陳 浩，曹建軍，劉 偉，王宏宇，張光青，鄭建設(shè)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008)

腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層

陳 浩，曹建軍，劉 偉，王宏宇，張光青，鄭建設(shè)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008)

目的總結(jié)腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn)。方法2011年2月至2014年12月，16例復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者于手術(shù)室全麻下行腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，轉(zhuǎn)介入手術(shù)室經(jīng)股動(dòng)脈切口行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療。結(jié)果所有患者均手術(shù)成功，術(shù)畢造影均提示破口封閉良好，無(wú)內(nèi)漏，旁路血管通暢。術(shù)后無(wú)椎基底供血不足及左上肢缺血癥狀；3例患者術(shù)后上肢麻木感，術(shù)后1～3個(gè)月均消失；左側(cè)氣胸1例。隨訪14例，失訪2例，隨訪時(shí)間1～30個(gè)月，平均（18.0±3.6)個(gè)月，術(shù)后45 d猝死1例。術(shù)后3個(gè)月、1年復(fù)查主動(dòng)脈CTA均示人工血管通暢、支架無(wú)移位和內(nèi)漏，支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤形成1例。結(jié)論腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型Standford B型主動(dòng)脈夾層效果滿意，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可減少腦部并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，具有實(shí)用價(jià)值。

血管旁路；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；Stanford B型夾層

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)是目前治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主要方法。部分Stanford B型主動(dòng)脈夾層因夾層累及弓部或近端錨定區(qū)不足而不能施行簡(jiǎn)單的EVAR，稱(chēng)之為復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層，通常需采取雜交手術(shù)。近年來(lái)我科采用腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療16例復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2014年12月我科共對(duì)16例復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層采用腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，其中男性13例，女性3例；體重45～83 kg，平均(62±10.3)kg，年齡34～73歲，平均(52.0±7.8)歲，均表現(xiàn)為胸背痛。急性期12例，亞急性期3例，慢性期1例。術(shù)前主動(dòng)脈CTA明確診斷為復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層，夾層破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離＜1.5 cm，其中破口累及左鎖骨下動(dòng)脈6例；左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型7例，椎動(dòng)脈均勢(shì)型9例。

1.2 方法 患者于手術(shù)室單腔氣管插管全麻，平臥位，肩背部墊高5～8 cm，雙肩后展位，將雙側(cè)鎖骨下區(qū)域充分顯露，雙側(cè)鎖骨中點(diǎn)至肩峰(同側(cè))連線下約2 cm做橫行切口[1]，內(nèi)側(cè)切口與鎖骨距離約1.5 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，切斷胸小肌。顯露腋動(dòng)脈第二段，此處一般無(wú)粗大分支，無(wú)臂叢神經(jīng)包繞，易于顯露、游離及利于吻合。游離過(guò)程中注意避免損傷壁層胸膜、腋靜脈、臂叢神經(jīng)。雙側(cè)腋動(dòng)脈游離完畢后，以卵圓鉗行皮下隧道游離寬約1.5 cm，并填塞紗布條止血。靜脈注射普通肝素6 000 U全身肝素化，血管阻斷鉗兩把阻斷右腋動(dòng)脈，選用直徑8 mm的PTEF帶外支持環(huán)直型人工血管(美國(guó)GORE-Tex)，切開(kāi)腋動(dòng)脈約10 mm，行人工血管與右腋動(dòng)脈端側(cè)吻合(5-0PROLENE線連續(xù)縫合)。先開(kāi)放遠(yuǎn)端阻斷鉗充分排氣后再開(kāi)放近端阻斷鉗，距吻合口約2 cm處阻斷人工血管，將人工血管通過(guò)皮下隧道引入左側(cè)術(shù)區(qū)，測(cè)量適當(dāng)長(zhǎng)度后切斷遠(yuǎn)端人工血管。同法，再行人工血管與左腋動(dòng)脈吻合，注意先開(kāi)放左腋動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷鉗排氣充分。止血后縫合傷口，帶氣管插管即刻轉(zhuǎn)入介入手術(shù)室行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。常規(guī)左橈動(dòng)脈穿刺置入造影導(dǎo)管；取一側(cè)腹股溝切口，游離股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管造影，緊鄰左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端開(kāi)口處釋放覆膜支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，再經(jīng)左橈動(dòng)脈行左鎖骨下動(dòng)脈根部造影，均顯示左鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，6例造影顯示左鎖骨下動(dòng)脈血流內(nèi)漏進(jìn)入降主動(dòng)脈，經(jīng)左橈動(dòng)脈植入封堵傘封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。再次于升主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架位置及有無(wú)內(nèi)漏?？p合股動(dòng)脈切口，術(shù)后口服拜阿司匹林抗凝。

2 結(jié) 果

16例患者均手術(shù)成功，術(shù)畢造影均提示破口封閉良好，無(wú)內(nèi)漏，旁路血管通暢。術(shù)后無(wú)椎基底供血不足及左上肢缺血癥狀；2例患者術(shù)后右上肢麻木感、1例患者術(shù)后左上肢麻木感，但橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，上肢肌力正常，雙上肢血壓差均在15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)之內(nèi)，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療術(shù)后1～3個(gè)月均消失。1例左側(cè)氣胸，經(jīng)閉式引流后治愈。4例患者術(shù)后發(fā)熱，完善相關(guān)檢查后排除感染，考慮吸收熱，對(duì)癥治療后發(fā)熱消退。術(shù)后監(jiān)測(cè)雙上肢血壓，雙上肢收縮壓差值不超過(guò)15 mmHg。1例患者術(shù)后出現(xiàn)全身皮下出血點(diǎn)，停用拜阿司匹林后消退，改口服華法林抗凝，控制INR指標(biāo)在2.0～2.5。隨訪14例，失訪2例，隨訪時(shí)間1～30個(gè)月，平均(18.0±3.6)個(gè)月，1例患者術(shù)后45 d猝死，存活患者均恢復(fù)正常生活，無(wú)頭暈、上肢乏力等不適。術(shù)后3個(gè)月、1年復(fù)查主動(dòng)脈CTA均示支架無(wú)移位和內(nèi)漏，移植的人工血管通暢。1例患者術(shù)后20個(gè)月再次背痛，復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤形成，因經(jīng)濟(jì)原因未行進(jìn)一步治療。

3 討 論

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療的主要方法，覆膜支架的釋放需要健康的錨定區(qū)[2]，通常認(rèn)為最小的錨定區(qū)域?yàn)?5～20 mm[3-4]。但部分B型主動(dòng)脈夾層患者破口距鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端開(kāi)口小于15 mm，或是夾層累及鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)致近端錨定點(diǎn)不足，我們將這類(lèi)夾層稱(chēng)為復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層。為了拓展近端錨定點(diǎn)，目前選用的方法有：封閉左鎖骨下動(dòng)脈、煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、雜交技術(shù)、分支型覆膜支架技術(shù)等[3]。上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，并需根據(jù)各單位的實(shí)際條件、患者個(gè)體差異等綜合情況確定最終的治療方案。

雜交手術(shù)是目前采用最多、開(kāi)展最為廣泛的一種方法，甚至有學(xué)者提出將其作為復(fù)雜型B型夾層的首選治療方案[5]。雜交手術(shù)中目前常用的方法是經(jīng)頸部切口利用人工血管行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路、頭臂干-左頸總動(dòng)脈旁路、升主動(dòng)脈-左頸總-左鎖骨下旁路、開(kāi)胸升主動(dòng)脈-弓上分支搭橋等方法[6-7]。我們采用腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)取得了滿意的效果，且具有一定的優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，降低風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)頸部切口行各分支血管旁路術(shù)時(shí)手術(shù)區(qū)域小，各分支血管特別是左鎖骨下動(dòng)脈顯露困難，在頸部粗短患者中困難更為突出，一旦出血不易控制，對(duì)手術(shù)技巧要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。而腋動(dòng)脈顯露簡(jiǎn)單，初血易控制，吻合空間大，手術(shù)技巧要求低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，尤其適合于基層醫(yī)院。(2)腦部并發(fā)癥少：頸部切口重建血管時(shí)需阻斷頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈近端引起椎動(dòng)脈供血不足，術(shù)后易出現(xiàn)腦熱缺血、腦梗等腦部并發(fā)癥[8-9]。而采用腋動(dòng)脈旁路術(shù)中無(wú)需阻斷頸總動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈有持續(xù)血流供應(yīng)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦部血供無(wú)影響。另外主動(dòng)脈夾層患者特別是老年患者多合并有動(dòng)脈粥樣硬化，切開(kāi)、阻斷頸總動(dòng)脈、頭臂干等血管時(shí)可能導(dǎo)致內(nèi)膜斑塊脫落形成腦梗等并發(fā)癥，而腋動(dòng)脈旁路術(shù)可以避免此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)避免血管水腫所致吻合困難：主動(dòng)脈夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)血管會(huì)出現(xiàn)水腫、質(zhì)地脆，經(jīng)頸部切口縫合時(shí)易出現(xiàn)吻合口縫合困難、術(shù)后滲血甚至吻合口撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[6]。而采用腋動(dòng)脈旁路術(shù)選用腋動(dòng)脈第二段遠(yuǎn)離血管水腫區(qū)域，為正常主動(dòng)脈壁，易于縫合。

降主動(dòng)脈覆膜支架釋放后需經(jīng)左橈動(dòng)脈行左鎖骨下根部造影，以明確有無(wú)經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈血流內(nèi)漏進(jìn)入降主動(dòng)脈，即Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。本組手術(shù)中有6例造影顯示內(nèi)漏發(fā)生，經(jīng)左橈動(dòng)脈植入封堵傘封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，再次造影顯示內(nèi)漏消失。II型內(nèi)漏的發(fā)生與降主動(dòng)脈本身形態(tài)、夾層發(fā)生位置、支架敷貼情況等多方面因素有關(guān)，本組中支架近端直徑的“Oversize”通常在5%～10%。未行左鎖骨下動(dòng)脈封堵患者術(shù)后仍然有內(nèi)漏發(fā)生可能，但本組患者術(shù)后中期隨訪均未見(jiàn)II型內(nèi)漏發(fā)生。

既往觀念認(rèn)為只要左椎動(dòng)脈不是優(yōu)勢(shì)型即可封閉左鎖骨下動(dòng)脈，但這只是基于封閉左鎖骨下后近期無(wú)明顯重大并發(fā)癥[10]。本組手術(shù)也均在左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或均勢(shì)患者中采用。隨著手術(shù)例數(shù)增多及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，單純封閉左鎖骨下動(dòng)脈而未行重建者，上肢缺血、腦梗等遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，因此，目前部分學(xué)者提出無(wú)論左椎動(dòng)脈是否為優(yōu)勢(shì)型，都需保證左鎖骨下動(dòng)脈的通暢性[4]。隨著這一觀念的逐漸接受，會(huì)有更多的患者需重建左鎖骨下動(dòng)脈血流，即更多的患者可能采用雜交手術(shù)治療。

本組結(jié)果提示，腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型Standford B型主動(dòng)脈夾層近中期效果滿意，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可減少腦部并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，具有實(shí)用價(jià)值。

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Axillary-axillary bypass grafting and endovascular repair therapy for complicated Stanford type B aortic dissection.

CHEN Hao,CAO Jian-jun,LIU Wei,WANG Hong-yu,ZHANG Guang-qing,ZHENG Jian-she.Department of Cardiothoracic Surgery,Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei, CHINA

ObjectiveTo summarize the present experience on axillary-axillary bypass grafting and endovascular repair therapy for complicated Stanford type B aortic dissection.MethodsFrom Feb.2011 to Dec.2014,16 patients with complicated Stanford type B aortic dissection were all treated with axillary-axillary bypass grafting under general anesthesia and then endovascular repair.ResultsAll 16 patients were successfully operated.The crevasses were perfectly closed.No endoleak was found.And the patency rate after reconstruction was 100%.No ertebrobasilar insufficiency or left upper limb ischemia was found in patients.Three patients were found with upper limbs anaesthesia which recovered 1～3 months after the surgery,and one patient was found with left pneumothorax.Of 14 patients who were followed up for 1～30 months,with an average of(18.0±3.6)months),one died 45 days after the surgery. The aortic CTA at 3 months and 12 months after surgery both showed good graft patency,no stent displacement and no endoleak.However,distal aneurysm was found in one patient.ConclusionAxillary-axillary bypass grafting combined with endovascular repair is a safe and effective treatment for complicated Stanford type B aortic dissection.It can help reduce the risk of surgery,a brain complications,and also shorten the recovery time.

Axillary-axillary bypass grafting;Endovascular repair;Stanford type B aortic dissection

R654.2

A

1003—6350（2015）21—3215—03

2015-03-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1169

十堰市科技局指導(dǎo)項(xiàng)目（編號(hào)：ZD 2012035）

曹建軍。E-mail：44079086@qq.com