6 致病菌 51例次腹膜炎患者中,34例次患者的腹透液標(biāo)本培養(yǎng)呈陽(yáng)性,占66.67%。共培養(yǎng)鑒定出37株病原菌,其中革蘭陽(yáng)性菌22株,占59.46%;革蘭陰性菌11株,占29.73%;真菌4株,占10.81%。革蘭陽(yáng)性菌中以表皮葡萄球菌最多,共14株(63.64%);革蘭陰性菌以大腸埃希菌最多,共8株(72.73%);真菌中有2株為光滑假絲酵母菌(50.00%)。病例中混合感染2例,其中1例培養(yǎng)出大腸埃希菌、近平滑假絲酵母菌各1株;另1例培養(yǎng)出大腸埃希菌、革蘭陽(yáng)性鏈球菌、真菌各1株。

        2.7 轉(zhuǎn)歸 本組40例腹膜炎患者中,治愈31例,拔除腹膜透析管轉(zhuǎn)血透6例,死亡3例。腹膜透析退出率為22.50%,其中真菌性腹膜炎患者的退出率為100%。

        3 討論

        腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是患者在腹膜透析過(guò)程中由于各種原因?qū)е虏≡秩敫骨灰鸬募毙愿腥拘匝装Y,是患者腹膜透析失敗甚至死亡的重要原因[1]。

        多項(xiàng)研究顯示,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率與患者年齡、性別、文化程度、無(wú)菌觀念和操作技術(shù)、環(huán)境等多因素相關(guān)[2-3]。國(guó)外報(bào)道[4]女性患者發(fā)生率低于男性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生腹膜炎的患者中女性明顯多于男性,提示可能在國(guó)內(nèi)性別不能預(yù)測(cè)腹膜炎的發(fā)生,而且與季節(jié)無(wú)明顯相關(guān)性,不同季節(jié)發(fā)生腹膜炎的例數(shù)相差不大,與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道[5-6]不一致,因此不同的腹透中心應(yīng)尋找本地區(qū)的季節(jié)性發(fā)病特點(diǎn)。醫(yī)保政策是關(guān)系腹膜透析療效的重要因素[7],就醫(yī)療保險(xiǎn)的類(lèi)別分析,享受城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者占多數(shù),考慮與以下因素有關(guān):城區(qū)及各縣市城鎮(zhèn)患者所占比例較多;現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。因此,在慢性腎臟病患者的隨訪(fǎng)中我們會(huì)建議其購(gòu)買(mǎi)報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較高的險(xiǎn)種,提高后期透析患者的依從性。在本組病例中,維持透析1年以上的患者占絕大多數(shù),反而剛進(jìn)入透析的患者較少,可能與新患者重視程度高、培訓(xùn)強(qiáng)度大、接受知識(shí)較新有關(guān),因此操作更規(guī)范,而隨著時(shí)間推移,患者的重視程度下降,思想上松懈,操作更加隨意,發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。本研究中共有7例患者發(fā)生過(guò)兩次腹膜炎,1例甚至先后發(fā)生4次腹膜炎。分析腹膜炎的發(fā)病原因,操作因素占首要位置,多數(shù)為操作不規(guī)范,例如換液時(shí)不帶口罩、觸碰腹透管無(wú)菌區(qū)域、環(huán)境臟亂等,極少數(shù)有重復(fù)使用碘伏帽和腹透液袋的現(xiàn)象。其次才是消化道因素如急性胃腸炎,多為進(jìn)食油膩、生冷及不潔飲食導(dǎo)致,未見(jiàn)便秘所致者。

        本組研究腹透液培養(yǎng)的陽(yáng)性率為66.67%,未達(dá)到國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)關(guān)于腹膜炎培養(yǎng)陽(yáng)性率大于80.00%的要求[8],與國(guó)內(nèi)腹透中心的陽(yáng)性率相當(dāng)[9]。培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低考慮與少數(shù)患者居住偏遠(yuǎn),入院前已自行服用抗菌藥物有關(guān),因此,強(qiáng)調(diào)在使用抗菌藥物之前留取標(biāo)本并及時(shí)送檢非常重要[10]。采用離心法和血培養(yǎng)法相結(jié)合的方法,可能有助于提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在分離出的37株病原菌中革蘭氏陽(yáng)性菌有22株,占到了59.46%,無(wú)論是病例還是在菌株,革蘭氏陽(yáng)性菌所占比例最高,為主要的病原菌,其中又以表皮葡萄球菌最多,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[11-12]。此類(lèi)細(xì)菌多為接觸污染,與本研究中操作不規(guī)范是發(fā)病主要原因的結(jié)論一致。革蘭氏陰性菌腹膜炎患者中,大腸埃希菌占多數(shù),為72.73%,印證了發(fā)病原因中急性胃腸炎防治的重要性。真菌性和混合性腹膜炎發(fā)生率低,但癥狀重,預(yù)后最差。本組3例真菌性腹膜炎中有2例為混合性感染,死亡2例,1例拔管轉(zhuǎn)血透,退出率為100.00%。

        本研究顯示,我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多因操作不當(dāng)和腸道感染所致,在后期患者的密切隨訪(fǎng)過(guò)程中,應(yīng)重視對(duì)患者操作技術(shù)以及腹膜炎防治相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn),尤其是反復(fù)發(fā)生腹膜炎的患者,應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注、隨訪(fǎng),這樣有利于降低腹膜炎的發(fā)生率。對(duì)于治療難度大的危重病例,及時(shí)拔管改血液透析是必要的。

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        [2]Kotsanas,Despina.Risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis:can we reduce the incidence and improve patient selection?[J].Nephrology,2007,12(3):239-245.

        [3]Martin LC,Caramori JC,fernandes N,et al.Geographic and educational factors and risk of the first peritonitis episode in Brazilian Peritoneal Dialysis study(BRAZPD)patients[J].Clini J Am Soc Nephrol,2011,6(8):1944-1951.

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        [7]楊 林,彭愛(ài)民,鐘文旗,等.腹膜透析患者退出原因及相關(guān)影響因素分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,34(6):902-904.

        [8]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis related infections recommendation:2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30:393-423.

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        Clinical study on causes and influencing factors of peritoneal dialysis-related peritonitis.

        WAN Li,HE Chuan-e, YANG Lin,XIA Xue.Department of Nephropathy,the First Clinic College of China Three Gorges University,Central People's Hospital of Yichang,Yichang 443003,Hubei,CHINA

        ObjectiveTo investigate the etiological and risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis,as well as the influencing factors.MethodsForty patients of peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from April 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed from gender,age,disease-onset seasons,dialysis age,etiological factors,types of medical insurance and prognosis.The types of pathogenic bacteria were summarized.ResultsDuring the study period,51 episodes of peritonitis were recorded for the 40 patients,of which 31 (77.50%,31/40)were cured,and 22.50%dropped out peritoneal dialysis.Among the 40 patients,female patients were significantly more than male ones.Patients of dialysis age for over 1 year were in the majority,accounting for 84.31%. Patients of urban medical insurance(77.50%)were significantly more than those of rural cooperative medical service (22.50%).Disease-onset seasons had little effect on peritoneal dialysis-related peritonitis.Etiological factors were mainly unstandardized operation(41.18%).The most common pathogenic bacteria wereStaphylococcus epidermidis(63.64%).All the patents of fungal peritonitis dropped out peritoneal dialysis,with the rate of 100%.ConclusionPeritoneal dialysis-related peritonitis is closely related with the patients'gender,dialysis age,which were mainly caused by unstandardized operation.Operating technique and prevention knowledge to peritoneal dialysis-related peritonitis should be strengthened and retrained during follow-up.

        Peritoneal dialysis;Peritonitis;Dialysis age

        R656.4+1

        A

        1003—6350(2015)21—3195—03

        2015-04-11)

        10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1160

        “百特中國(guó)腎科研究基金”資助項(xiàng)目(編號(hào):CHN-RENAL-IIS-2011-045)

        楊 林。E-mail:yanglin-1@medmail.com.cn

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