楊建偉 陳敏 馬萍 黃玉如 朱聰

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027)

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·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

老年重癥支氣管哮喘患者急性發(fā)作期的護(hù)理

楊建偉 陳敏 馬萍 黃玉如 朱聰

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027)

目的 探討老年重癥哮喘患者急性發(fā)作的綜合護(hù)理，以提高此類(lèi)患者的搶救成功率。方法 對(duì)2011-2013年住院的18例老年重癥哮喘急性發(fā)作患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)采取早期危險(xiǎn)度評(píng)估，選用正確給氧方式，積極緩解支氣管痙攣，嚴(yán)密觀(guān)察臨床癥狀，選擇合適的吸入工具，加強(qiáng)液體管理、能量支持等綜合護(hù)理措施后，17例患者病情得到控制出院，1例自動(dòng)出院。結(jié)論 快速有效的急救綜合護(hù)理措施有助于老年重癥哮喘患者的康復(fù)。

重癥哮喘； 急性發(fā)作； 急癥護(hù)理

Severe asthma; Acute attack; Emergency nursing

WHO把重癥哮喘定義[1]為：未控制的哮喘，有頻繁嚴(yán)重急性加重(或死亡)和(或)藥物不良?xì)夤芊磻?yīng)和(或)慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。由于老年患者呼吸系統(tǒng)的退行性病變，肺功能減損，一旦發(fā)病，容易導(dǎo)致重型哮喘甚至猝死。筆者通過(guò)對(duì)我院收治的18例老年重癥哮喘急性發(fā)作患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討對(duì)老年重癥支氣管哮喘患者的急救和護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年12月，我院共收治老年重癥哮喘患者18例，診斷均符合《2008年支氣管哮喘防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男7例，女11例；平均年齡(63.59±3.43)歲；18例中合并肺氣腫7例，呼吸道感染7例，呼吸衰竭5例，支氣管擴(kuò)張3例，糖尿病2例，心衰1例。臨床表現(xiàn)：18例患者均有呼氣性呼吸困難、喘息、胸悶，發(fā)紺，部分患者呈張口呼吸、被迫體位，3例極度煩躁，同時(shí)伴有咳嗽咳痰。

1.2 方法

1.2.1 判斷疾病的危險(xiǎn)程度 入院后，根據(jù)哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度分級(jí)的八個(gè)指標(biāo)(氣促、體位、說(shuō)話(huà)方式、精神狀態(tài)、出汗、呼吸頻率、三凹征、哮鳴音)[2]立即進(jìn)行危險(xiǎn)程度的評(píng)估判斷，協(xié)助醫(yī)生確定診療方案。危重度每0.5 h評(píng)估一次，重度1 h評(píng)估一次。并根據(jù)病情的發(fā)展?fàn)顩r，隨時(shí)調(diào)整、評(píng)估。

1.2.2 給氧 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，選擇適合的氧流量，除PO2<8.00 kPa、PCO2>6.60 kPa時(shí)予低流量吸氧外，其余均予高流量給氧，使SaO2在最短時(shí)間內(nèi)升至90%以上。本組中13例高流量給氧的患者均采用面罩方式吸氧(3～5 L/min)，面罩吸氧由于不易被鼻腔分泌物堵塞，減少了高流量對(duì)鼻黏膜的刺激，與鼻導(dǎo)管法相比，更適合老年哮喘患者使用。11例在面罩吸氧4～24 h后SaO2出現(xiàn)上升，并波動(dòng)于90%～98%；1例SaO2無(wú)變化；1例SaO2下降波動(dòng)于71%～85%，予轉(zhuǎn)ICU 治療。

1.2.3 解痙平喘抗炎治療 所有患者均采用普米克令舒4 mL聯(lián)合可必特2 mL霧化吸入，甲基強(qiáng)的松龍40～80 mg加入NS 100 mL中靜脈滴注,隔8 h 一次，連用3～5 d，最多7 d。在此基礎(chǔ)上，8例加用氨茶堿，7例加用抗生素。由于氨茶堿個(gè)體差異較大[3]，且老年人對(duì)茶堿的代謝慢，控制以0.6～0.8 mg/kg·h 的速度24 h維持，注射微泵注入，日注射量<0.6 g，并進(jìn)行常規(guī)茶堿濃度的監(jiān)測(cè)。

1.2.4 機(jī)械通氣 2例癥狀無(wú)明顯緩解患者在原治療基礎(chǔ)上予經(jīng)口氣管插管，在自主呼吸或同步間歇指令通氣(SMV)基礎(chǔ)上，聯(lián)合壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓(PEEP)的混合模式。選用小潮氣量(6～8 mL/kg)允許性高碳酸血癥的通氣策略，吸入氧濃度(FiO2)為50%，呼氣末正壓(PEEP)0.49～1.47 kPa(5～15 cmH2O),通氣頻率16～20次/min,吸呼比(I∶E)1∶2～3。

1.3 結(jié)果 患者經(jīng)積極處理后，16例呼吸困難、發(fā)紺、喘息等癥狀緩解，SaO2上升。2例無(wú)明顯緩解，予轉(zhuǎn)ICU氣管插管輔助通氣。1例3 d后脫機(jī)，1例插管7 d病情無(wú)好轉(zhuǎn)，家屬要求自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 并發(fā)癥觀(guān)察 哮喘的并發(fā)癥是哮喘死亡的主要原因[4]，猝死是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)如呼吸困難加重，發(fā)紺，頸靜脈怒張，血壓下降，神志淡漠，意識(shí)改變，撲翼樣震顫，聽(tīng)診單側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失等應(yīng)立即通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀(guān)察患者癥狀，并做好急救準(zhǔn)備。18例中有1例患者在入院后第3天出現(xiàn)突然的胸痛，聽(tīng)診左側(cè)呼吸音減弱，床邊急診胸片提示氣胸，給予緊急減壓排氣處理后癥狀迅速緩解。

2.2 液體管理 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、尿量、血氧飽和度、肺部啰音、出汗量、呼吸困難等臨床指標(biāo)下，積極行補(bǔ)液治療。初期4 h因重度呼吸困難以靜脈補(bǔ)液為主，待呼吸困難緩解，增加口服補(bǔ)液。無(wú)明顯心功能不全者前2 h以80～100滴/min的速度補(bǔ)入，其余液體以200～400 mL/h 均勻輸入。本組10例依上述速度補(bǔ)液后排出大量痰液，喉頭阻塞感癥狀緩解，其中1例輸液后呼吸困難改善，出汗減少，但主訴心悸，予減慢輸液速度，并預(yù)防性靜推速尿20 mg，未誘發(fā)急性左心衰或肺水腫。

2.3 選擇適合的吸入工具 吸入給藥是哮喘治療的重要手段，每次吸入時(shí)，均在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行霧化吸入。選擇以氧氣為動(dòng)力的射流式霧化吸入器，與空氣壓縮泵霧化相比，以氧氣為驅(qū)動(dòng)的霧化器產(chǎn)生的霧粒直徑為2～4 μm，能使藥物迅速?gòu)浬⒊两涤谙潞粑溃走M(jìn)入肺泡和毛細(xì)支氣管，使PO2升高而PCO2不變[5]。同時(shí)對(duì)患者的呼吸要求較低，用潮氣量呼吸配合即可，適合因病情嚴(yán)重氣促無(wú)法做深呼吸的急性哮喘患者。調(diào)節(jié)氧流量為4～5 L/min,盡量不超過(guò)6 L/min，以免霧氣過(guò)大影響CO2排出。霧化液少于8 mL，原液吸入，不用生理鹽水稀釋。對(duì)呼吸困難不能采用含嘴的患者給予面罩霧化吸入，但吸入后必須清水洗臉。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 飲食是誘發(fā)哮喘的變應(yīng)原之一。入院時(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)既往發(fā)作史，嚴(yán)格評(píng)估，篩查致敏食物。由于碳水化合物供能會(huì)提高呼吸商，使呼吸系統(tǒng)負(fù)荷加重[6]，因此，飲食以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主要來(lái)源，同時(shí)減少碳水化合物的攝入。危重癥患者在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生代謝紊亂[7]，在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)劑支持，8.5%樂(lè)凡命250 mL加20%脂肪乳250 mL靜滴，每天一次，提高呼吸肌力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防降低感染。

2.5 皮膚護(hù)理 哮喘患者因急性發(fā)作常取被迫體位，若完全采用Braden評(píng)分總值不能有效評(píng)判出皮膚的危險(xiǎn)程度。本組18例患者Braden評(píng)分總值均在16～19分，但“活動(dòng)能力”單項(xiàng)得分≤2分的就有10例，提示即便總分未達(dá)危險(xiǎn)值也屬高危對(duì)象。對(duì)9例尾骶部皮膚菲薄的患者采用康惠爾敷貼保護(hù)，隔4 d更換一次；對(duì)12例被迫體位不能翻身的患者使用R型墊進(jìn)行輪空墊高減壓。經(jīng)上述處理，除1例轉(zhuǎn)ICU的患者因被迫體位發(fā)生1 cm×2 cm 的Ⅱ°壓瘡?fù)?，其余均未發(fā)生壓瘡。

3 小結(jié)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外支氣管哮喘防治指南均強(qiáng)調(diào)：當(dāng)前哮喘控制和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)[2，8]。哮喘急性發(fā)作時(shí)程度不一，可在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)病情加重危及生命。用哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)的八個(gè)指標(biāo)對(duì)病情做出正確的評(píng)估判斷，是搶救成功的關(guān)鍵，也是降低未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。老年哮喘治療中氧療的作用遠(yuǎn)大于同級(jí)非老年哮喘組[9]，哮喘急性發(fā)作時(shí)因大汗、張口呼吸，導(dǎo)致大量水分丟失，使痰液粘稠堵塞氣道，加快補(bǔ)液速度能明顯改善通氣功能，緩解病情[10]。但要注意的是，輸液過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量等臨床指標(biāo)。

綜上所述，老年重癥哮喘患者急性發(fā)作期采取早期危險(xiǎn)程度的評(píng)估，選擇正確給氧方式，積極緩解支氣管痙攣，選用合適的吸入工具，加強(qiáng)液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合護(hù)理措施是搶救成功的關(guān)鍵，為患者的有效治療和后期康復(fù)提供了重要保障。

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楊建偉(1983-)，女，本科， 護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.56

B

1002-6975(2015)22-2096-02

2015-03-01)