王同憲 賈世東

河南蘭考縣中心醫(yī)院 蘭考 475300

良性十二指腸淤滯癥又稱腸系膜上動脈綜合征(Superior mesenteric artery syndrome)，是十二指腸水平部受腹主動脈和腸系膜上動脈夾角的夾壓，所導致的十二指腸水平部腸腔梗阻。平均發(fā)病年齡30 歲，多見于體質(zhì)量偏輕、瘦長體型的患者［1-2］。2008-01—2014 -01，我科對12例經(jīng)非手術(shù)治療無效的良性十二指腸淤滯癥患者，行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男5例，女7例;年齡18～26歲。臨床表現(xiàn):常在餐后2～3 h 或夜間發(fā)生嘔吐，嘔吐物內(nèi)含有膽汁和所進食物。多伴有腹痛和上腹飽脹不適。采取俯臥位或膝肘位上述癥狀可以緩解。查體上腹飽滿，可見胃型和蠕動波，腹部無明顯壓痛，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音。均經(jīng)過禁食、休息、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療措施效果不佳，上述癥狀和體征反復(fù)發(fā)作，病史:1～3 a。X 線鋇餐檢查顯示:(1)胃及水平部以上的十二指腸擴張。(2)鋇劑首端至十二指腸水平部、升部交界處受阻，呈刀削樣中斷(“筆桿征”)，并有逆蠕動(“鐘擺征”)。2～4 h 后鋇劑仍滯留在十二指腸內(nèi)。俯臥位或膝肘位時，鋇劑可迅速進入空腸。

1.2 手術(shù)方法 (1)完善術(shù)前各項常規(guī)檢查及準備工作，氣管插管全身麻醉。平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹正中切口入腹。(2)提起橫結(jié)腸，透過橫結(jié)腸系膜，可見屈氏韌帶右側(cè)的十二指腸擴張。沿擴張十二指腸的縱軸切開其前方的橫結(jié)腸系膜，游離出一段擴張的十二指腸水平部(2/3 周徑，長5 cm)。(3)將距屈氏韌帶5 cm 的空腸起始部順時針方向靠近游離出的十二指腸空腸。(4)用3 -0 的薇喬線在腸系膜上動脈右側(cè)，行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。(5)查吻合口通暢、血供良好，放置橡皮引流管引出固定?；颊唧w溫正常，無腹痛腹脹，拔除引流管。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，嘔吐、腹痛及上腹飽脹不適等癥狀全部緩解，腹部檢查未見胃型和蠕動波，痊愈出院。全部患者均獲1～5 a 隨訪，上述癥狀和體征未再次發(fā)作。X 線鋇餐檢查提示鋇劑由十二指腸水平部順利通過吻合口進入空腸第一部。

3 討論

良性十二指腸瘀滯癥有多種病因，其中以腸系膜上動脈分出部位過低或腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角狹窄，使十二直腸水平部受腸系膜上動脈壓迫導致十二指腸梗阻者居多，約占50%［2］，故該病又稱腸系膜上動脈綜合征［3］。由于本病發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)不典型，且間歇期僅有食欲差、飯后飽脹等非特異性消化道癥狀，加之無陽性體征，故而常常造成誤診或漏診。長期反復(fù)發(fā)作的患者，可出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良、貧血及水電解質(zhì)代謝紊亂。極大影響患者的生活質(zhì)量。

3.1 癥狀和體征 良性十二指腸瘀滯癥多見于體型細瘦的患者，以間歇性反復(fù)發(fā)作的高位小腸梗阻為主要表現(xiàn)，常于進食后2～3 h 或晚間發(fā)作或加重。除上腹部脹滿、反酸噯氣、惡心、納差和消瘦外，嘔吐物中含有膽汁及宿食，改變體位時(如俯臥位、右側(cè)臥位或膝肘位)可使癥狀緩解，是本病的兩個重要特征。體檢時可見上腹飽脹、胃型和蠕動波。

3.2 影像學檢查 對反復(fù)發(fā)作嘔吐膽汁及宿食，尤其是改變體位可使癥狀緩解的患者，應(yīng)考慮良性十二指腸瘀滯癥的可能，及時行影像學檢查。

3.2.1 X 線鋇餐造影檢查 是首選的診斷方法，也是最有價值的診斷手段，其主要征象為［4］:(1)鋇劑通過十二指腸水平部、升部交界處受阻，首端呈刀削樣斜形中斷(“筆桿征”)。(2)受阻部位以上的十二指腸及胃明顯擴張，鋇劑在十二指腸內(nèi)頻繁發(fā)生蠕動與逆蠕動(“鐘擺征”)。(3)胃排空遲緩。(4)當患者取右側(cè)臥位或俯臥位時，鋇劑可順利通過、逆蠕動消失。

3.2.2 彩超檢查 可了解腹主動脈和腸系膜上動脈夾角的度數(shù)(正常為30°～50°)及受壓處十二指腸腸腔的內(nèi)徑。若夾角＜30°、受壓處十二指腸內(nèi)徑＜1.0 cm，受壓近端腸腔內(nèi)徑＞3.0 cm，變換體位后，上述測量結(jié)果均有顯著改善，即可提示本病。

3.3 治療原則

3.3.1 非手術(shù)治療 確診后一般先采取非手術(shù)治療。(1)急性發(fā)作期:臥床休息、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、糾正貧血及水電解質(zhì)代謝紊亂、維持酸堿平衡及腸外營養(yǎng)支持。應(yīng)用抗痙攣藥物等對癥支持治療。(2)緩解期:囑咐患者少量多餐，以易消化食物為主。餐后取右側(cè)臥位、俯臥位或膝肘位30 min，以預(yù)防急性發(fā)作。加強腹肌鍛煉，改善營養(yǎng)狀況，積極治療慢性消耗性疾病，有助于改善小腸及其系膜下垂。有報道稱［5］，中醫(yī)中藥對本病有一定療效，可聯(lián)合應(yīng)用。

3.3.2 手術(shù)治療 對反復(fù)頻繁發(fā)作，非手術(shù)治療效果不明顯的患者，可采用手術(shù)治療。(1)十二指腸空腸吻合術(shù):將梗阻近端的十二指腸水平部空腸起始部行側(cè)側(cè)吻合術(shù)。本組均采用此種術(shù)式，容易操作，創(chuàng)傷小且效果可靠。也可以用吻合器行空腸-十二指腸水平部Ruox-en-Y 吻合術(shù)。(2)屈氏韌帶(十二指腸懸韌帶)切斷松解術(shù):如術(shù)前檢查并經(jīng)術(shù)中探查，證實十二指腸受壓系因屈氏韌帶過短所致，可將屈氏韌帶切斷松解，使十二指腸水平部下移，遠離腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角，以解除腸系膜上動脈對十二指腸水平部的壓迫。(3)腹腔鏡手術(shù):使用腹腔鏡既可以探查確診，又可以進行微創(chuàng)手術(shù)治療。

總之，嘔吐物中含有膽汁及宿食，改變體位可使癥狀緩解，是良性十二指腸瘀滯癥的兩個重要特征。X 線鋇餐檢查是診斷本病首選的檢查方法。對非手術(shù)治療無效的患者，十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)是有效的治療術(shù)式。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:368.

［2］關(guān)永記.十二指腸淤滯癥60例X 線報告［J］. 右江醫(yī)學，1997，25(2):76.

［3］于皆平，王小眾，張介眉. 胃部疾病的診斷和治療［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:681 -684.

［4］周珉，陳方，王斌，等.十二指腸淤積癥影像學診斷與臨床［J］.中華醫(yī)學研究雜志，2002，2(6):553 -554.

［5］韓冬梅，韓猛祥. 白擬平化湯治療十二指腸壅積癥［J］. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(4):67.