田 靜，蔣 瀟，楊煥芝，方甜甜，錢彥華

（昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

臨床藥學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生案例教學(xué)探討

田 靜，蔣 瀟，楊煥芝，方甜甜，錢彥華

（昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

臨床藥學(xué)；案例教學(xué)；實(shí)習(xí)生

臨床藥學(xué)是將藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以患者為中心，研究與實(shí)踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科，是一門知識(shí)涉及面廣、專業(yè)性及實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科。臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)是臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)成功的關(guān)鍵。目前四年制臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的深度及廣度不足，加之實(shí)習(xí)時(shí)間有限，從而增加了實(shí)習(xí)帶教的難度。因此，在臨床藥學(xué)帶教工作中應(yīng)用案例教學(xué)，以期提高學(xué)生直接參與臨床用藥的實(shí)踐水平，提高臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)介紹如下。

1 案例教學(xué)帶教模式

1.1 帶教師資

3名臨床帶教藥師均參加了衛(wèi)計(jì)委臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)1年，并取得了培訓(xùn)合格證，已在臨床藥師崗位工作2年以上，每位臨床藥師負(fù)責(zé)帶教1～2名實(shí)習(xí)生；臨床帶教醫(yī)師均為主治醫(yī)師，已在臨床專業(yè)崗位工作10年以上，每位臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教1名實(shí)習(xí)生。

1.2 帶教方式

借鑒專科化臨床藥師培養(yǎng)模式，即在重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)、呼吸內(nèi)科專業(yè)、消化內(nèi)科專業(yè)的臨床科室完成5個(gè)月的實(shí)習(xí)任務(wù)，要求實(shí)習(xí)生在?？扑幬锓矫婊菊莆掌渑R床使用方法，同時(shí)能運(yùn)用所學(xué)的臨床藥物治療學(xué)知識(shí)對(duì)各類藥物進(jìn)行基本解釋。

2 案例教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容

2.1 藥學(xué)查房日常工作內(nèi)容

實(shí)習(xí)生每日上午8點(diǎn)跟隨帶教醫(yī)師與臨床藥師參與臨床交班、查房，查房前應(yīng)熟悉患者的基本情況，書寫查房記錄，在臨床帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，了解并記錄患者診斷、治療的各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)記錄可能存在的用藥問題，如藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)、藥物配伍禁忌、藥物用法用量、不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式、超說明書用藥等。記錄臨床醫(yī)師或護(hù)士所咨詢的藥物相關(guān)問題。在查房過程中，實(shí)習(xí)生在臨床藥師的指導(dǎo)下運(yùn)用所學(xué)藥學(xué)知識(shí)參與臨床藥物治療，進(jìn)行藥物治療方案的設(shè)計(jì)與優(yōu)化或用藥監(jiān)護(hù)，向臨床醫(yī)師提出用藥建議后，按要求填寫用藥建議。若建議方案被臨床醫(yī)師采納，應(yīng)記錄采納后的治療結(jié)果；若未被采納，則應(yīng)記錄醫(yī)師不予采納的理由及患者采取原方案的治療結(jié)果。

2.2 藥歷書寫案例教學(xué)

首先規(guī)范藥歷的書寫格式和內(nèi)容，臨床帶教藥師指導(dǎo)學(xué)生書寫藥歷，重點(diǎn)是寫好用藥評(píng)價(jià)及總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立開展臨床藥學(xué)工作的能力。按照藥歷書寫的內(nèi)容，通過跟蹤患者的治療過程，共完成4份藥歷。藥歷治療日志以日期為順序，記錄患者每天的各類檢查結(jié)果、用藥信息與治療結(jié)果，并對(duì)所用藥物的適應(yīng)證、用法用量、用藥療程等進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)可能發(fā)生的ADR（藥品不良反應(yīng)）進(jìn)行分析，同時(shí)記錄用藥干預(yù)的過程。最終通過案例教學(xué)講授藥歷的書寫，熟悉案例中病種的診療常規(guī)和治療方案。藥歷書寫教學(xué)還肩負(fù)著培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維意識(shí)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、鍛煉書面表達(dá)能力等重任，是藥學(xué)專業(yè)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶[1]。

2.3 典型病例用藥分析的案例教學(xué)

正確的藥物治療臨床思維只有在實(shí)踐中才能形成。帶教教師應(yīng)努力引導(dǎo)實(shí)習(xí)生形成臨床用藥思維，通過對(duì)典型病例藥物治療的討論分析，訓(xùn)練學(xué)生的用藥分析基本技能，使其能正確選擇和合理應(yīng)用藥物，培養(yǎng)綜合應(yīng)用知識(shí)的能力，提高臨床實(shí)際工作能力。帶教教師應(yīng)讓學(xué)生深入了解不合理用藥的危害，掌握不合理用藥的范疇，讓學(xué)生能夠充分運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)知識(shí)審核出一般性不合理用藥的處方或醫(yī)囑，如診斷與用藥不符、用法用量不正確、劑型與給藥途徑不符、重復(fù)給藥、有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌以及其他用藥不適宜情況。將典型病例交給實(shí)習(xí)生進(jìn)行用藥分析，鍛煉學(xué)生評(píng)價(jià)藥物治療方案的能力。臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)的關(guān)鍵是學(xué)生是否掌握了臨床用藥思維方法，即分析問題、解決問題的實(shí)踐能力。鞏固所學(xué)的藥物知識(shí)、增加臨床醫(yī)學(xué)以及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以提高學(xué)生的臨床思維能力；參與處方點(diǎn)評(píng)、分析討論典型病例，結(jié)合疾病診斷和藥物治療特點(diǎn)將所學(xué)的藥物知識(shí)應(yīng)用到臨床疾病治療中去，以培養(yǎng)學(xué)生全面分析和綜合判斷問題的能力，幫助學(xué)生逐漸形成醫(yī)學(xué)理念和醫(yī)學(xué)思維。

2.4 ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的案例教學(xué)

帶教教師讓學(xué)生掌握有關(guān)ADR監(jiān)測(cè)工作的法規(guī)和信息報(bào)表填寫內(nèi)容完整性、過程描述、發(fā)生時(shí)間等知識(shí)，關(guān)注病區(qū)的ADR，特別是新的、嚴(yán)重的ADR。教師指導(dǎo)學(xué)生收集完整的病例相關(guān)資料后，提出問題：如何進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，并分析該藥引起ADR的原因，制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。

例如：垂體后葉素注射液致腹瀉1例，患者，男性，41歲，以咳嗽、咳痰、咯血1天收住入院，我院急診科給予垂體后葉素止血治療，初步診斷為：咯血原因待查；肺部感染。患者入院后自覺腹部燒灼樣疼痛，惡心，腹瀉8次，為黃褐色稀便，量不詳。

臨床帶教藥師指出該患者出現(xiàn)的腹痛、惡心等為垂體后葉素的不良反應(yīng)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：垂體后葉素發(fā)生ADR是由于體內(nèi)藥物蓄積所致。該患者對(duì)垂體后葉素敏感，通過調(diào)整垂體后葉素的用量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，為了用藥安全，對(duì)該患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)。垂體后葉素的不良反應(yīng)有：（1）血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)：垂體后葉素致冠狀動(dòng)脈血管收縮，可發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重者可因心肌缺血導(dǎo)致心肌梗死。（2）電解質(zhì)紊亂：垂體后葉素通過提高腎集合管上皮細(xì)胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，致稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥。（3）其他：垂體后葉素收縮血管可致局部皮膚蒼白、疼痛、靜脈炎。針對(duì)患者惡心、上腹部燒灼樣疼痛，臨床藥師建議聯(lián)合酚妥拉明（10 mg輸液泵泵入）止血，酚妥拉明是短效的非選擇性α-受體阻滯劑，α-受體主要分布在血管平滑肌、瞳孔開大肌、心臟、胃腸道平滑肌。酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素能夠發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，垂體后葉素的升壓作用抵消了酚妥拉明的降壓作用，而酚妥拉明的擴(kuò)張小靜脈平滑肌作用則消除了垂體后葉素的收縮血管作用。同時(shí)根據(jù)患者的咯血情況變化，使用輸液泵來控制液體滴數(shù)和流速，保證垂體后葉素能夠速度均勻、藥量準(zhǔn)確并且安全地進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)揮作用。

2.5 藥物咨詢與患者用藥教育案例教學(xué)

在藥物咨詢與患者用藥教育案例教學(xué)中，帶教藥師重點(diǎn)是對(duì)學(xué)生溝通技能的培養(yǎng)。在教學(xué)過程中，應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生與患者和醫(yī)生的溝通技巧，向臨床醫(yī)生、護(hù)士提供藥物咨詢時(shí)，應(yīng)自信心強(qiáng)、大方得體、善于用專業(yè)語言表達(dá)。向住院患者提供用藥教育指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)和藹可親、耐心細(xì)致、善于用通俗語言表達(dá)，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)用藥指導(dǎo)可顯著提高患者的用藥依從性。

3 討論

3.1 案例教學(xué)與臨床藥學(xué)工作內(nèi)容緊密聯(lián)系

案例教學(xué)是讓學(xué)生面對(duì)真實(shí)的案例，置身于實(shí)際的事件中，教學(xué)氣氛活躍，學(xué)生和帶教教師共同參與，大大調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，且理論聯(lián)系實(shí)際，密切結(jié)合臨床。學(xué)生通過對(duì)案例進(jìn)行分析、討論、交流，做出正確的判斷和決策，學(xué)習(xí)效果優(yōu)于被動(dòng)接受教師的灌輸。學(xué)生在實(shí)習(xí)期間能接觸大量的臨床實(shí)際問題，可以實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。因此，案例教學(xué)法在臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用是值得推廣的。以學(xué)生在畢業(yè)后的工作中常會(huì)遇到的和需要解決的用藥問題或臨床上常見病的藥物治療作為案例教學(xué)的重點(diǎn)，教學(xué)活動(dòng)要重點(diǎn)設(shè)計(jì)好提問、講授、病例分析討論和教師歸納小結(jié)的方式與內(nèi)容。在案例分析過程中，帶教教師結(jié)合病例中的癥狀，穿插講解理論知識(shí)，并且適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合病例介紹藥物治療學(xué)的一些新進(jìn)展，可使學(xué)生形成循序漸進(jìn)的臨床用藥思維。

3.2 帶教方式新探索

采用?？苹R床藥師培養(yǎng)的模式，一位帶教教師只指導(dǎo)1～2名實(shí)習(xí)生，帶教教師可以根據(jù)實(shí)習(xí)生藥學(xué)知識(shí)的掌握程度制訂個(gè)性化的帶教方案，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。教與學(xué)的互動(dòng)有助于增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，使實(shí)習(xí)生在短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)獲得最佳的實(shí)習(xí)效果。

案例教學(xué)法通過選取有代表性的臨床藥物治療病例，有針對(duì)性地組織、引導(dǎo)學(xué)生分析及討論病例，為學(xué)生營造了活躍的學(xué)習(xí)氣氛，提供了臨床思維的交流平臺(tái)，啟發(fā)學(xué)生用臨床思維來為患者合理選擇藥物和制訂個(gè)體化用藥方案，從而促進(jìn)學(xué)生更加積極、主動(dòng)地學(xué)習(xí)藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。

綜上所述，在臨床藥學(xué)帶教工作中應(yīng)用案例教學(xué)模式，能提高臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床用藥實(shí)踐應(yīng)用能力。在工作中通過不斷積累臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教方面的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建科學(xué)合理的臨床藥學(xué)教學(xué)體系，加強(qiáng)學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)，適時(shí)優(yōu)化整合教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，加強(qiáng)臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)，使其能融入臨床醫(yī)護(hù)人員中，參與臨床藥物治療，更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)[2]。

[1]葉曉芬，蔡映云，呂遷洲．臨床藥師教學(xué)藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容[J]．中國新藥雜志，2012，19（7）：638-640．

[2]李穎，蔡偉，鄒穎．臨床藥師工作模式探討[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009（11）：944-946．

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1671-1246（2015）08-0034-03