內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院 劉雄飛

十八屆三中全會(huì)通過的關(guān)于《如何推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》中指出：加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，加大政府投入，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和財(cái)政財(cái)務(wù)管理體制改革的日益深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營環(huán)境發(fā)生了很大變化，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)也更加復(fù)雜，迫切需要進(jìn)一步健全醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)和審計(jì)監(jiān)督制度，完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)制，強(qiáng)化內(nèi)部控制和外部監(jiān)督，準(zhǔn)確核算反映財(cái)務(wù)信息，滿足各方面管理監(jiān)督的需要。而由于我市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理面臨諸多問題，如無獨(dú)立的財(cái)務(wù)部門或?qū)I(yè)會(huì)計(jì)人員，信息化建設(shè)程度不高，單位財(cái)務(wù)管理辦法各異，核算口徑不一致，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，內(nèi)控制度不完善，審批流程不嚴(yán)謹(jǐn)，業(yè)務(wù)處理不及時(shí)、規(guī)范，財(cái)務(wù)信息的可利用性低等等現(xiàn)狀，不能有效促進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，經(jīng)烏海市市委市政府決定從2013年1月1日起，對市級公立醫(yī)院實(shí)行國庫集中支付及代理記賬，由國庫集中支付局負(fù)責(zé)具體實(shí)施。經(jīng)過一年多的運(yùn)行，國庫集中支付及代理記賬的模式在我市公立醫(yī)院成功建立，業(yè)務(wù)核算方面也取得顯著進(jìn)展，而筆者通過對工作的總結(jié)，提出了如下思考，愿與業(yè)內(nèi)同行共同探討，從而得到寶貴建議。

一、公立醫(yī)院推行國庫集中支付及代理記賬的積極意義

國庫集中支付制度下，財(cái)政資金都集中在財(cái)政部門統(tǒng)一開設(shè)的賬戶里，有利于財(cái)政部門加強(qiáng)對資金的監(jiān)管和調(diào)度，從而增加資金使用的透明度，提高資金使用效率，防止資金沉淀，為財(cái)政統(tǒng)籌財(cái)力創(chuàng)造條件，增強(qiáng)了政府的宏觀調(diào)控能力。

實(shí)行代理記賬要求各單位的收支經(jīng)審批后都要由國庫集中支付局工作人員通過財(cái)政賬戶辦理，并代管會(huì)計(jì)資料，局工作人員對財(cái)務(wù)處理進(jìn)行事前，事中，事后全過程的監(jiān)督，杜絕專用資金被擠占、挪用的現(xiàn)象，防止腐敗滋生，使財(cái)政部門能夠全方位地了解預(yù)算單位的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，加強(qiáng)資金使用的計(jì)劃性。

二、烏海市公立醫(yī)院實(shí)行國庫集中支付及代理記賬的狀況

(一)推行國庫集中支付及代理記賬前的狀況

在我市的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于負(fù)責(zé)人對財(cái)務(wù)建設(shè)不重視、財(cái)務(wù)管理意識淡薄從而導(dǎo)致單位內(nèi)部無獨(dú)立的財(cái)務(wù)部門和專業(yè)會(huì)計(jì)人員，甚至于會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)由其他部門代管，而另一些有專職會(huì)計(jì)人員的單位，也存在會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)能力、職業(yè)素養(yǎng)較低等情況，財(cái)務(wù)部門的設(shè)置及會(huì)計(jì)人員自身綜合素質(zhì)跟不上醫(yī)療衛(wèi)生改革的要求。自2012年執(zhí)行新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以來，新舊制度在內(nèi)容上存在較大差異，一些財(cái)會(huì)人員對新制度的實(shí)施并沒有做好全面的準(zhǔn)備工作，依然習(xí)慣于舊制度下的思維模式及會(huì)計(jì)處理方法，并未按照新制度要求做好賬務(wù)處理。例如：新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求以“權(quán)責(zé)發(fā)生制”為基礎(chǔ)，而部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然采用“收付實(shí)現(xiàn)制”，致使新會(huì)計(jì)制度中的“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款”科目無發(fā)生數(shù)和余額數(shù)為零；管理費(fèi)用仍然按月分?jǐn)偟结t(yī)療業(yè)務(wù)成本中；固定資產(chǎn)不計(jì)提折舊，無形資產(chǎn)不攤銷，資金來源不做區(qū)分，五險(xiǎn)一金不計(jì)提，會(huì)計(jì)報(bào)表附注不做披露等諸多問題。此外，部分財(cái)務(wù)人員對新制度變化的內(nèi)容不能理解或理解不到位，不知該如何建賬、記賬，甚至排斥和抵制新制度的實(shí)施。

(二)國庫集中支付及代理記賬在公立醫(yī)院的具體實(shí)行辦法

保留原單位的基本賬戶作為收入費(fèi)用歸集賬戶，在國庫集中支付局指定的銀行新開設(shè)專戶，建立銀企直聯(lián)，把國庫集中支付系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)和企業(yè)網(wǎng)銀相互連接，實(shí)行無現(xiàn)金轉(zhuǎn)賬支付。

由于公立醫(yī)院賬務(wù)查詢量大，可通過建立VPN專線，實(shí)現(xiàn)國庫集中支付局與各代理記賬單位的互訪互聯(lián)（即各單位可直接在本單位登錄國庫集中支付局財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)查詢憑證及各類帳表），并可為成本核算、全面預(yù)算等核算系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口。同時(shí)，國庫集中支付局也可以直接登錄各單位的HIS系統(tǒng)查詢門診住院收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算、物資管理等帳表，進(jìn)而加強(qiáng)對各單位收費(fèi)情況、資產(chǎn)管理的監(jiān)督及檢查，確保經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)范。

報(bào)賬單位可根據(jù)實(shí)際需求申請周轉(zhuǎn)金和備用金的使用額度。周轉(zhuǎn)金主要用于醫(yī)保結(jié)算及患者退費(fèi)，備用金則用于應(yīng)急事務(wù)和零星采購，周轉(zhuǎn)金和備用金以各單位借款方式記賬，資金轉(zhuǎn)入指定專戶，不足時(shí)報(bào)賬后應(yīng)補(bǔ)足，保證周轉(zhuǎn)金和備用金留存充足。

各單位報(bào)賬員需認(rèn)真填寫業(yè)務(wù)單據(jù)，依據(jù)本單位審批流程，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審批后將單據(jù)報(bào)送國庫集中支付局辦理報(bào)銷、記賬手續(xù)，局工作人員對報(bào)送單據(jù)的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、合理合法合規(guī)性進(jìn)行審查，并據(jù)此登記憑證、生成帳表，而打印出的紙質(zhì)會(huì)計(jì)檔案也暫由國庫集中支付局統(tǒng)一保管，按月返還各記賬單位存檔。

財(cái)務(wù)核算采用雙核算系統(tǒng)，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算作為主系統(tǒng)，預(yù)算會(huì)計(jì)核算作為輔助系統(tǒng)，兩系統(tǒng)相互支持、相互對照，既滿足了醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的核算要求，又滿足了財(cái)政部門收支核算的功能分類。

三、國庫集中支付及代理記賬在公立醫(yī)院的實(shí)施效果

經(jīng)過一年多的運(yùn)行，國庫集中支付及代理記賬模式在公立醫(yī)院的推行取得了良好的效果，具體如下：

(1)充分利用國庫集中支付局現(xiàn)有的信息化平臺(tái)，進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，涵蓋了絕大多數(shù)新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和醫(yī)改的要求，規(guī)范財(cái)務(wù)核算，滿足了各單位內(nèi)部財(cái)務(wù)管理及績效考核的需求，為各單位的精細(xì)化管理提供了充分的條件。

(2)根據(jù)財(cái)政部頒發(fā)的財(cái)會(huì)[2012]21號文件《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，規(guī)范了各單位財(cái)務(wù)部門設(shè)置和會(huì)計(jì)人員配備，完善了審批流程，加大了監(jiān)督力度，有效預(yù)防職務(wù)犯罪的發(fā)生。

(3)促進(jìn)了各單位對固定資產(chǎn)、庫存物資加強(qiáng)管理，完善了資產(chǎn)管理制度，定時(shí)清查、盤點(diǎn)資產(chǎn)，實(shí)時(shí)對賬，糾正部分單位長期不清查、不對帳、不處置的行為，實(shí)現(xiàn)了帳實(shí)相符。

(4)嚴(yán)格審核，及時(shí)登帳，準(zhǔn)確記賬，按時(shí)編制各類報(bào)表（包括通用報(bào)表和單位個(gè)性化報(bào)表），保證了及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地反映財(cái)務(wù)信息，了解經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。

(5)轉(zhuǎn)變了單位領(lǐng)導(dǎo)不重視財(cái)務(wù)管理的觀念，加強(qiáng)了對會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)并積極提供集中交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使得會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)能力得到快速提升，為保障財(cái)務(wù)核算順利進(jìn)行掃清障礙。

四、公立醫(yī)院推行國庫集中支付及代理記賬面臨的問題

國庫集中支付和代理記賬是加強(qiáng)財(cái)政資金管理，規(guī)范單位財(cái)務(wù)核算的一項(xiàng)新舉措，任何新生事物都必然缺乏其完善性，同樣在公立醫(yī)院推行國庫集中支付及代理記賬制度也將面臨許多問題：

(一)管理模式上缺乏實(shí)地監(jiān)督的優(yōu)勢

國庫集中支付和代理記賬是大廳集中辦公的工作方式，通常一個(gè)會(huì)計(jì)會(huì)管理多個(gè)單位的帳套，因此難以對單位財(cái)務(wù)活動(dòng)實(shí)施全過程的實(shí)地監(jiān)督，具體表現(xiàn)在難以把握支出項(xiàng)目的合理性、真實(shí)性。單位報(bào)賬時(shí)，局工作人員只能查驗(yàn)單位的報(bào)賬手續(xù)是否完整、合理、合法合規(guī)，而并不能識別單位活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容是否真實(shí)有效，這就造成財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算相分離，失去了實(shí)地監(jiān)督的優(yōu)勢。

(二)部分單位出現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)部牽制與監(jiān)督機(jī)制弱化現(xiàn)象

由于部分單位規(guī)模較小，實(shí)行國庫集中支付和代理記賬后，取消了會(huì)計(jì)崗位，只增設(shè)一名報(bào)賬員，報(bào)賬員同時(shí)履行會(huì)計(jì)和出納的雙重職責(zé)，導(dǎo)致單位會(huì)計(jì)與出納不相容職務(wù)的內(nèi)部牽制機(jī)制消失。此外，部分單位有內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制的，單位財(cái)務(wù)由國庫集中支付和代理記賬后，內(nèi)部審計(jì)部門則認(rèn)為單位內(nèi)部監(jiān)督多此一舉，財(cái)務(wù)監(jiān)督應(yīng)由國庫集中支付局負(fù)責(zé)，進(jìn)而弱化了內(nèi)部監(jiān)督職能。而國庫集中支付局由于其置身于單位外部，難以全面掌握單位經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的具體細(xì)節(jié)，長此以往容易造成經(jīng)濟(jì)管理出現(xiàn)漏洞。

(三)代理記賬會(huì)計(jì)的職能沒有得到充分發(fā)揮

會(huì)計(jì)的職能分為核算、監(jiān)督、預(yù)測、分析、決策等等，而現(xiàn)行的國庫集中支付制度只強(qiáng)調(diào)會(huì)計(jì)的核算和監(jiān)督職能，弱化了其他職能，并且會(huì)計(jì)監(jiān)督工作也存在盲點(diǎn)，在大廳集中辦公的工作模式下，會(huì)計(jì)人員脫離了各單位的實(shí)際業(yè)務(wù)工作，整天忙于接待報(bào)帳，整理、裝訂打印憑證及帳表，沒有精力和條件去掌握每個(gè)單位具體業(yè)務(wù)情況，導(dǎo)致行使會(huì)計(jì)監(jiān)督職能也存在難度。

四、完善國庫集中支付和代理記賬在公立醫(yī)院實(shí)行的對策

(一)根據(jù)代理記賬單位規(guī)模大小及業(yè)務(wù)多少，國庫集中支付局工作人員應(yīng)當(dāng)不定期到各代理記賬單位進(jìn)行監(jiān)督和檢查

代理記賬會(huì)計(jì)人員在提高自身業(yè)務(wù)能力的同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)與各單位的溝通，充分了解記賬單位的主要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，熟悉審批流程，對各單位的業(yè)務(wù)收支及資產(chǎn)情況進(jìn)行匯總分析，并不定期地到單位進(jìn)行有針對性的實(shí)地監(jiān)督和檢查，尤其是對重大采購、重大項(xiàng)目、重大支出的監(jiān)督檢查應(yīng)建立長效機(jī)制，有效保證單位內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況合理、合法、合規(guī)。

(二)建議財(cái)政監(jiān)察部門加強(qiáng)對各單位財(cái)務(wù)監(jiān)管的力度

財(cái)政監(jiān)察是保證國家財(cái)政方針、政策、法規(guī)制度的正確執(zhí)行，促進(jìn)財(cái)政收支任務(wù)完成和有效地使用財(cái)政資金的重要手段。實(shí)行國庫集中支付和代理記賬并不改變單位會(huì)計(jì)責(zé)任主體和資金使用權(quán)限，財(cái)政監(jiān)察部門應(yīng)加強(qiáng)對各單位財(cái)務(wù)部門設(shè)置和會(huì)計(jì)人員配置的監(jiān)管，檢查單位內(nèi)控機(jī)制的有效性，督促記賬單位加強(qiáng)報(bào)賬會(huì)計(jì)隊(duì)伍的建設(shè)，完善財(cái)務(wù)監(jiān)督管理制度。

(三)充分發(fā)揮代理記賬會(huì)計(jì)的職能作用

全面行使國庫集中支付和代理記賬各項(xiàng)職能，改變重核算，輕監(jiān)督，輕管理的現(xiàn)象。要重視財(cái)務(wù)管理的第一要素，加強(qiáng)會(huì)計(jì)隊(duì)伍建設(shè)，完善內(nèi)外監(jiān)控制度，確保代理記賬單位資金和財(cái)產(chǎn)物資的安全，使國庫集中支付業(yè)務(wù)滲透到記賬單位的各個(gè)領(lǐng)域，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的職能作用，協(xié)助各單位完成全面預(yù)算、成本核算、資產(chǎn)清查處置等工作。此外，代理記賬人員應(yīng)縱向、橫向分析各單位的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息，披露經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，編寫分析報(bào)告，為決策者提供真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)支持。

總而言之，國庫集中支付和代理記賬在公立醫(yī)院實(shí)施是一項(xiàng)自我發(fā)展，自我完善的改革，而將此改革成果轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)力是一個(gè)曲折艱辛的過程。代理記賬在公立醫(yī)院實(shí)施，為國庫集中支付制度的施行提供了可靠的信息支持和機(jī)制保障。建立醫(yī)院以財(cái)務(wù)管理為核心，代理記賬為基本載體，國庫集中支付為手段的會(huì)計(jì)監(jiān)督與財(cái)政監(jiān)管合二為一的新型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式，能夠提高公立醫(yī)院資金使用的效率，增加透明度，防止腐敗滋生，使得財(cái)務(wù)管理趨于完善，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行更加規(guī)范。

[1]尤艷文.關(guān)于國庫集中支付制度的幾點(diǎn)思考[J].遼寧經(jīng)濟(jì).2009(11)

[2]國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室編寫組.《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答》[M].人民出版社，2012（3）

[3]陳志娟.財(cái)政國庫集中支付制度改革綜述[J].現(xiàn)代商業(yè).2011(02)