鄧冬祥
(中國人民解放軍空軍北京東大橋干休所保健中心,北京 100020)
血管緊張素II受體阻斷劑誘發(fā)免疫性血小板減少癥一例
鄧冬祥
(中國人民解放軍空軍北京東大橋干休所保健中心,北京 100020)
血管緊張素II受體阻斷劑;免疫性血小板減少癥
藥源性血小板減少癥(Drug-induced thrombocytopenia,DITP)是由于藥物使用導致血小板計數(shù)低于正常值范圍(通常<100×109/L)從而出現(xiàn)出血等癥狀的疾病,按其發(fā)病機制至少可分為以下3種:骨髓抑制性血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和非免疫性血小板減少癥。藥物性因素所致的免疫性血小板減少癥發(fā)生率通常較低,而血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起的免疫性血小板減少癥則相對甚少。筆者現(xiàn)將1例血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起的免疫性血小板減少癥患者的臨床資料總結(jié)報道如下:
患者男,83歲,因“持續(xù)4周鼻出血與牙齦出血”于2014年11月14日入院。既往病史主要有原發(fā)性高血壓、II型糖尿病、胃食管返流病、雙相障礙、血脂異常,既往手術(shù)主要有脾切除術(shù)、腹疝修補術(shù),先前無血管疾病史,患者肝腎功能正常?;颊呔S持服用以下藥物長達至少6年,包括:纈沙坦160 mg/d(入院前5周劑量由80 mg/d增至160 mg/d)、阿司匹林100 mg/d、二甲雙胍1 000 mg/bid、辛伐他汀20 mg/d、阿替洛爾75 mg/d、雷尼替丁150 mg/bid、替馬西泮15~30 mg/qn、諾和靈30R皮下注射40 U/qd與20 U/qn及維康寶片1片/d。無藥物過敏史、傳染病史及吸煙、酗酒、藥物濫用史。入院當天經(jīng)體格檢查,無其他嚴重出血癥狀,患者主訴無類似出血事件?;颊哐鲃恿W穩(wěn)定、心肺體格檢查均正常。查血象提示:血紅蛋白146 g/L、白細胞計數(shù)14.8×109/L(72.97%中性粒細胞、19.7%淋巴細胞、6.7%單核細胞、0.25%桿狀核粒細胞、0.38%嗜酸性粒細胞),血小板計數(shù)16.8×109/L。外周血流式細胞儀測定結(jié)果提示CD4:CD8比值正常,無證據(jù)表明有任何淋巴組織增殖性疾病。外周血涂片鏡檢顯示血小板減少并少量聚集。患者入院前4周因持續(xù)性血壓升高纈沙坦口服劑量增至160 mg/d,此前患者口服纈沙坦80 mg/d維持治療已達6年,例行實驗室輔助檢查提示血小板基準計數(shù)為263.7× 109/L?;颊唛_始接受強的松治療,血小板計數(shù)恢復至穩(wěn)定值>200×109/L。因無其他可能原因,提示患者出現(xiàn)免疫性血小板減少癥可能因纈沙坦口服劑量增高所致,逐停用之,1周后改用氯沙坦100 mg/d治療。經(jīng)氯沙坦治療52 d后患者因出現(xiàn)間斷性鼻出血及持續(xù)兩周的牙齦出血再次入院治療,經(jīng)血象檢查,血小板計數(shù)39.4×109/L。逐停用氯沙坦,再次使用強的松治療,血小板計數(shù)恢復至227.8×109/L,之后的隨訪跟蹤提示患者血小板計數(shù)維持正常。
免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia,ITP)為一種自身免疫性綜合征,是由“抗體”與“細胞”介導的血小板破壞及生成受抑制導致的血小板數(shù)目減少,表現(xiàn)為出血或易于出血傾向的臨床癥狀,目前導致ITP的主要發(fā)病機制是抗血小板自身抗體介導的血小板破壞增加[1]。ITP診斷為一種排除性診斷,無臨床或?qū)嶒炇以\斷金標準,一般除血小板減少所致出血癥狀外無其他癥狀,既往對是否行骨髓穿刺檢查爭議較大,但建議年齡>60歲且疑診為ITP的患者進行骨髓穿刺是必要的[1-2]。此外,應用糖皮質(zhì)激素類藥物行沖擊治療是該類疾病治療的一線方案[2-3]。
本例患者從纈沙坦口服劑量加大至160 mg/d開始到診斷血小板減少癥的時間僅為5 d,且患者血小板計數(shù)迅速下降,強烈提示為免疫介導的血小板減少癥,患者停用纈沙坦并經(jīng)強的松治療后出血止,血小板計數(shù)恢復正常,后改用氯沙坦100 mg/d治療再次出現(xiàn)ITP,繼停用之并以強的松治療癥狀好轉(zhuǎn),后期隨訪均再無出血傾向,血小板計數(shù)維持正常。纈沙坦和氯沙坦均屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,兩者化學結(jié)構(gòu)以及藥效、藥動學性質(zhì)均相似[4],提示兩者可能存在抗體交叉免疫反應。國內(nèi)外已有如黃連素、達托霉素等誘發(fā)ITP的報道[5-6],但仍幾乎很少有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑誘發(fā)ITP的相關報道,然而本例提示當患者出現(xiàn)可能因血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥誘發(fā)的ITP時,應停用之,并改用除血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑以外的其他抗高血壓藥物。
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R558+.2
D
1003—6350(2015)23—3581—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1295
2015-03-27)
鄧冬祥。E-mail:ddx100020@163.com