劉蓉

(海南省人民醫(yī)院小兒普外科，海南 ?？?70311)

一例Ⅰ型食道閉鎖行胃造瘺術(shù)后的護(hù)理

劉蓉

(海南省人民醫(yī)院小兒普外科，海南 海口570311)

食道閉鎖；胃造瘺；護(hù)理

先天性食道閉鎖是新生兒期消化道一種嚴(yán)重消化道畸形，一經(jīng)確診需急診手術(shù)治療，避免唾液或消化液吸入氣管引起一系列癥狀導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥而危及生命。Ⅰ型食道閉鎖，大部分小兒普外科醫(yī)師認(rèn)為延期食管吻合術(shù)是最佳的治療方案，即先做胃造瘺術(shù)，待食管自然增長(zhǎng)，兩端接近，為食管吻合術(shù)最佳時(shí)間。經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)使胃容積擴(kuò)大，既可保證患兒的營(yíng)養(yǎng)，又可通過(guò)吞咽反射及胃內(nèi)容物返流至食管下端，從而刺激食管自然生長(zhǎng)，增加了延期手術(shù)成功率[1]。此手術(shù)方案需要非常細(xì)致的護(hù)理，如呼吸道管理、胃造瘺的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等。本文報(bào)告1例Ⅰ型食道閉鎖患兒行胃造瘺術(shù)的護(hù)理，經(jīng)胃造瘺管喂養(yǎng)患兒體重逐漸增加，擴(kuò)充胃容積，牽引食管近端遠(yuǎn)端，縮短兩端距離間距，為延期食管吻合術(shù)創(chuàng)造條件。

1 臨床資料

患兒男，足月小樣兒，因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)可疑食道閉鎖，生后氣促25min”于2015年2月15日入院，體重2.3 kg，行消化道造影確診食道閉鎖，急診行胃造瘺術(shù)，術(shù)后經(jīng)呼吸機(jī)支持、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、持續(xù)負(fù)壓吸引，經(jīng)胃造瘺管投給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，體重逐漸增加。2015年3月18日病情穩(wěn)定后出院，出院后繼續(xù)擴(kuò)充胃容積，牽引食管近端遠(yuǎn)端，縮短兩端距離間距，為延期食管吻合術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸道管理 (1)吸痰護(hù)理：患兒術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU給予呼吸機(jī)輔助呼吸，保證通氣與供氧，麻醉未醒時(shí)去枕平臥位，脫機(jī)后取斜坡位，面罩給氧，6～8 L/min，為保證呼吸道通暢，選擇6號(hào)吸痰管經(jīng)口腔插入食管盲袋內(nèi)，長(zhǎng)度不超過(guò)8cm，持續(xù)吸引食管盲袋內(nèi)分泌物,避免唾液等通過(guò)會(huì)厭反流入氣管，造成吸入性肺炎或肺不張。吸引負(fù)壓小于0.02 mpa，當(dāng)口腔內(nèi)有唾液滯留時(shí)，用20ml注射器連接頭皮針(頭皮針去針頭)抽吸[2]。持續(xù)吸引過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口腔內(nèi)置管負(fù)壓吸引，刺激口腔內(nèi)分泌較多唾液，改為經(jīng)鼻腔內(nèi)置管，長(zhǎng)度為嘴巴到鼻尖、鼻尖至耳垂，改良后口腔內(nèi)唾液分泌減少。定時(shí)翻身叩背排痰，監(jiān)測(cè)患兒呼吸情況，當(dāng)患兒發(fā)紺、吸痰連接導(dǎo)管未見(jiàn)水柱或氣泡波動(dòng)時(shí)，調(diào)整吸痰管位置或調(diào)解吸痰負(fù)壓，保證能持續(xù)吸出痰液，吸痰物品每日清潔更換，做好口腔護(hù)理。

2.2 胃造瘺護(hù)理 (1)胃造瘺管的護(hù)理，妥善固定造瘺管，防止?fàn)坷撀?，?biāo)明胃造瘺管置管長(zhǎng)度，觀察傷口敷料，保持傷口清潔。術(shù)后6 d，經(jīng)胃造瘺管每3 h注入5%葡萄糖水1ml，逐漸加量至5ml，確定無(wú)胃潴留及滲出，每次喂養(yǎng)完后溫開(kāi)水沖洗胃造瘺管反折胃造瘺管并包扎，防止逆流。病情趨向穩(wěn)定后，喂奶后將患兒倒置，以便擴(kuò)充胃容積，同時(shí)牽拉食管向近端延伸，縮短食管近端遠(yuǎn)端間距，為延期食管吻合術(shù)提供良好條件。(2)并發(fā)癥的觀察：置管可引起的胃黏膜損傷，嚴(yán)重者甚至引起消化道穿孔、出血；管道污染可引發(fā)感染；胃脹、腹脹、腹瀉等為胃腸道并發(fā)癥，低血糖反應(yīng)、水電解質(zhì)異常、肝功能異常等代謝性并發(fā)癥，管飼期間間斷監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。機(jī)械性并發(fā)癥，如造瘺管堵塞、移位、滑脫等。喂養(yǎng)前測(cè)量導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，確定胃造瘺管無(wú)脫出、移位，回抽胃造瘺管確定無(wú)胃潴留。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)環(huán)境管理：做好病室、保暖臺(tái)清潔消毒，保持室內(nèi)合適的溫度及濕度，溫度為24℃～26℃，濕度為55%：防止空氣干燥引起呼吸道分泌物干稠而影響吸痰效果，甚至影響肺功能。(2)體溫護(hù)理：新生兒體溫易受外界因素影響，保持室內(nèi)溫度,將患兒放置于保暖臺(tái)保溫，根據(jù)患兒體溫調(diào)節(jié)輻射臺(tái)溫度，保持患兒體溫恒定，避免新生兒硬腫癥發(fā)生。(3)營(yíng)養(yǎng)支持：患兒系小樣兒，出生體重偏低，營(yíng)養(yǎng)狀況稍差，禁食期間應(yīng)保證充分的靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持電解質(zhì)平衡，并適當(dāng)補(bǔ)給維生素、白蛋白、氨基酸及脂肪乳劑，以增強(qiáng)患兒抵抗力。靜脈營(yíng)養(yǎng)期間間斷監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)及觀察皮膚黃疸情況，有研究證實(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征發(fā)生率為9.4%，國(guó)外研究報(bào)道全胃腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的膽汁淤積綜合征在兒童中的發(fā)生率為7.4%～84%[3]。靜脈營(yíng)養(yǎng)10 d，患兒出現(xiàn)高膽紅素血癥即停用脂肪乳劑，給予藍(lán)光治療后，患兒血清膽紅素恢復(fù)正常。術(shù)后6 d開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患兒無(wú)不適后，改為牛奶喂養(yǎng)，方法為分次給予，起始量為每3 h一次，每次3ml。牛奶現(xiàn)配現(xiàn)用，遵循由少至多、循序漸進(jìn)的原則。在兩次喂奶期間喂少量溫開(kāi)水，既補(bǔ)充了水分，同時(shí)又達(dá)到了沖洗胃造瘺管的目的。

2.4 術(shù)后健康宣教及出院指導(dǎo) 了解家長(zhǎng)對(duì)疾病的治療態(tài)度，并做好指導(dǎo)增強(qiáng)其治療信心。指導(dǎo)家屬掌握以下知識(shí)：(1)胃造瘺管護(hù)理知識(shí)，包括胃造瘺管妥善固定，并發(fā)癥的觀察，胃造瘺管的維護(hù)，出院前由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬進(jìn)行胃造瘺管喂養(yǎng)操作，家屬能獨(dú)立完成經(jīng)胃造瘺管喂養(yǎng)操作。告知家屬喂養(yǎng)后將患兒倒置的意義，每周測(cè)量體重、身高來(lái)評(píng)定喂養(yǎng)療效；(2)持續(xù)負(fù)壓吸引知識(shí)，患兒出院后仍需持續(xù)吸痰，家庭自備吸痰器，給予持續(xù)負(fù)壓吸引，掌握吸痰負(fù)壓調(diào)節(jié)方法，保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼吸困難，嘔吐等應(yīng)及時(shí)處理；(3)新生兒護(hù)理知識(shí)，注意保暖、合理喂養(yǎng)，飲食衛(wèi)生，皮膚黏膜護(hù)理。出院時(shí)提供科室電話接受咨詢(xún)服務(wù)，出院后由責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪。

3 討 論

Ⅰ型食道閉鎖延期的一期食管吻合一般在生后12周進(jìn)行[4]，本例患兒系足月小樣兒，出生時(shí)體重偏低，營(yíng)養(yǎng)稍差，經(jīng)胃造瘺管提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可盡快改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，為延期手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備，若一期手術(shù)完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)提高。相比之下，家屬對(duì)成功治愈的期望值較高，對(duì)選擇保守的延期手術(shù)亦無(wú)異議，根據(jù)該患兒的條件，選擇延期手術(shù)即為最佳治療方案。在分期手術(shù)期間存在兩個(gè)護(hù)理的問(wèn)題，首先是避免痰液、唾液的返流引起窒息，其二是胃造瘺的營(yíng)養(yǎng)管理，這都需要非常細(xì)致的護(hù)理及專(zhuān)業(yè)知識(shí)，長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)諸多不良并發(fā)癥，費(fèi)用增加，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不失為一種安全的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充法，通過(guò)胃造瘺管提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較少，管飼方法家屬容易掌握，方便護(hù)理，可長(zhǎng)期留置。家庭內(nèi)護(hù)理，家屬應(yīng)掌握的護(hù)理要點(diǎn)，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，管飼的并發(fā)癥觀察等。

[1]施誠(chéng)仁.新生兒外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)普及出版社,2002:344.

[2]陸明芬.12例先天性食道閉鎖患兒圍手術(shù)期呼吸管理[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2010,2(34):329-329.

[3]李艷華,王新利.早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013,15(4):254-258.

[4]鄭 珊.實(shí)用新生兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:371.

R656.6+1

D

1003—6350（2015）22—3424—02

2015-05-26)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1242

劉 蓉。E-mail：rongliu0311@163.com