李承文

改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用

李承文

基層醫(yī)院；門診B超；PICC置管；成功率

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管已廣泛應(yīng)用于大型醫(yī)院，此方法使血管條件差的患者的PICC置管成功率顯著提高[1]。但由于置管專用超聲設(shè)備(SieRie5B)或床頭便攜彩超價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院不可能也沒(méi)有必要為護(hù)理人員單獨(dú)引進(jìn)此設(shè)備，基層醫(yī)院掌握此項(xiàng)置管技術(shù)的護(hù)士少[2]。我院為二級(jí)甲等基層醫(yī)院，晚期癌癥患者較多，外周血管破壞嚴(yán)重，護(hù)士外周穿刺困難，傳統(tǒng)盲穿PICC置管成功率低，并發(fā)癥相對(duì)較多，滿足不了患者的需求。我院結(jié)合自身?xiàng)l件，自2012年8月起，杜絕14 G穿刺針盲穿置管，協(xié)調(diào)醫(yī)院門診B超室，利用門診大型B超儀引導(dǎo)置管，置管位置均在肘上4 cm以上，明顯提高了穿刺置管的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了很好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年8月至2014年11月，選取我院156例需要長(zhǎng)期靜脈輸液的患者，利用門診大型B超引導(dǎo)運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，其中，男58例，女98例；年齡20～89歲，平均(52.5±11.4)歲；乳腺癌65例，肺癌27例，腸癌9例，淋巴瘤4例，胃癌14例，食管癌12例，鼻咽癌8例，盆腔腫瘤17例，以上患者均有PICC置管適應(yīng)證。置管史：首次接受PICC置管患者115例，屬第2次置管患者30例，屬第3次置管患者11例。本文中所有患者均經(jīng)詳細(xì)告知簽署了知情同意書(shū)。

1.2 材料及儀器

選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr單腔三向瓣膜導(dǎo)管及改良塞丁格穿刺組件，無(wú)菌塑料超聲探頭罩，美國(guó)GE vivid730或Philips iU 22超聲診斷儀，選用線陣淺表高頻探頭，頻率為4～13 MHz。

1.3 置管方法

1.3.1 科室協(xié)調(diào) 常規(guī)安排下午置管，避開(kāi)門診患者高峰期，以免影響門診B超室的工作效率。午休時(shí)間用移動(dòng)式空氣消毒機(jī)消毒房間，下午進(jìn)行PICC置管。

1.3.2 血管評(píng)估 患者平臥于診查床，手臂外展與軀干呈90°，操作者和患者選取適當(dāng)位置能夠直視超聲顯示屏。首先進(jìn)行模式調(diào)整，選擇UEV(上肢靜脈血管)模式，選用線陣淺表高頻探頭，頻率為4～13 MHz。用探頭探查肘關(guān)節(jié)上約4 cm處血管橫斷面，首選貴要靜脈為靶向血管，移動(dòng)探頭使靶向血管圖像(黑洞)位于屏幕中央，探頭加壓，血管壓扁，即為靜脈。了解血管內(nèi)徑大小、皮下深度，助手扎止血帶，移動(dòng)探頭沿血管長(zhǎng)軸了解血管結(jié)構(gòu)，避開(kāi)靜脈瓣部位，在皮膚上預(yù)穿刺點(diǎn)做標(biāo)記，松開(kāi)止血帶。

1.3.3 置管過(guò)程 測(cè)量肘橫紋上10 cm的臂圍，測(cè)量所需插管長(zhǎng)度，建立最大無(wú)菌區(qū)，進(jìn)行全手臂消毒。將超聲探頭涂抹足量耦合劑置于無(wú)菌探頭罩內(nèi)，無(wú)菌探頭罩外以無(wú)菌生理鹽水作介質(zhì)，左手持無(wú)菌探頭緊貼垂直皮膚，置于標(biāo)記處定位穿刺血管，穿刺針在血管正上方以60°～70°角度進(jìn)針，操作者雙眼直視顯示屏，當(dāng)看到目標(biāo)血管被穿刺針?biāo)查g壓扁，血管中央出現(xiàn)針尖亮點(diǎn)，血從針尾處緩緩流出，然后換左手持穿刺針，右手送入導(dǎo)絲，保證導(dǎo)絲外露10～15 cm，松止血帶。撤出穿刺針，局部麻醉后擴(kuò)皮，將擴(kuò)皮器和導(dǎo)入鞘一同沿導(dǎo)絲送入血管，然后將擴(kuò)皮器和導(dǎo)絲同時(shí)撤出。輕柔送入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入15～20 cm時(shí)囑患者轉(zhuǎn)頭向穿刺側(cè)，避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，送管至術(shù)前測(cè)量長(zhǎng)度，撤出并撕裂插管鞘。超聲初步判斷導(dǎo)管位置正確，靜脈腔內(nèi)可清晰顯示導(dǎo)管回聲。探頭置于頸部，排除導(dǎo)管頸部異位。撤出導(dǎo)絲，在體外導(dǎo)管6～7 cm連接封閉鎖和正壓接頭，撤出穿刺用物，清潔穿刺局部，最后固定導(dǎo)管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

一次穿刺成功是指一針刺中靶血管；若一針未刺中靶血管而退至皮下再行探查穿刺為二次穿刺或更換穿刺部位均計(jì)為二次穿刺[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

156 例患者中，穿刺血管選擇左上肢靜脈67例，右上肢靜脈89例；選擇貴要靜脈139例、肱靜脈11例、頭靜脈6例。1次穿刺成功128例(82%)，2次穿刺成功24例(15.4%)、3次穿刺成功2例(1.3%)，3次以上穿刺成功1例(1.3%)，穿刺成功率99.4%(155/156)。

3 討論

近年來(lái)，PICC廣泛應(yīng)用于臨床，由于生活水平的提高和醫(yī)療水平的快速發(fā)展，患者對(duì)其舒適性與安全性不斷提出更高的要求[4]。以往臨床多為盲穿，穿刺成功率低，浪費(fèi)耗材，增加患者費(fèi)用，還會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、神經(jīng)損傷、誤穿入動(dòng)脈等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管是一項(xiàng)實(shí)用、安全的置管技術(shù)，目前在三級(jí)醫(yī)院的利用收到了顯著效果，但便捷血管超聲儀器價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院存在患者數(shù)量有限，不具備購(gòu)進(jìn)專用設(shè)備的情況，充分利用現(xiàn)有設(shè)備，為置管人員提供相關(guān)培訓(xùn)和資格認(rèn)證機(jī)會(huì)[5]，提升操作者的水平，熟練操作大型B超設(shè)備的模式調(diào)整，掌握增益(GAIN)、深度(DEPTH)、血流(COLOR)、凍結(jié)(FREEZE)等按鈕操作，熟練操作探頭，進(jìn)一步掌握B超的聲像圖特點(diǎn)，提高軟實(shí)力。胡君娥等[6]早在2007年在彩超及二維血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下置入PICC，如今結(jié)合改良塞丁格技術(shù)，對(duì)局部血管狀況差的患者提高了置管成功率。因此基層醫(yī)院?？谱o(hù)士必須掌握豐富的相關(guān)知識(shí)和技能，利用門診大型B超運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，解決臨床穿刺難題和解除患者的反復(fù)外周穿刺痛苦，也由此可見(jiàn)發(fā)展?？谱o(hù)士的重要性，培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理專家，對(duì)醫(yī)院的快速發(fā)展也具有非常重要的意義。

操作過(guò)程中應(yīng)注意事項(xiàng)：(1)操作者位置：大型B超設(shè)備不宜移動(dòng)，所以操作者要選取合適的位置，調(diào)整顯示屏的方向，便于直視B超的顯示屏。(2)穿刺前對(duì)血管的準(zhǔn)確評(píng)估是提高穿刺成功率的關(guān)鍵，對(duì)有血栓病史及血壓低、循環(huán)差的患者可請(qǐng)超聲醫(yī)生協(xié)助診斷有無(wú)靜脈血栓和準(zhǔn)確判斷動(dòng)靜脈，選擇最佳的穿刺血管，為了不影響局部組織的靜脈回流，目標(biāo)血管直徑與導(dǎo)管直徑比還應(yīng)大于2∶1[7]。(3)探頭盡量垂直體表，大型B超探頭一般較重，探頭力量要適中，不能重壓。實(shí)際上任何一臺(tái)門診B超儀均可滿足PICC置管的需要。

綜上所述，我院利用門診B超運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管的成功開(kāi)展，提高了治療的安全性，減少了因用藥而給患者帶來(lái)的痛苦，提高了護(hù)士進(jìn)行靜脈置管的信心，從而也提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的信心及醫(yī)生對(duì)這種技術(shù)的認(rèn)可[8]。開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，我院的PICC置管量呈明顯的上升趨勢(shì)，這也意味著基層醫(yī)院在靜脈輸液方面可以達(dá)到先進(jìn)的水平，可以為患者提供更安全更高質(zhì)量的輸液護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯：林永麗)

265600 山東 蓬萊，蓬萊市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

R619.9

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.039

2015-02-12)