馬長生 蘇馳

廣東深圳平樂骨傷科醫(yī)院小兒骨科 深圳 518010

嬰幼兒股骨干骨折治療有懸吊皮膚牽引、石膏褲外固定、小夾板外固定等保守治療。近年來，隨著骨科新技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展及對骨折病治療的新觀點的提出，手術(shù)治療嬰幼兒股骨干骨折的方法日漸引起重視。本文通過回顧性分析我院2000 －01—2013 －01 間收治的84例嬰幼兒股骨干骨折的完整病例，旨在討論閉合復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定的手術(shù)治療方式在治療嬰幼兒股骨干骨折中的意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例患兒中男50例，女34例;年齡6個月～3歲。受傷原因:跌傷或高處墜落傷41例，重物砸傷或壓傷15例，車禍傷22例，虐傷6例。骨折類型:橫斷型30例，短斜行28例，長斜行26例。骨折部位:中上段骨折30例，中段骨折32例，中下段骨折22例。骨折性質(zhì):均為閉合性骨折。重要合并傷:合并會陰部及大腿皮膚軟組織損傷5例，合并單側(cè)或雙側(cè)脛腓骨骨折6例，合并顱腦損傷2例，合并創(chuàng)傷性休克1例。

1.2 治療方法 手術(shù)前酌情采用皮牽引，均選擇靜脈全麻或吸入全麻。根據(jù)患兒股骨長短及髓腔大小，選用直徑約2. 0～2.5 mm鋼針備用。先在C 型臂X 線機透視指引下，選擇轉(zhuǎn)子間窩或大轉(zhuǎn)子尖稍偏內(nèi)側(cè)為進針點，經(jīng)皮抵達進針點后，以鼓錘敲擊進入骨質(zhì)，憑借手感緩慢敲擊，使鋼針進入股骨干近端髓腔，然后順股骨干縱軸線繼續(xù)推送鋼針前進，達近骨折端水平，并經(jīng)過C 型臂X 線機透視確認鋼針頭端確實在骨折近端髓腔。再在患肢維持中立位的情況下，由助手協(xié)助牽引骨折遠近斷端，手法整復使骨折復位;對骨折端重疊移位或旋轉(zhuǎn)移位顯著而不易復位的患者，采用回旋法或折頂法使骨折復位;對于通過手法整復無法復位的病例，采用直徑2.5～3.0 mm 鋼針自骨折端處前外側(cè)進針撬撥的方法解除軟組織崁頓，復位骨折端。待骨折端順利復位后，術(shù)者迅速以鼓錘敲擊鋼針尾端，使針尖從髓腔近端經(jīng)過骨折線貫穿遠端骨髓腔?；顒踊贾l(fā)現(xiàn)骨折處異常活動立即消失。在C 型臂X 線機透視下繼續(xù)敲擊鋼針達骨折遠端股骨髁上部位為止。對年齡偏大，發(fā)育超常，骨髓腔粗大旋轉(zhuǎn)移位明顯者可采用多針固定。對股骨下段骨折也可采用股骨內(nèi)外髁進針逆行交叉內(nèi)固定，最后針尾折彎置于皮下。術(shù)后輔以患肢小夾板、長腿超髖石膏托或支具外固定。對選針過細，骨折端不穩(wěn)定重疊分離旋轉(zhuǎn)移位者可酌情維持常規(guī)皮牽引固定數(shù)日。術(shù)后2、4、6、8、10 周復查X 線片，了解骨折端愈合情況。根據(jù)骨折端愈合情況，分別于術(shù)后8～10 周取出內(nèi)固定鋼針，指導患肢負重鍛煉。

1.3 骨折臨床功能評定標準［1］優(yōu):骨折骨性愈合，對位對線良好，髖膝關(guān)節(jié)屈曲正常。良:骨折骨性愈合，對位2/3 以上，成角＜5°，髖膝關(guān)節(jié)屈曲基本正常?？?骨折骨性愈合，對位1/2 以上，成角5～15°，髖膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°。差:骨折骨性愈合或延遲愈合，對位1/3，成角＞15 度，髖膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°。

2 結(jié)果

本組84例隨訪時間3個月～3a，平均15個月?；颊吖钦劬谛g(shù)后4～6 周達到臨床愈合，術(shù)后8～10 周骨性愈合后順利取出內(nèi)固定鋼針。未發(fā)生延遲愈合、不愈合的病例，無畸形愈合的病例。按骨折臨床功能評定標準:優(yōu)75例，良5例，可4例，差0例。優(yōu)良率95.2%。

3 討論

3.1 嬰幼兒股骨干骨折的特點 嬰幼兒大腿肌肉形狀較小，力量較小，軟組織彈性較好，為手法整復骨折端創(chuàng)造條件。由于嬰幼兒骨骼血運豐富，股骨干骨折后具有較強的愈合能力及再塑形能力，并且具有一定過度生長能力。因此，對骨折端并不要求解剖復位，只要能保證骨折在良好的對線下愈合，沒有明顯成角與旋轉(zhuǎn)錯位，短縮不超過2 cm，骨折愈合后不會殘留任何功能障礙。而對于旋轉(zhuǎn)移位較多，又無及時糾正的嬰幼兒股骨干骨折，一部分病例愈合后發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形，表現(xiàn)為患兒“八”字步態(tài)行走。嬰幼兒股骨干骨折導致的旋轉(zhuǎn)畸形是否能通過后期生長發(fā)育過程中的自然重塑矯正，目前仍是爭論的焦點。有的學者認為，自然重塑矯正的可能性很小，甚至沒有可能。但也有文獻報道出院時患兒旋轉(zhuǎn)畸形明顯，步行時可見明顯外八字步態(tài)，通過3年的隨訪發(fā)現(xiàn)八字步態(tài)逐漸減小，影像學資料測定顯示旋轉(zhuǎn)畸形已獲得自然矯正，并認為嬰幼兒股骨干骨折牽引治療后旋轉(zhuǎn)畸形在15°以內(nèi)者可以自然重塑［2］。

3.2 嬰幼兒股骨干骨折手術(shù)治療的可行性分析 基于嬰幼兒股骨干骨折的以上特點，傳統(tǒng)的治療多采用維持骨折端良好力線的保守方法，包括懸吊皮牽引法、石膏褲外固定法、骨牽引懸吊法。雙下肢懸吊皮牽引法包括傳統(tǒng)的Bryant 牽引法、旨在降低皮膚并發(fā)癥的加襯墊的改良Bryant 牽引法、以及旨在克服Bryant牽引法滑動牽引機制引起的過牽現(xiàn)象而提出的固定牽引方法［3］。但不管哪種懸吊皮牽引法，都存在以下不足:(1)嬰幼兒身高及體重較小，容易出現(xiàn)牽引松動、脫落，牽引失效，由于是皮膚牽引，皮膚牽引帶固定過松容易滑脫，固定過緊，隨著牽引時間的延長，阻斷靜脈回流，容易出現(xiàn)皮膚破損、潰瘍、過敏。(2)患兒在牽引的早期因疼痛、不合作常造成牽引不穩(wěn)定，由此造成的骨折端刺激引起的疼痛不能很快消退。(3)雙下肢懸吊雖然在矯正力線上較為科學，但因雙下肢活動受限，患兒難以承受，同時二便的護理也較為困難［3］，加重患兒的痛苦及患兒家屬的心理負擔。石膏褲外固定法骨折端容易較大移位、達不到功能復位標準，復位后難以維持復位效果，腫脹消退后骨折端再錯位的可能性很大;由于大面積皮膚位于石膏下方，給護理造成困難，特別是在南方，由于天氣炎熱，很容易出現(xiàn)皮膚潰爛、壓瘡。有學者提出用單側(cè)脛骨遠端骨牽引垂直懸吊［4］的方法，及雙側(cè)跟骨懸垂牽引［5］的方法治療嬰幼兒股骨干骨折，雖然一定程度上克服了皮牽引帶來的皮膚壓傷、皮膚水泡形成、膠布過敏、松脫等不足，但必須依賴牽引床才能進行治療，往往與嬰幼兒身高及體重較小，不適合應(yīng)用牽引床相矛盾;并沒有解決早期不能第一時間穩(wěn)定骨折端的問題，增加患兒的痛苦及家屬的心理負擔;由于骨牽引需一定程度上破壞一部分正常骨組織，牽引針的位置距離骨骺較近，平行于骨骺面，增加骨骺損傷的幾率，不易被患兒家屬接受;臨床應(yīng)用骨牽引垂直懸吊技術(shù)治療嬰幼兒股骨骨折的病例報道較少，缺乏可靠的療效評定。

我院通過手法整復骨折端，經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定的手術(shù)方法治療嬰幼兒股骨干骨折84例，在治療中有如下幾點體會:(1)該方法縮短治療前等待時間，在第一時間恢復骨折端的穩(wěn)定性，降低早期骨折端反復移位造成的周圍組織損傷，降低患兒骨折早期的痛苦。(2)骨折端功能復位鋼針內(nèi)固定后，對外固定的要求不再嚴格，傳統(tǒng)的長腿超髖石膏托，或是長腿超髖支具外固定即可，使皮膚充分暴露在外面，避免皮膚壓瘡、破潰、過敏等并發(fā)癥，患兒不再拘束于長時間保持一個體位的痛苦，家屬可以隨心搬動患兒，便于護理。(3)運用此方法進行鋼針內(nèi)固定時，鋼針垂直穿過股骨粗隆處骨骺，我們選用細鋼針內(nèi)固定，直徑一般為2.0 mm、2.5 mm。動物實驗表明，細小的鋼針垂直穿過骨骺時不會影響骨骺的正常生長發(fā)育［6］。本組病例通過多年長期隨訪，均未發(fā)現(xiàn)有骨骺早閉、生長異常等情況發(fā)生。(4)運用閉合復位鋼針內(nèi)固定時，應(yīng)強調(diào)手法整復技術(shù)的重要性，只有骨折端復位良好，鋼針內(nèi)固定才能達到目的。在手法整復中應(yīng)盡量減少整復次數(shù)，復位時根據(jù)受傷機制及X 線片提示，先行縱向牽引，通過克服肌肉牽拉和骨折端的不接觸，然后行反機制復位，提高閉合復位的成功率［7］。對于難復性骨折，我們采用經(jīng)皮鋼針撬撥骨折端、輔助手法整復，提高復位成功率，避免切開復位造成切口創(chuàng)傷。(5)閉合復位鋼針內(nèi)固定手術(shù)治療需在麻醉下進行，治療結(jié)束時骨折端的對位、對線情況與家長的期望值相差較遠。因此，在治療過程中應(yīng)反復向家長解釋、說明功能復位不影響骨折愈合，不容易發(fā)生肢體短縮和成角畸形等，爭取家屬的理解與配合。應(yīng)定期攝片，了解骨折愈合情況，以明確鋼針取出時間及患肢負重時間。(6)手術(shù)過程必須在C 型臂X 線機透視下進行，避免盲目穿針造成的血管、神經(jīng)及重要骨骺損傷。單獨應(yīng)用鋼針內(nèi)固定不能有效控制骨折的旋轉(zhuǎn)和分離移位，必要時需輔以小夾板外固定，但必須嚴格觀察小夾板外固定的松緊度，特別在骨折早期，避免血液循環(huán)障礙導致骨筋膜室綜合征及肢體壞死發(fā)生，防止意外情況發(fā)生。

總之，閉合復位鋼針內(nèi)固定手術(shù)方法治療嬰幼兒股骨干骨折的方法操作簡單、固定可靠、肢體損傷小、痛苦小、效果好。方便患者，方便護理，可減輕患者經(jīng)濟負擔。術(shù)后針尾留于皮下，避免針道感染，骨折愈合后鋼針易取出，適于臨床推廣應(yīng)用。

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