趙芳 張洪霞

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔科，廣東 廣州510515）

因腫瘤切除、燒傷等原因?qū)е碌目谇活M面部組織缺損或畸形，臨床上常采用各種帶蒂或游離組織皮瓣移植整復(fù)，以恢復(fù)其外形和功能。常采用的組織瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣和股前外側(cè)皮瓣等［1］。這些組織皮瓣在不同程度上存在不足之處，而鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣具有顏色質(zhì)地與面頸部相近、厚度適中、制備簡(jiǎn)便和供區(qū)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年來備受關(guān)注［2-3］。鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣血管蒂長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)范圍大，可達(dá)到除額部以外的整個(gè)面部和口腔，增加了護(hù)理的難度與風(fēng)險(xiǎn)，但相關(guān)護(hù)理的報(bào)道少見。2013年9月-2014年9月我院對(duì)20例舌癌行舌頜頸聯(lián)合根治同期鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科2013年9月-2014年9月收治經(jīng)病理診斷的舌癌患者20例。其中，男性12例，女性8例；年齡48～72 歲，平均54.6 歲；UICC 臨床分期：T2N0M0 14例，T2N1M0 6 例。術(shù)前均未行放、化療。20例患者均行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)，舌部缺損部分均采用帶蒂的鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)。其中8例術(shù)后行預(yù)防性氣管切開術(shù)；18例術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，康復(fù)出院，1例口內(nèi)傷口延期愈合，1例皮瓣壞死行清創(chuàng)縫合術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 根治術(shù)需要切除大部分舌體甚至全舌及頜下、頸部組織，直接影響患者味覺、吞咽、語(yǔ)言交流，甚至?xí)?dǎo)致容顏外貌損傷?；颊咄箲]、緊張、恐懼，從而致血管痙攣，影響術(shù)后切口愈合。因此責(zé)任護(hù)士需用情感支持方式對(duì)患者施行健康教育，如講解術(shù)式、手術(shù)特點(diǎn)及其預(yù)后。通過反復(fù)溝通，使患者、家屬解除顧慮，提高接受手術(shù)的依從性。本組20例患者術(shù)前均未出現(xiàn)明顯的焦慮癥狀。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）皮膚準(zhǔn)備：選擇外觀正常、無瘢痕、質(zhì)地柔軟的鎖骨上、肩部及三角肌區(qū)作為供區(qū)，禁止在此區(qū)域穿刺注射，并注意保持局部皮膚完整無損。（2）口腔準(zhǔn)備：觀察有無潛在病灶，告知患者預(yù)防口腔感染的一切要素，必要時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，常規(guī)潔牙，戒煙、酒及辛辣刺激食物。（3）術(shù)前訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行床上訓(xùn)練，如頭部制動(dòng)、床上大小便等；如需行氣管切開者，教會(huì)患者使用簡(jiǎn)單的溝通手語(yǔ)信號(hào)。（4）完善各項(xiàng)檢查：認(rèn)真查看各項(xiàng)檢查結(jié)果，重視手術(shù)前期高血壓的護(hù)理干預(yù)。高血壓是引發(fā)出血的重要因素，也是術(shù)中、術(shù)后再出血的重要原因之一［4］，特別是老年人血管彈性較差。責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加病例討論及手術(shù)方案的制訂，了解手術(shù)方案，主動(dòng)與主管醫(yī)生溝通，以明確手術(shù)前后的觀察護(hù)理要點(diǎn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 （1）體位要求：術(shù)后應(yīng)予去枕平臥位6～8h；按照醫(yī)囑適當(dāng)給予抬高頭部30～40°，利于靜脈和淋巴液回流，減輕頭頸部水腫；頭略偏向患側(cè)，角度大小視患者情況或醫(yī)囑而定，能有效防止血管蒂的牽拉和扭轉(zhuǎn)，預(yù)防皮瓣供血?jiǎng)用}的痙攣。禁止健側(cè)臥位，以免皮瓣受壓或牽拉而導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。（2）生命體征觀察：術(shù)后3～5d持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。如果出現(xiàn)血壓降低，要及時(shí)補(bǔ)充液體，保證血容量；排除呼吸道不暢等因素，血壓持續(xù)升高和較大的波動(dòng)時(shí)，術(shù)區(qū)很容易再出血。本組病例出現(xiàn)了2 例收縮壓升高至22.7kPa（170mmHg），酌情分別予以硝酸甘油舌下含服，而后情況穩(wěn)定，未出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血的情況。（3）溝通方式：患者一般作預(yù)防性氣管切開，術(shù)后不能正常溝通。我們通過制作一張卡通圖，標(biāo)明二十余種不同的基本生活需求，如大便、喝水、疼痛等，患者只需用手指在卡通圖上示意，護(hù)士便能及時(shí)了解患者的需求并予以幫助。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 術(shù)后48～72h因術(shù)區(qū)創(chuàng)傷反應(yīng)舌根口咽部滲血或水腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響呼吸，應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，觀察呼吸形態(tài)。若術(shù)中已行氣管切開術(shù)，建議采用人工鼻，它能有效改善肺功能，降低肺部感染發(fā)生率。痰液多且粘稠的患者，建議采用微量泵持續(xù)氣道濕化法，該類患者噴射性痰液過多，容易導(dǎo)致人工鼻污染，影響氣道通暢。本組3例男性患者術(shù)后3～4d后痰液分泌多，便從人工鼻改用微量泵持續(xù)濕化，之后再根據(jù)痰液量，兩者交替使用，全組無一病例發(fā)生肺部感染。

2.2.3 皮瓣的觀察及護(hù)理 （1）顏色：術(shù)后24～72h最容易發(fā)生血管危象，觀察皮瓣的血液循環(huán)情況，每次觀察盡量在自然光線下，不同觀察者要在相同條件下觀察，如同樣的光線、相同的距離等［5］。若皮膚顏色紅潤(rùn)，說明血液循環(huán)良好；若皮瓣顏色蒼白，說明動(dòng)脈血供受阻，應(yīng)注意保溫；若皮瓣出現(xiàn)散在淤血點(diǎn)或轉(zhuǎn)為暗紅色，提示靜脈回流受阻，應(yīng)及時(shí)查看皮瓣下是否發(fā)生水腫，并使用改善血管微循環(huán)藥物，如不能緩解，及時(shí)行血管探查。本組出現(xiàn)1例患者出現(xiàn)輕度的動(dòng)脈回流受阻，1例出現(xiàn)皮瓣淤血表現(xiàn)，經(jīng)保溫或使用藥物后效果不明顯，均予手術(shù)探查后慢慢恢復(fù)正常。（2）皮紋：皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋褶皺，如果發(fā)生血管危象則皮紋消失，腫脹。（3）質(zhì)地：皮瓣移植后有輕度腫脹，可用棉簽按壓。如果發(fā)生腫脹明顯，質(zhì)地變硬時(shí)，則可判斷血管危象。（4）毛細(xì)血管充盈反應(yīng)：用一根無菌棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去棉簽，正常情況下皮瓣在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，若充盈時(shí)間延長(zhǎng)，則提示皮瓣血運(yùn)不佳，供血不足。（5）針刺出血試驗(yàn)：用7號(hào)針頭刺入皮瓣內(nèi)0.5cm，拔出若有鮮紅色血液溢出，提示動(dòng)脈供血正常。若反復(fù)針刺后不見血液滲出，說明可能存在動(dòng)脈危象。

2.2.4 創(chuàng)面護(hù)理 切口包扎不能太緊，否則不僅會(huì)影響患者呼吸，還會(huì)影響皮瓣血供，導(dǎo)致皮瓣壞死。術(shù)區(qū)換藥時(shí)注意觀察切口是否有皮溫增高、充血腫脹、滲液等，有分泌物時(shí)要徹底清洗。注意觀察術(shù)區(qū)有無劇烈疼痛，防止血腫形成或皮瓣供血障礙，以便給予及時(shí)對(duì)癥處理。側(cè)臥時(shí)禁止用力推拉病人，幅度也不能＞60°，保持身體平衡，避免肩部切口裂開和血管扭曲。

2.2.5 負(fù)壓引流管 密切觀察引流液的顏色、量、性狀，避免引流管打折、受壓、扭曲、脫出。正常組織滲血顏色較深，如果顏色鮮紅，且持續(xù)出血，或24h大于250 mL 或短時(shí)間內(nèi)大量出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，考慮有活動(dòng)性出血，需回手術(shù)室探查止血。若引流液過少，查看引流管出口皮膚腫脹情況，也應(yīng)考慮引流管是否發(fā)生堵塞，否則過多淤血也可壓迫皮瓣引起壞死甚至局部腫脹壓迫呼吸。本組出現(xiàn)1例患者術(shù)后1d引流液只有10 mL，夜間突然出現(xiàn)呼吸急促，查體發(fā)現(xiàn)其頦下術(shù)區(qū)高度腫脹，醫(yī)生立即予床旁行切開探查術(shù)，患者呼吸才得以恢復(fù)正常。

2.2.6 疼痛及心理護(hù)理 （1）術(shù)后給予患者藥物鎮(zhèn)痛及心理上的護(hù)理，利于病情恢復(fù)［6］。本組患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，根椐患者的耐受力選擇不同的鎮(zhèn)痛方法，均有效緩解了患者的疼痛。同時(shí)采用補(bǔ)充療法，將意象轉(zhuǎn)移、音樂、松弛、體位保護(hù)等與常規(guī)的止痛方法聯(lián)合使用，增強(qiáng)常規(guī)方法的止痛效果。（2）本組1例女性患者在術(shù)后3d內(nèi)均難以入睡，而后出現(xiàn)煩躁、興奮、言語(yǔ)增多、思維紊亂（自述自己快死了，要求醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系做器官捐獻(xiàn)），不讓自己的家屬接近，還出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管行為，間斷使用安定、非那根注射液后仍不能緩解。后來請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，通過心理咨詢，每晚口服再普樂等處理，2d后患者自知力恢復(fù)，依從性好。可見，手術(shù)對(duì)患者不但是生理性創(chuàng)傷，而且是心理素質(zhì)的考驗(yàn)，必要時(shí)我們應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)生介入，保證術(shù)后安全。

2.2.7 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 （1）預(yù)防壓瘡：據(jù)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)中壓瘡發(fā)生率為3%～5%，其中外科手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率更高［9］。鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)過程中不允許變換體位，受壓時(shí)間大于2～3h，而且術(shù)后需保持頭部制動(dòng)3～5d，不能頻繁更換體位，就易發(fā)生壓瘡。我們發(fā)現(xiàn)如果術(shù)前及術(shù)后堅(jiān)持使用賽膚潤(rùn)涂抹骨突處，及骶尾部貼安普貼，在夜間能適當(dāng)延長(zhǎng)患者的翻身間隔時(shí)間，保證患者的睡眠質(zhì)量。經(jīng)實(shí)踐20 例患者無一例壓瘡發(fā)生。（2）預(yù)防感染：做好口腔護(hù)理，通過沖洗、吸引、擦拭等多種方法結(jié)合［10］，以提高口腔護(hù)理的效果；指導(dǎo)正確的咳嗽排痰方法，咳嗽時(shí)需要有陪人在患者背后扶持，并用手按著傷口進(jìn)行，可減輕疼痛和防止傷口裂開。

2.2.8 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 參照腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南推薦意見，若患者胃腸道功能無明顯異常，僅是由于口內(nèi)、頸部及氣切口處手術(shù)導(dǎo)致無法經(jīng)口進(jìn)食，建議首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且考慮術(shù)后24h 內(nèi)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為舌癌患者術(shù)后早期治療營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充［7］。有研究［8］證實(shí)胃腸營(yíng)養(yǎng)勻漿優(yōu)于自帶膳食，能有效防止體重減輕，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。

3 小結(jié)

鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后，需要確立系統(tǒng)的有效護(hù)理措施，皮瓣的觀察與護(hù)理、體位擺放是關(guān)鍵。通過建立術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理，必要時(shí)心理醫(yī)生介入等一系列護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在不安全因素，可預(yù)防血管危象發(fā)生，提高手術(shù)成功率。人工鼻、安普貼的應(yīng)用能大大提高護(hù)理質(zhì)量；預(yù)見性的止痛措施，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的落實(shí)均能有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量；溝通方式的創(chuàng)新，口腔護(hù)理新方法能滿足患者需求。

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