唐 娜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

1例胎母輸血綜合征合并感染及重度貧血患兒的護(hù)理

唐 娜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

報(bào)道1例胎母輸血綜合征合并感染及重度貧血患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。因胎母輸血綜合征發(fā)病隱匿，需嚴(yán)密觀察患兒病情變化，及時(shí)確診；胎母輸血綜合征可造成胎兒嚴(yán)重貧血，及時(shí)輸注血制品糾正貧血，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作流程，預(yù)防輸血反應(yīng)發(fā)生；做好各項(xiàng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。本例患兒經(jīng)輸注紅細(xì)胞及抗感染治療，入院后第11天，患兒病情好轉(zhuǎn)給予出院。

胎母輸血綜合征；新生兒；感染；重度貧血；護(hù)理

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage,FMH）是指因某種原因胎兒血液通過(guò)胎盤時(shí)發(fā)生出血，其血液通過(guò)絨毛間隙進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起胎兒貧血或母體溶血性反應(yīng)的一組癥候群，極為少見(jiàn)[1]。胎母輸血綜合征臨床表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或消失，胎心監(jiān)護(hù)異常，B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫、肝脾腫大；母親可因血型不合出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)[2]，產(chǎn)后新生兒表現(xiàn)為出生時(shí)非臍帶胎盤因素引起的胎兒嚴(yán)重貧血，心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)黃疸，皮膚蒼白，肌張力低[3]。當(dāng)出血量＞30 mL時(shí)胎母輸血綜合征發(fā)生率為0.3%[3]，大量出血時(shí)可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、新生兒貧血、休克，圍生兒死亡率高達(dá)33%～50%[1]。2014年4月我科成功救治1例胎母輸血綜合征的患兒，經(jīng)積極治療和護(hù)理，患兒預(yù)后良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，女，胎齡40+4周，于2014年4月5日20:25經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生后1 min、3 min Apgar評(píng)分分別為9分和10分，出生體質(zhì)量3 300 g，C反應(yīng)蛋白＜1 mg/L，血小板為 237×109/L，白細(xì)胞為 64.10×109/L，血紅蛋白為96 g/L。因發(fā)現(xiàn)患兒出生后3 h白細(xì)胞升高、血色素下降，轉(zhuǎn)至我科，初步診斷為新生兒感染、貧血，白血病不除外?；純恨D(zhuǎn)至我科時(shí)體溫36.1℃，心率 142次/min，呼吸48次/min，血壓56/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度為 98%，反應(yīng)弱，皮膚蒼白、干燥，未見(jiàn)出血點(diǎn)。血常規(guī)：血紅蛋白為57 g/L，C 反應(yīng)蛋白＜1 mg/L，血小板 185×109/L，白細(xì)胞37.30×109/L，血型 A型，Rh陽(yáng)性，血型與母親相同。遵醫(yī)囑給予患兒輸注紅細(xì)胞50 mL糾正貧血，靜脈推注維生素C 0.33 g營(yíng)養(yǎng)心肌，1次/d，連續(xù)治療3 d，持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1～2 L/min。第4天，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白為118 g/L,C反應(yīng)蛋白為26 mg/L,血小板為 195×109/L，白細(xì)胞為 20.70×109/L，結(jié)合患兒肝大和肌張力低，考慮患兒存在胎母輸血綜合征，建議母親進(jìn)行母血甲胎蛋白檢查，行D-coombs試驗(yàn)檢查和血涂片。第5天，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白為124 g/L，C反應(yīng)蛋白為18 mg/L，白細(xì)胞為15.20×109/L，血小板為202×109/L，血涂片顯示：紅細(xì)胞大小不等，可見(jiàn)大紅細(xì)胞及嗜多色紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞6個(gè)/100個(gè)白細(xì)胞，白細(xì)胞形態(tài)大致正常，血小板數(shù)量及形態(tài)大致正常，因患兒母血甲胎蛋白為521.1 μg/mL，患兒D-coombs陰性，患兒確診為胎母輸血綜合癥。遵醫(yī)囑給予輸注紅細(xì)胞及抗感染治療，入院后第11天，患兒各項(xiàng)指標(biāo)均正常，給予出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 胎母輸血綜合征發(fā)病隱匿，缺乏特異性癥狀和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷困難。密切觀察患兒病情變化，及時(shí)確診尤為重要。本例患兒轉(zhuǎn)至我科后第3天，患兒反應(yīng)弱，肌張力低，雙肺呼吸音清，白細(xì)胞升高、血色素下降，遵醫(yī)囑將抗菌藥物由先鋒美他醇改為鹽酸頭孢吡肟，并輸注紅細(xì)胞，治療后臨床指標(biāo)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，及時(shí)通知醫(yī)生。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為出生時(shí)非臍帶胎盤因素引起的胎兒嚴(yán)重貧血，心動(dòng)過(guò)緩，皮膚蒼白，肌力減低，Apgar評(píng)分低，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[3]，患兒確診為胎母輸血綜合癥。要嚴(yán)密觀察患兒的臨床表現(xiàn)和病情變化，除了監(jiān)測(cè)患兒生命體征，重點(diǎn)觀察患兒的反應(yīng)、膚色、喂養(yǎng)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)與醫(yī)生有效溝通，使患兒得到及時(shí)有效的救治，及時(shí)做出正確診斷是改善圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵[4]。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行輸血流程，預(yù)防輸血反應(yīng)發(fā)生 正常新生兒血紅蛋白為140～200 g/L，平均170 g/L，有文獻(xiàn)報(bào)道胎母輸血綜合征新生兒血紅蛋白最低值為22 g/L[5]。胎母輸血綜合征是新生兒早期貧血常見(jiàn)的原因之一，經(jīng)輸血后多可糾正，胎兒疾病嚴(yán)重程度取決于出血速度和出血量，出血量不同，胎兒耐受不同，臨床表現(xiàn)不同。急性胎母輸血綜合征可造成胎兒嚴(yán)重貧血，出血量超過(guò)40%時(shí)，可造成胎兒低血容量休克，甚至死胎。因此及時(shí)有效的糾正貧血是治療本病的關(guān)鍵。本例患兒轉(zhuǎn)至我科時(shí)血紅蛋白為57 g/L，遵醫(yī)囑給予患兒輸注紅細(xì)胞50 mL糾正貧血,1次/d,第5天患兒血紅蛋白為124 g/L。要嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作流程，輸血過(guò)程中遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸血速度，6～8滴/min。輸血過(guò)程中加強(qiáng)巡視，特別注意觀察患兒心率、呼吸、尿量、穿刺處皮膚的情況。輸血前后給予患兒禁食，密切觀察患兒有無(wú)腹脹等喂養(yǎng)不耐受情況，預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。因?yàn)檩斎爰t細(xì)胞增加葡萄糖消耗，輸血時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒血糖值，輸血后遵醫(yī)囑給予利尿劑，準(zhǔn)確記錄患兒出入量。本例患兒住院期間共輸注紅細(xì)胞6次，50 mL/d，每次輸血后患兒面色漸紅潤(rùn),血紅蛋白呈上升趨勢(shì),效果明顯，未發(fā)生輸血反應(yīng)。

2.3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.3.1 出血傾向 本例患兒血小板最低為145×109/L，易發(fā)生出血傾向。因此，需合理安排護(hù)理工作，盡量集中進(jìn)行，護(hù)理患兒時(shí)動(dòng)作輕柔；密切觀察患兒皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑；患兒哭鬧時(shí)及時(shí)安撫，避免患兒過(guò)渡哭鬧，發(fā)生顱內(nèi)出血。每周配合醫(yī)生行頭顱B超檢查，檢查時(shí)固定患兒動(dòng)作需輕柔，進(jìn)行穿刺輸液時(shí)避開(kāi)頭部血管，以免遮擋檢查部位。各種穿刺結(jié)束后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并注意觀察穿刺針眼處有無(wú)延遲出血現(xiàn)象。入科第3天發(fā)現(xiàn)本例患兒四肢及軀干部出現(xiàn)少許出血點(diǎn)，輸血后2 d出血點(diǎn)消失，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理患兒在住院期間未發(fā)生出血。

2.3.2 敗血癥 本例患兒入科時(shí)白細(xì)胞升高，初步診斷為新生兒感染。由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下褐色脂肪少，體表面積相對(duì)較大，易散熱，產(chǎn)熱能力差[6]。置患兒于預(yù)熱好的新生兒輻射保暖臺(tái)保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，特別注意患兒的末梢溫度，維持患兒體溫在36.5～37.5℃。要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，患兒床旁備有一次性手套、快速手消毒劑和專用聽(tīng)診器，隔離衣，患兒床頭卡粘貼隔離標(biāo)識(shí)，接觸患兒前后嚴(yán)格做好手衛(wèi)生?；純捍矄挝晃锲繁砻嬗煤认緞┎潦孟?，2次/d，新生兒輻射保暖臺(tái)每間隔3 d更換1次，與非感染患兒分區(qū)域分人員護(hù)理，患兒出院后做好終末消毒。入科第3天，患兒感染加重，C反應(yīng)蛋白為68 mg/L，白細(xì)胞為39.69×109/L。遵醫(yī)囑給予鹽酸頭孢吡肟靜脈輸入，2次/d，經(jīng)積極抗感染治療，入我科后第11天，患兒C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)正常，未發(fā)生敗血癥。

2.3.3 皮膚水腫 慢性胎母輸血綜合征啟動(dòng)心血管代償系統(tǒng)，機(jī)體造血能力提高，肝臟腫大，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，失代償期有胎兒水腫等表現(xiàn)[3]，本例患兒屬于慢性胎母輸血綜合征?；純核[皮膚薄極易受損造成繼發(fā)感染，在護(hù)理操作中動(dòng)作需輕柔，保持皮膚清潔、干燥，勤翻身。給予患兒油浴、眼部、口腔、臍部護(hù)理，1次/d，勤換尿褲，保持床單位清潔干燥，每次更換尿褲后涂護(hù)臀霜予以保護(hù)，預(yù)防臀紅、尿布疹的發(fā)生。特別是對(duì)易摩擦部位皮膚外貼康惠爾貼膜進(jìn)行保護(hù)，避免摩擦皮損造成繼發(fā)感染，穿刺針眼處外涂百多邦預(yù)防感染。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，本例患兒皮膚完好，未發(fā)生與皮膚相關(guān)的不良事件。

2.4 健康教育 由于患兒貧血、感染極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)[7]。提倡母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生?；純阂装l(fā)生吐奶，極易引起嗆奶窒息，在喂養(yǎng)時(shí)予精心緩慢喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后置患兒頭高腳低、左側(cè)臥位防止吐奶窒息?；純鹤≡浩陂g給予輸注紅細(xì)胞糾正貧血，出院時(shí)貧血癥狀有所好轉(zhuǎn)，出院后需口服鐵劑，遵醫(yī)囑給予力菲能鐵劑，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)按時(shí)按量給予患兒口服鐵劑。患兒出院后，每周三電話隨訪患兒家長(zhǎng)，解答問(wèn)題并給予相應(yīng)指導(dǎo)，出院42 d后家長(zhǎng)攜帶患兒返院門診復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.057

2015-04-16

唐 娜（1983-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

馮淑菊（1975-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]