楊麗娟，聶 靜

（北京衛(wèi)生職業(yè)學院，北京 100053）

臨床檢驗是醫(yī)學檢驗技術專業(yè)的一門主干課程，是專業(yè)性、實踐性很強的課程[1]，理論課和實驗課的比例接近1∶1，實驗課中所涉及的檢驗項目如血常規(guī)、尿常規(guī)和糞便常規(guī)等是學生進入工作崗位后最基本的操作。而實踐技能考核在整個實驗課程中占有重要的地位，選擇哪些項目、采取何種方式、如何確定成績則直接關系到學生對此門實驗課程的重視程度及教學效果。為了強化對學生動手能力的訓練，使學生自覺參加實踐，并使實驗教學更加貼近臨床實際，筆者對醫(yī)學檢驗專業(yè)學生的實習和就業(yè)單位進行了調研，在此基礎上根據教學大綱的要求，對臨床檢驗實踐技能考核進行了一系列改革，并在醫(yī)學檢驗專業(yè)2010級和2011級中職四年制班級中實施，收到了較好的效果，現介紹如下。

1 深入臨床調研

1.1 調查對象

學生實習或就業(yè)醫(yī)院的檢驗科帶教教師，共調研了30家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院12家、二級醫(yī)院6家、社區(qū)醫(yī)院12家。

1.2 調查方法

采用問卷調查的方法，問卷內容包括：血常規(guī)采血方法、白細胞計數方法、白細胞分類計數方法、尿液有形成分檢驗方法、尿蛋白定性方法、尿糖定性方法、血液病形態(tài)學檢驗方法、血細胞形態(tài)學室間質量評價方法。共發(fā)放問卷30份，收回有效問卷30份，有效問卷回收率為100%。

1.3 調查結果

調查結果顯示，血常規(guī)檢驗在社區(qū)醫(yī)院仍采用手指采血，在二級和三級醫(yī)院3歲以下兒童使用手指采血，成人采用靜脈采血；白細胞計數在所有調查醫(yī)院都使用血細胞分析儀，日常工作中不再使用顯微鏡計數；白細胞分類計數常規(guī)工作中也主要使用血細胞分析儀，二級和三級醫(yī)院使用五分類血細胞分析儀，社區(qū)醫(yī)院則使用三分類分析儀，在分析儀分類出現異常結果時用顯微鏡進行細胞識別；在尿液有形成分檢查時，干化學分析儀只能作為過篩，對儀器分析出現異常結果或有疑問的標本必須同時進行鏡檢，二級以上醫(yī)院盡管有尿沉渣分析儀，但顯微鏡檢驗還是必不可少的檢驗方法；尿蛋白、尿糖以及其他尿液化學檢驗，所有調查醫(yī)院均使用尿液干化學分析儀；關于血液病的形態(tài)學檢驗，“二甲”以上的醫(yī)院開展骨髓片顯微鏡形態(tài)學檢驗，占所有調查醫(yī)院的50%，血液病的診斷離不開顯微鏡，是血液病診斷最重要且經濟的方法；針對血細胞形態(tài)學室間質量評價方法，所有調查醫(yī)院均為電子圖片識別。

2 優(yōu)化考核項目

臨床檢驗課內容多、涉及面廣，總課時238學時，其中實驗120學時，采用傳統(tǒng)的實踐技能考核項目，主要包括手指采血、血液白細胞顯微鏡計數、血涂片制備與染色、血涂片顯微鏡細胞識別、未知尿液標本顯微鏡檢驗、磺基水楊酸法尿蛋白測定、班氏法尿糖定性試驗、正常骨髓細胞形態(tài)識別、血液病骨髓片檢驗9項內容。根據調研結果，筆者對實踐技能考核項目進行了優(yōu)化。

2.1 保留部分傳統(tǒng)考核項目

調研結果顯示，手指采血是檢驗人員的基本功，特別是急診和兒科化驗室還離不開手指采血，這是學生必須強化的技能，因此保留此項考核項目。盡管各醫(yī)院都已淘汰了白細胞顯微鏡計數，但考慮到使用計數池進行細胞顯微鏡計數是醫(yī)學檢驗專業(yè)的基本功，是儀器進行細胞計數的質控手段，且其他體液如腦脊液、漿膜腔積液、精液等標本還在使用顯微鏡細胞計數，因此保留此項考核項目。雖然所調研的二級和三級醫(yī)院都配置了五分類血細胞分析儀，但是各醫(yī)院還是保留了人工顯微鏡法白細胞分類計數。30多年來血細胞分析儀形態(tài)學分析技術得到了長足發(fā)展，為提高常規(guī)形態(tài)學檢驗的效率發(fā)揮了重要的作用，但不管多么精尖的自動識別技術，都不能代替人工顯微鏡檢查[2]，因此血涂片制備與染色、血涂片顯微鏡細胞識別還是作為我們技能考核的重點內容；骨髓片顯微鏡檢驗是“二甲”以上的醫(yī)院必須開展的項目，因此保留正常骨髓細胞形態(tài)識別、血液病骨髓片檢驗技能考核項目。

2.2 淘汰了部分考核項目

調研結果顯示，磺基水楊酸法尿蛋白測定、班氏法尿糖定性試驗各醫(yī)院均已淘汰，取而代之的是尿液分析儀檢驗，因此不再將這兩項列為考核項目。

2.3 增加了新的考核項目

近幾年隨著檢驗醫(yī)學的迅速發(fā)展，各種自動化儀器不斷應用于臨床檢驗，根據調研結果，我們及時增加了血細胞分析儀、尿液分析儀的操作技能考核，使得實驗內容更貼近臨床，使學生在實習期間能盡快上手。此外，以前我們認為血型鑒定操作簡單，沒有作為考核內容，但臨床帶教教師反映，有的實習生由于責任心不強而錯判血型，因此增加了血型鑒定技能考核。優(yōu)化后的考核項目共10個，分兩個學期進行。

3 改進考核方法

3.1 采用角色扮演方式進行考核

為了體現技術考核的真實性與嚴肅性，我們將手指采血由原來的兩個學生在實驗室面對面進行，改為在實訓室的模擬醫(yī)院檢驗科窗口采血，采用角色扮演的方式，扮演檢驗師的學生要身穿白大褂，戴口罩、帽子和手套，扮演患者的學生坐在窗口、外穿便裝。以前考核都是教師將實驗用品準備好，現改為學生自己選擇采血用品，取多取少都會扣分。學生反映這種考核方式有身臨其境的感覺，在不知不覺中增強了生物安全意識和作為醫(yī)務工作者的責任意識。在角色扮演過程中還加入了人文考核內容，將考生的儀表、與患者交流時的體態(tài)、對患者的稱呼、操作前的解釋、主動問候患者的感受、及時觀察患者的反應、使用鼓勵和安慰語言、操作后告知注意事項等都納入了評分標準中，有利于培養(yǎng)學生的服務意識，使學生學會換位思考，以便進入工作崗位后更好地處理醫(yī)患關系。

3.2 注重操作過程的考核

手指采血后進行血涂片制備與染色，過去我們只注重結果考核，學生自己推片染色，教師只評判學生交上來染好的血涂片；現在更注重過程考核，從采血、制片、染色到鏡下觀察細胞形態(tài)，教師均仔細觀察，以便發(fā)現操作過程中的錯誤。例如在瑞士染色考核過程中，教師發(fā)現有的學生加染液固定1分鐘后將染液倒掉再加緩沖液，這完全是錯誤的，導致顯微鏡下白細胞染色過淺、結構模糊，說明有的學生平時就沒有完全按照正確的操作進行練習。通過考核及時發(fā)現問題并糾正，讓學生按照正確的操作過程重新做一遍，使學生記憶深刻。通過嚴格的過程性考核，有效杜絕了某些學生讓別人幫自己推片的作弊現象。

3.3 將多媒體技術運用于技能考核

血片細胞識別考核以前采用的方式是教師用顯微鏡找到各種正常和異常的白細胞，并用顯微鏡頭中的指針指向被考核的細胞，學生輪流看顯微鏡，在半分鐘內寫出各種白細胞的名稱。這種考核方法的弊端是學生在調節(jié)顯微鏡時有意或無意地將原來的視野調走，找不到原來的細胞，影響后面學生的考核?，F在改為用數碼顯微鏡將血片中的各種白細胞拍攝下來，將相同的一組細胞排成不同的順序，組成多組細胞，印成彩色圖片，學生隨機抽取一組圖片在規(guī)定時間內進行細胞識別，并寫出名稱。近幾年醫(yī)學檢驗專業(yè)全國職稱考試的一些題目也采用了彩色圖片識別的方式，這種考核方法有利于學生未來職業(yè)的發(fā)展。

正常骨髓細胞有幾十種，比血片考核難度大，以前也是使用顯微鏡進行細胞形態(tài)識別，現在實驗教學中已經使用了數碼顯微鏡，因此技能考核利用數碼顯微鏡拍攝正常骨髓片中的細胞，制作成PPT課件，將放映方式設置成20秒一個畫面，學生識別箭頭所指細胞。學生反映這種考核方式很新穎，細胞形態(tài)也很清晰，他們非常感興趣，更愿意接受。調研結果顯示，血細胞形態(tài)學室間質量評價也是檢驗師通過電子圖片對血細胞進行識別，我們的技能考核方式與臨床室間質量評價方式相吻合。

3.4 將病例引入技術考核中

以前的血液病骨髓片檢驗我們只是發(fā)給學生未知骨髓片，不給任何信息，學生通過顯微鏡觀察來判斷并描述骨髓象特點，寫出診斷結論。這種考核方式不符合醫(yī)院血液科血液病檢驗的情境，醫(yī)院血液科是在接收骨髓片的同時收到醫(yī)生的骨髓檢驗申請單，申請單上會有簡單的病史、臨床表現以及對血常規(guī)結果的詳細描述，檢驗師在對骨髓片進行顯微鏡檢驗的同時還要結合醫(yī)生提供的這些信息才能寫出檢驗報告。而我們的考核方式過于簡化，對學生來講難度過大，因此筆者對血液病骨髓片的檢驗考核進行了改進，在發(fā)給學生骨髓標本的同時發(fā)給學生一份簡單病例資料，學生根據病例描述、骨髓細胞形態(tài)和計數結果寫出檢驗報告單，教師根據報告單的描述和診斷結果給出考核成績。這種考核形式更加符合臨床操作過程，使學生認識到血液病的診斷除了骨髓片的檢驗外，還要結合患者的臨床資料和其他檢驗結果綜合分析，從而考查了學生綜合分析問題的能力。

4 考核評分標準的細化

為了客觀、公平、公正地考核學生，筆者對10個考核項目的評分標準進行了細化。例如，在血常規(guī)白細胞顯微鏡計數的技能考核中，評分項目共分為15個，包括：準備工作、加入稀釋液、混勻、吸取標本、釋放血液、準備計數板、充池、靜置、顯微鏡觀察、數據與報告、充池均勻度、計數結果、清潔計數板、文明操作、完成時間，總分100分。同時對每一個項目制訂了詳細的扣分標準，例如在準備工作項目中又分為儀容、著裝不整扣1分，準備物品不全扣1分，工作臺面凌亂扣1分；在充池均勻度項目中，均勻度≤10%不扣分，11%～15%扣1分，16%～20%扣2分，21%～30%扣3分，＞30%扣5分。此外，把文明操作也列入考核項目，包括操作完成后臺面的處理和清潔、將使用過的一次性物品棄入污物缸、儀器的保護、注意生物安全防護等，有利于學生規(guī)范意識和生物安全防護意識的養(yǎng)成。通過細化評分標準，使每位教師的扣分標準一致，相對以前的粗糙評估，學生更加心服口服。

5 討論

5.1 促進了實驗教學方法的改進

實踐技能考核的改革推動了臨床檢驗實驗教學方法的改進，為了提高學生的操作技能，在實驗教學中充分利用多媒體技術，例如利用實驗室的數碼顯微鏡拍攝血細胞的彩色圖片，將其做成flash游戲動畫，讓學生分組進行細胞拖曳游戲比賽，看哪一組學生識別細胞正確率最高；直接將細胞形態(tài)投影到屏幕上，并與學生進行集體討論；將數碼顯微鏡拍攝的細胞彩圖印成紙質圖片，讓學生貼在實驗報告的正確位置上，變畫圖為貼圖，提高了學生的實驗效率和識別細胞的能力，增強了學生的學習興趣。另外，利用開放實驗室、加強輔導、臨床見習、舉辦專業(yè)技能操作競賽等方法來強化學生的技能訓練，提高學生的技能考核成績。

5.2 調動了學生的學習興趣和積極性

在臨床檢驗的第一次課上，教師就將本學期要考核的實驗內容告知學生，讓學生做好心理準備，使他們在平時的上課過程中能夠帶著問題認真聽課做實驗。由于學生知道這是考試內容，所以會更加重視，學習時也會更加努力。在考試前兩周，將考核的評分標準發(fā)給學生，并開放實驗室，讓學生根據自己的實際情況到實驗室進行反復強化練習，由任課教師或實驗帶教教師親臨現場指導，有針對性地進行反復訓練，查漏補缺。在明確了學習目標后，不僅大大提高了學生的學習熱情，激發(fā)了學生的學習興趣，還增強了學生學習的主動性和積極性，他們愿意花時間和精力去備考。如學到血涂片制備時，多數學生反映，若想制備一張厚薄適宜的血涂片，推片時的力度、角度、速度不易把握，現在學生可在實驗室開放時反復練習，使制備血涂片的技能得到很大提高；有的學生還將教師實驗教學課件拷貝下來，在技能考核前進行復習并和教師在QQ或微信上進行課后交流。

5.3 提高了學生的實踐操作能力

醫(yī)學檢驗是一門科學性、實踐性、技術性都很強的專業(yè)，通過嚴格的實踐技能訓練和考核，提高了學生的實際工作能力。通過調研得知，實習醫(yī)院反映2010級和2011級學生的手指采血、細胞識別、血細胞分析儀操作和尿液干化學分析儀的操作能力均有明顯提高。這為學生未來的就業(yè)奠定了基礎，2010級的就業(yè)率達到100%，就業(yè)對口率達到96%。

5.4 培養(yǎng)了學生嚴謹認真的工作態(tài)度

臨床檢驗是一門精細的工作，檢驗結果“差之毫厘”，診斷上就可能“謬以千里”[3]。在學生平時做實驗時就提出具體的考核要求，使學生明確學習目的、注重實驗技能操作、認真觀察實驗現象，實實在在地做好每一次實驗。而教師在實驗過程中應嚴格按考核標準要求學生，規(guī)范學生的操作，從而有利于學生養(yǎng)成嚴謹求實的科學態(tài)度和工作作風。

[1]賀加.創(chuàng)新教育模式構建創(chuàng)新型醫(yī)學人才培養(yǎng)平臺[J].中國高等醫(yī)學教育，2007（9）：24-25.

[2]叢玉隆.血細胞分析儀形態(tài)學分析技術與鏡檢篩選[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2014，37（1）：5-8.

[3]安艷，趙平.臨床檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.