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        談公立醫(yī)院成本核算存在的問題與策略

        2015-03-18 07:30:51河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院張宏娟
        關(guān)鍵詞:成本核算核算科室

        河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 張宏娟

        隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步推進(jìn),醫(yī)院之間的競爭愈來愈激烈,公立醫(yī)院要適應(yīng)醫(yī)改形勢、更好地生存和發(fā)展,必須在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下,以最小的投入創(chuàng)造最大的效益。也只有實(shí)行全成本核算,才能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的目標(biāo),才能保持醫(yī)院的競爭力,走可持續(xù)發(fā)展之路。新財(cái)務(wù)制度新增設(shè)了“成本管理”章節(jié),明確了成本核算的原則、對象及成本歸集和分?jǐn)偟姆椒ǎ窃趯?shí)踐中,醫(yī)院成本核算缺乏一套完整、具體、科學(xué)的制度和方法,很多具體問題沒有定性,給醫(yī)院成本核算帶來一定的難度,進(jìn)而影響醫(yī)院成本核算的效果。

        一、目前公立醫(yī)院成本核算實(shí)施存在的問題

        (一)成本核算基礎(chǔ)薄弱

        成本管理的目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本信息,多數(shù)醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱,首先成本核算工作的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理,很多公立醫(yī)院的成本核算由經(jīng)管辦負(fù)責(zé),一是不能實(shí)現(xiàn)成本核算與會計(jì)核算的統(tǒng)一,二是經(jīng)管辦沒有付款權(quán)限,間接費(fèi)用不能細(xì)化,造成管理費(fèi)用和醫(yī)輔成本分?jǐn)偛粶?zhǔn)確;其次多數(shù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)提供收入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性低,完整性不夠,無法全面反映資源的分布和使用情況。甚至存在手工核算電腦數(shù)據(jù)的現(xiàn)象,而手工操作往往制約了成本核算工作的順利開展。第三全成本核算缺乏重視,尤其是決策層不重視,基層不認(rèn)識。許多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重發(fā)展、輕管理,重收入、輕成本,導(dǎo)致了醫(yī)療成本過渡消費(fèi),嚴(yán)重違背了現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理行為。另外,醫(yī)院職工普遍認(rèn)為成本核算是財(cái)務(wù)部門的事情,與自己無關(guān),造成全成本核算缺乏群眾基礎(chǔ),不利于成本核算的全面開展。

        (二)員工多角色存在直接影響人力成本的歸集

        由于醫(yī)院行業(yè)的特殊性,存在一人多角色的現(xiàn)象,根據(jù)公立醫(yī)院特色大致可以分為三種情況,一是行政領(lǐng)導(dǎo)兼職主任醫(yī)師,如兼行政與臨床于一身的院長、副院長以及醫(yī)務(wù)處長等既有行政管理人員角色,又有臨床醫(yī)生的角色,直接影響“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”與“管理費(fèi)用”人力成本的歸集;二是同一核算單位的醫(yī)師,存在門診與病房崗位流動現(xiàn)象,確認(rèn)醫(yī)師在門診與病房具體工作時(shí)間是分配好門診人力成本與病房人力成本的關(guān)鍵,對醫(yī)院診次成本和住院床日成本產(chǎn)生根本性的影響。三是其他多部門、多角色流動人員的情況。如住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)、多個(gè)臨床科室共用一個(gè)護(hù)理單元等。同樣要求厘清員工的多角色現(xiàn)象,科學(xué)地進(jìn)行人力成本的歸集與分?jǐn)偅駝t直接影響診次成本與床日成本的真實(shí)性。

        (三)內(nèi)部服務(wù)定價(jià)缺乏科學(xué)的依據(jù)

        醫(yī)院的內(nèi)部服務(wù)定價(jià)是醫(yī)院成本核算的重要組成部分,這項(xiàng)工作涉及面廣、項(xiàng)目多、又沒有現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)可以借鑒,是醫(yī)院面臨的具有挑戰(zhàn)性的工作。主要涉及醫(yī)療輔助部門的供應(yīng)室、洗衣房以及后勤保障部門對業(yè)務(wù)科室的動力、維修費(fèi)用。對于醫(yī)院這個(gè)特殊的事業(yè)單位,每個(gè)醫(yī)療輔助單位均可作為成本責(zé)任中心,各責(zé)任中心向業(yè)務(wù)科室提供的勞務(wù)可進(jìn)行內(nèi)部結(jié)算,采用內(nèi)部定價(jià)的辦法確定服務(wù)成本,有利于業(yè)務(wù)科室明確接受特定勞務(wù)的成本情況,掌握科室的成本消耗狀況,明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任,從而積極、主動地控制成本,減少資源浪費(fèi)。各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況確定一個(gè)雙方認(rèn)可,相對合理的價(jià)格作為成本扣除依據(jù),國家缺乏科學(xué)的依據(jù)遵循,影響科室業(yè)務(wù)成本核算的效果。

        (四)新財(cái)務(wù)制度沒有明確規(guī)定如何歸集收入

        對于科室收入部分如何計(jì)算和處理,制度沒有明確,在工作實(shí)踐中,多數(shù)醫(yī)院采用分成模式,臨床科室的放射、化驗(yàn)等收入按一定比例以開單勞務(wù)收入形式計(jì)入科室收入,藥品收入不計(jì)入科室收入中。由于分成有主觀因素的存在,臨床科室與醫(yī)技科室往往均不滿意,引起科室之間的不必要的矛盾,而且計(jì)算科室結(jié)余存在不實(shí)的結(jié)果。

        二、公立醫(yī)院推行成本核算的策略

        (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),建立健全成本核算組織體系

        為確保成本核算工作在全院的順利推行,應(yīng)建立從院長到基層的三級成本核算組織體系。院級成立成本管理小組,是成本核算的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu),由院長擔(dān)任組長、其他副院長擔(dān)任副組長,成員包括財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)學(xué)裝備部、后勤保障部、信息中心等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人。科級設(shè)置日常辦事機(jī)構(gòu),由財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé),并指定專人管理?;鶎釉O(shè)立兼職成本核算員,每個(gè)核算單元聘任一位兼職成本核算員,定期培訓(xùn),保證成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。

        (二)規(guī)范成本核算制度,保證成本核算的結(jié)果真實(shí)

        1、合理確定成本核算單元

        為準(zhǔn)確計(jì)算科室成本,醫(yī)院必須結(jié)合自身實(shí)際,通過廣泛的調(diào)研與論證,合理細(xì)化核算單元,確保核算單元的實(shí)用性和可操作性。一般將核算單元分為成本中心和收益中心,收益中心是指提供醫(yī)療服務(wù)并有直接的明確的收入來源的部門,收益中心要依據(jù)醫(yī)院的學(xué)科設(shè)置和管理要求等原則劃分。成本中心是指醫(yī)院內(nèi)部不產(chǎn)生收入而只對成本費(fèi)用負(fù)責(zé)的部門,是用以累積所發(fā)生成本的最小單元,如醫(yī)院的行政部門,后勤保障部門,供應(yīng)室等醫(yī)療輔助部門,通常一個(gè)部門就是一個(gè)成本中心。醫(yī)院不僅僅劃小收益中心,還應(yīng)根據(jù)職能或特性將成本中心進(jìn)一步劃分為若干個(gè)成本中心,不受行政劃分的限制,如收費(fèi)處和住院處是財(cái)務(wù)處的二級科室,根據(jù)職能把收費(fèi)處和住院處劃為醫(yī)療輔助類科室,財(cái)務(wù)處作為行政后勤類科室處理。劃細(xì)核算單元,對于明確科室的責(zé)任,劃清各科室的成本責(zé)任歸屬,從而對各科室的成本和費(fèi)用加以清晰的界定有著重要的意義。

        2、盡可能實(shí)行網(wǎng)上考勤

        針對多崗位多角色的工作人員,醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)在臨床的工作時(shí)間,醫(yī)院規(guī)定確定的時(shí)間如每周半天門診,半天查房等,然后按時(shí)間比例分配行政和臨床的人力成本;同一醫(yī)師既涉及門診又涉及病房的也可根據(jù)門診、病房服務(wù)時(shí)間比進(jìn)一步分配門診人力成本與病房人力成本;針對臨床住院醫(yī)師的規(guī)范性培訓(xùn)工作,依據(jù)“誰受益,誰負(fù)擔(dān)”原則,由當(dāng)月服務(wù)的科室承擔(dān)相應(yīng)的人力成本。如果醫(yī)院完善的信息系統(tǒng),還可以建立網(wǎng)上考勤系統(tǒng),按工作時(shí)間、地點(diǎn)合理準(zhǔn)確地分?jǐn)側(cè)肆Τ杀尽?/p>

        3、實(shí)行收入雙計(jì)制

        所謂收入雙計(jì)制,就是指臨床服務(wù)類科室的收入與醫(yī)療技術(shù)類科室的收入均按100%計(jì)入科室。如臨床服務(wù)類科室的收入包括本科室開單的收入(既有本科室執(zhí)行的收入如診查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi),也包括其他科室執(zhí)行的收入如檢驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)),醫(yī)療技術(shù)類科室的收入為該科室的執(zhí)行收入(科室執(zhí)行的所有臨床服務(wù)類科室科室的開單合計(jì))。這樣避免科室之間的不必要的爭議,同時(shí),便于公立醫(yī)院成本核算結(jié)果的橫向?qū)Ρ取?/p>

        4、建立一套經(jīng)濟(jì)管理信息平臺

        成本核算是醫(yī)院一項(xiàng)復(fù)雜的工程,涉及醫(yī)院的方方面面,沒有信息化的數(shù)據(jù)管理,就不能實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管理。因此,建立一套經(jīng)濟(jì)管理信息平臺,將醫(yī)院的HIS系統(tǒng)與人力資源系統(tǒng)、財(cái)務(wù)會計(jì)核算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)以及固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)整合到一個(gè)平臺上,做好接口,確保財(cái)務(wù)會計(jì)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)地統(tǒng)計(jì)出來。

        5、出納工作前置,準(zhǔn)確歸集間接費(fèi)用

        為了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無誤以及保證醫(yī)院成本核算系統(tǒng)與會計(jì)核算系統(tǒng)統(tǒng)一到一個(gè)平臺上,同時(shí)也可以簡化勞動量,減少重復(fù)操作的差錯(cuò)率,財(cái)務(wù)出納工作還應(yīng)前置,從報(bào)銷的第一環(huán)節(jié)分清各核算單元的各項(xiàng)支出成本,保證各項(xiàng)費(fèi)用合理、準(zhǔn)確地歸集到相應(yīng)的核算單元中去。

        6、簡便易行的內(nèi)部服務(wù)定價(jià)

        醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格是醫(yī)院內(nèi)部各核算單位之間用價(jià)值形式進(jìn)行核算的重要依據(jù),醫(yī)院必須制定出切合實(shí)際、合理、可行的內(nèi)部價(jià)格[4]。內(nèi)部定價(jià)一般有三種價(jià)格可以參考,醫(yī)院外購的商品如衛(wèi)生材料、辦公用品、低值易耗品價(jià)格,有市場價(jià)格直接按市場價(jià)格確定;動力能源類,如水費(fèi)、電費(fèi),水、電本身有市場價(jià)格,但醫(yī)院同時(shí)配備變電室、蓄水池等場地,也會產(chǎn)生費(fèi)用,可以采用以市場為基礎(chǔ)的協(xié)商價(jià)格;對于內(nèi)部服務(wù)類的責(zé)任中心,采用全成本轉(zhuǎn)移價(jià)格,如洗衣房洗滌的品種較多,不同的洗衣品種,內(nèi)部結(jié)算價(jià)格不同,計(jì)算較復(fù)雜,為了簡化核算過程,不同的品種可折合成洗衣標(biāo)準(zhǔn)件,以洗衣標(biāo)準(zhǔn)件為單位計(jì)算,這種辦法簡單易行,科室也容易接受。

        總之,面對醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增,政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足,加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理,控制成本費(fèi)用,促使醫(yī)院用較少的物資消耗和勞動消耗,取得較大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度為醫(yī)院全成本核算工作的建設(shè)提供了科學(xué)的依據(jù)和指導(dǎo),醫(yī)院需要充分審視全成本核算的問題,不斷而思考與創(chuàng)新,提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,謀求醫(yī)院生存之路。

        [1]姚燕娟,張京英.醫(yī)院聘任兼職核算員的體會[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009年第8期。

        [2]程薇.醫(yī)院成本管理[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2012年版

        [3]湯建鳳,王燕,周新燕.醫(yī)院成本核算中員工角色管理與人力資源成本分?jǐn)偰J教接慬J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011年第9期

        [4]李信春,王曉鐘.醫(yī)院成本核算[M].人民軍醫(yī)出版社,2000年版

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