王德明，林慧艷，陳艷清，曲彥亮，張元信

·病例報告·

水面艦艇遠航期間上肢骨折麻醉處理一例

王德明，林慧艷，陳艷清，曲彥亮，張元信

水面艦艇；上肢手術；麻醉

2011年我院軍醫(yī)隨艦艇遠航執(zhí)行任務途中，在臂叢神經阻滯麻醉下實施手、前臂骨折復位內固定術1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，27歲，體質量93 kg，在執(zhí)行任務中進行裝備保養(yǎng)時，被脫落的吊環(huán)砸中右前臂，外傷后流血、疼痛、活動障礙。初步診斷：右橈骨骨折；右橈神經損傷。擬在臂叢神經阻滯麻醉下行右前臂清創(chuàng)，血管、神經、肌腱探查，骨折復位內固定術?；颊咛弁磩×?，精神高度緊張，懼怕手術，艦領導和醫(yī)生耐心心理疏導后，簽署患者手術、麻醉知情同意書。術前30 min肌注地西泮10 mg。患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測生命體征。采用20 G套管針開放左前臂頭靜脈,靜脈注射咪唑安定1 mg、鹽酸托烷司瓊2 mg、芬太尼0.05 mg。

變體位、變角度兩點法腋路臂叢神經阻滯[1]。局部麻醉藥采用0.375%鹽酸羅哌卡因45 ml。當時軍艦處于漂泊后剛起航，海況較好(風4級，海浪3級，艦艇搖擺≤5°)，但艦體與發(fā)動機共振，軍艦上下震動劇烈，無法進行麻醉穿刺，遂通知駕駛室，調整航向、航速，使軍艦盡量平穩(wěn)行駛。待艦體晃動減輕后，患者平臥位，頭偏向左側，頭枕10 cm高枕頭。第1點穿刺：右上肢外展90°，肘關節(jié)屈曲90°，右前臂放在枕頭上，在腋橫紋處觸摸到肱動脈搏動，用左食指在腋動脈上緣與胸大肌下緣之間觸摸胸大肌-腋動脈間隙，緊貼腋動脈上緣緩慢刺入，當出現(xiàn)刺破腋鞘的落空感，先松開左示指再松開右手手指，針隨動脈擺動，即判斷針尖已進入腋鞘，然后將針尾壓低，針頭近乎與腋動脈平行，再進入3 mm，確保針尖斜面完全進入腋鞘，接20 ml注射器，回抽注射器無血后，分次注入25 ml局部麻醉藥(每注5 ml回吸)，拔針后用紗布卷將隆起的腋鞘內藥液向近心端擠壓。第2點穿刺：右上臂改外展120°，肘關節(jié)屈曲120°，右前臂旋后放置枕頭上，用左食指在腋橫紋處腋動脈下方觸摸腋鞘下緣，與上臂縱軸成30°角，向腋鞘內腋動脈后方緩慢刺入，以下步驟同第1點穿刺，分次注入15 ml局部麻醉藥后針退到皮下，用剩余5 ml藥液沿腋鞘橫行方向環(huán)形浸潤臂內側皮神經和肋間臂神經。

術中患者淺睡、無痛，行橈神經探查、止血、 橈骨骨折復位內固定術。手術時間持續(xù)80 min，止血帶用時70 min。

2 討論

艦艇編隊遠航，突發(fā)搶救事件、手術處置依托補給艦的手術室，醫(yī)療技術力量應相對集中。目前編隊遠航醫(yī)療保障組只配備一名麻醉醫(yī)生，要求其具備良好的心理素質和獨立工作能力，遠航前要了解艦艇手術室內麻醉與復蘇所需的設備、器材、藥品，檢查監(jiān)護儀、麻醉機、氣源是否處于可用狀態(tài)[2]，長遠航對艦員的心理狀態(tài)產生明顯的影響，在長遠航期間還要進行緊張的執(zhí)勤和訓練，因而，艦員普遍承受著更大的心理壓力[3]。意外傷害、劇烈疼痛、手術及對預后的擔憂，加劇傷員心理負擔。術前進行心理疏導和干預，可提高其自身的調整適應能力和心理健康水平。

在艦艇搖擺、顛簸狀態(tài)下，腋路臂叢阻滯是海上上肢手術首選的麻醉方式。雖然腋路臂叢阻滯操作簡單易行，但在船體搖擺時風險性增加。傳統(tǒng)的腋路臂叢神經阻滯易出現(xiàn)尺神經阻滯完善，正中神經阻滯較完善，經常發(fā)生橈神經阻滯延遲或不全，肌皮神經和肋間臂神經常常不能被阻滯[4]。采用變體位、變角度兩點法腋路臂叢神經阻滯有效彌補了傳統(tǒng)方法的不足，對臂叢各束支阻滯完全。

海上手術受航海環(huán)境因素及補給艦自身條件的影響，手術時間具有不確定性，應選擇長效局部麻醉藥。羅哌卡因是一種安全、可靠、長效酰胺類局部麻醉藥，不僅麻醉效果確切，而且心臟毒性小，低濃度羅哌卡因具有感覺和運動阻滯分離現(xiàn)象,有利于術后早期運動功能恢復。

[1] 王德明，侯書健，張元信，等．腋路臂叢3種神經定位方法阻滯效果的比較[J] ．中國臨床解剖學雜志，2013，31(2)：220-225.

[2] 袁超，徐文，何亞輝．艦艇遠航中闌尾切除術的麻醉處理體會[J] ．海軍醫(yī)學雜志，2012,33(4):261-262.

[3] 楊昌燕，曹云飛，葉漢深，等．水面艦艇長遠航期間艦員心理狀況研究[J] ．中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2011,18(1):31-33.

[4] 徐文，袁超．肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯麻醉在上肢手術中的臨床效果觀察[J]．海軍醫(yī)學雜志，2011,32(3):173-174.

(本文編輯：莫琳芳)

266071 山東 青島，解放軍第四〇一醫(yī)院

R614.4

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.043

2014-12-20)